麻醉科醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、公利醫(yī)院醫(yī)院 麻醉科 醫(yī)療質(zhì)量檢查表檢查時間：201 年第 季度檢查內(nèi)容分值檢查項目評估方法分值得分1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。16  有定期對麻醉醫(yī)師進行專業(yè)理論和技能培訓的制度；  科室年度培訓計劃；  每月一次業(yè)務學習培訓記錄；  業(yè)務學習培訓考核記錄；  心肺復蘇高級教程培訓記錄；  心肺復蘇高級教程培訓考核記錄；  定期繼續(xù)教育知識更新記錄；  繼續(xù)教育達標率超過90%。查閱制度，查閱科室專業(yè)理論和技能培訓資料、記錄和考核資料等162.手術麻醉人員配置合理。6  麻醉

2、科人員配置是否合理符合規(guī)定  有無年度人員招聘計劃  麻醉科主任的專業(yè)技術職務任職資格；  護士長專業(yè)技術職務任職資格；  實行主治醫(yī)師負責制，非主治以上人員不能獨立實施麻醉。  有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。查閱科室資料和記錄，現(xiàn)場督察，詢問2位醫(yī)師對崗位職責的掌握情況等。63.有患者麻醉前訪視、評估和麻醉前討論制度。15  有麻醉前訪視和評估制度；  有麻醉前討論制度；  有高風險擇期手術、新開展手術麻醉前討論制度。查閱制度查閱科室資料和記錄，檢查現(xiàn)場麻醉前訪視、評估、討論和麻醉前準備。3&#

3、160; 麻醉前訪視和評估制度執(zhí)行情況。  執(zhí)行麻醉前訪視，記錄完整；  由具有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進行風險評估，制定麻醉方案；  高風險擇期、疑難危重和死亡患者討論記錄；  取消或延期手術有記錄和登記；  麻醉科對麻醉前訪視、評估和討論自查是否及時，改進措施是否落實到位。124.有麻醉意外與并發(fā)癥處理。9  有麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程；  有及時報告的流程；  處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導；  處理過程記錄于病歷/麻醉單中；  各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。查閱規(guī)范與流程，查看相關

4、資料，詢問2位醫(yī)師對規(guī)范與流程的掌握情況。查看手術病歷-麻醉記錄單5  變更麻醉方法有明確的適應癥，獲得上級醫(yī)師同意；  變更麻醉方法獲得家屬知情同意，內(nèi)容充分理解；  變更麻醉方法有記錄并簽名；  有無麻醉意外和并發(fā)癥的檢查記錄。45.麻醉的全過程在病歷/麻醉記錄單上得到充分體現(xiàn)。11  麻醉醫(yī)師參加手術安全核查并簽字達100%；  按照規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉記錄單；  麻醉全過程在病歷麻醉記錄單上得到充分體現(xiàn)。  科室對麻醉記錄單有定期自查、分析和反饋。查閱資料與科室隨訪患者，了解制度執(zhí)行情況，查看病歷，麻醉溝通記錄

5、8  麻醉記錄單書寫規(guī)范，完整、準確；  有麻醉效果評定記錄和麻醉小結；  正確執(zhí)行術后隨訪制度。36.有麻醉效果評價。5  有麻醉效果評價的規(guī)范與流程；  麻醉效果評價的規(guī)范與流程有效落實；  有麻醉效果評定記錄和小結；  科室定期對麻醉效果資料有分析、評價、總結，有改進措施。  麻醉效果優(yōu)良率高。查閱規(guī)范與流程，查閱麻醉記錄，57、麻醉后復蘇室，管理措施到位，規(guī)范的全程監(jiān)測，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。8  麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3；  復蘇室每床配備吸氧設備、無創(chuàng)血壓和血氧飽和

6、度等監(jiān)測設備，配備呼吸機、搶救車等設備；  定期維護設施設備，有維護記錄。查閱相關記錄，現(xiàn)場督察，查看培訓記錄等。3  麻醉復蘇室必須配備足夠數(shù)量的具有專業(yè)技術的醫(yī)護人員；  有主治醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)師負責  對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓和考核；  定期考核培訓有記錄；  科室對復蘇室麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。58.有麻醉復蘇室患者轉入與轉出標準與流程。9  有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與管理流程。；  患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結果和處理具有記錄；  轉出的患者有評價標準（Steward評分

7、或Aldrete評分等）；  評價結果記錄在病歷中；  復蘇室有低體溫記錄。查看復蘇室記錄，查現(xiàn)場5  有患者進入、轉出麻醉術后復蘇室的記錄；  科室對麻醉復蘇患者入、出室標準執(zhí)行有自查、分析、整改。查看記錄和制度等49.建立鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范和流程，并有效的執(zhí)行。6  有術后疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；  有參與疼痛治療的相關人員進行定期培訓與考核；  培訓與考核有記錄。查看科室資料，培訓記錄。3  麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，正確評價鎮(zhèn)痛治療效果，有記錄;  相關器材與藥品使用合

8、理；  科室對鎮(zhèn)痛管理有定期自查、分析、整改并記錄。查看科室資料，培訓記錄。310.建立麻醉科與輸血科的有效溝通。10  有手術中用血的相關制度與流程；  有術前用血評估和用血療效評價制度；  手術用血有嚴格的指征并有監(jiān)管記錄；  有術前用血前評估和用血療效評估。查閱相關制度與流程，查看相關記錄和現(xiàn)場督查。4  有麻醉科與輸血科溝通的流程；  麻醉科與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全；  相關人員知曉術中用血的制度與流程。3  積極開展自體輸血；  科室定期對術中用血進行總結、分析、整改；  術中合理用血率超過95%。311111.定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。5  有麻醉質(zhì)量監(jiān)測指標并采