醫(yī)院評審對醫(yī)院的挑戰(zhàn)和機(jī)遇

1、1什么是醫(yī)院評審？ 醫(yī)院評審是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度。國際上通常稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審”，其含金量是指由一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，以判斷該機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。2評審的目的 保障患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)能獲得安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化與精細(xì)化的管理，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，有效的推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。3醫(yī)院評審的溯源 世界工業(yè)革命催生了管理理論的產(chǎn)生，19世紀(jì)末，20世紀(jì)初，西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，隨著生產(chǎn)力的解放和社會(huì)文明的迅速發(fā)展，迫切需要科學(xué)的管理模式來適應(yīng)當(dāng)時(shí)的社會(huì)發(fā)展形勢。 100多年前，美國工程師泰羅提出了生產(chǎn)過程的標(biāo)準(zhǔn)

2、化管理，即“泰羅制”，開拓了現(xiàn)代科學(xué)管理的新思路。 法國管理學(xué)學(xué)者法約爾也產(chǎn)生了科學(xué)管理的思想，許多社會(huì)學(xué)者和經(jīng)濟(jì)管理專家也開始注重管理科學(xué)的研究。4醫(yī)院評審的溯源 醫(yī)院評審就是伴隨著“標(biāo)準(zhǔn)化管理”和科學(xué)管理理論的形成，首先在美國產(chǎn)生的。20世紀(jì)初的美國醫(yī)院，工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療程序不規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量受到影響，醫(yī)院管理非常混亂，政府和民眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都不滿意。 這種局面促使一些有遠(yuǎn)見、有責(zé)任感的醫(yī)生萌發(fā)了制定標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院工作進(jìn)行評審的想法。5醫(yī)院評審的溯源 1913年，美國的結(jié)核科醫(yī)生馬丁就此致函美國外科學(xué)會(huì)。后來，由美國外科學(xué)會(huì)組織，完成了醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，并于1918年開始實(shí)施。 20世紀(jì)60年

3、代后，制訂出醫(yī)院評審最高標(biāo)準(zhǔn)，隨后成立了醫(yī)院評審聯(lián)合委員會(huì)。到80年代末，美國的“醫(yī)院評審聯(lián)合委員會(huì)”更名為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)”。6醫(yī)院評審的溯源 醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院管理，特別是為社會(huì)和大眾提供的醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全和身體健康。而醫(yī)院的管理與醫(yī)療護(hù)理工作又十分專業(yè)、精細(xì)和復(fù)雜，為加強(qiáng)政府及衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的監(jiān)管，有效促進(jìn)醫(yī)院對社會(huì)提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改善，必須要有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和一套精準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的監(jiān)督評價(jià)體系，才能保證監(jiān)管有效，促進(jìn)醫(yī)院管理和服務(wù)水平的不斷提升。7醫(yī)院評審的溯源 實(shí)踐證明，醫(yī)院評審作為促進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量提升的手段，不僅發(fā)揮著越來越重要的作

4、用，而且也越來越得到許多國家的認(rèn)可和應(yīng)用。從20世紀(jì)80年代末，國際上一些發(fā)達(dá)國家和部分發(fā)展中國家，對醫(yī)院評審作為醫(yī)療質(zhì)量保證措施的重要組成部分和對其促進(jìn)服務(wù)水平的積極作用已達(dá)成共識(shí)，醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要管理制度，逐漸為許多國家所采用，如美國、加拿大、英國、日本、新加坡及我國臺(tái)灣地區(qū)等。但醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)卻各有不同，方法差異也較大，這是因?yàn)楦鲊鴩?、文化不同所致。但共同特點(diǎn)是在醫(yī)院內(nèi)部評價(jià)基礎(chǔ)上又強(qiáng)調(diào)或?qū)嵭嗅t(yī)院外部的評審。8我國醫(yī)院評審的簡況 20世紀(jì)70年代末開始至今，我國醫(yī)院評審經(jīng)過了以下四個(gè)階段： （一）萌芽階段：20世紀(jì)70年代末，由“文明醫(yī)院評比”活動(dòng)拉開了我國醫(yī)院評審工作的序

5、幕。當(dāng)時(shí)，我國在尚未了解國外醫(yī)院評審活動(dòng)和趨勢的情況下開展了評比工作，說明了我國醫(yī)院管理思路與國際上醫(yī)院管理發(fā)展不謀而合，反映了實(shí)行醫(yī)院評審已成為國內(nèi)外醫(yī)院管理者的共同需要，是醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢。9我國醫(yī)院評審的簡況當(dāng)時(shí)存在的問題：缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)部署、地方自定標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)不足，方法不規(guī)范臨時(shí)性的突擊色彩重，不能形成慣性運(yùn)轉(zhuǎn)不能從根本上解決我國醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化管理問題。10我國醫(yī)院評審的簡況 （二）制定醫(yī)院院評審標(biāo)準(zhǔn)和開展階段 1987年11月開始，將“文明醫(yī)院”評比進(jìn)一步深化為醫(yī)院評審，強(qiáng)調(diào)了實(shí)施醫(yī)院分級管理、 “三基、三嚴(yán)”，評審的重點(diǎn)放在醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施上，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院達(dá)標(biāo)

6、上等，走標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的發(fā)展道路。 1992年有全國13個(gè)省、市、自治區(qū)、直轄市先后出臺(tái)醫(yī)院分級管理與評審的部分配套政策，規(guī)定通過評審的醫(yī)院實(shí)行門診掛號(hào)、住院床位按等級收費(fèi)，醫(yī)院人員編制、職稱評定也逐漸與醫(yī)院評審等級掛鉤。 醫(yī)院的分級管理和評審有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。11我國醫(yī)院評審的簡況 （三）立法階段 1994年9月國務(wù)院頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，明確規(guī)定國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度。衛(wèi)生部先后頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等相關(guān)配套文件。我國的醫(yī)院評審制度開始納入法治軌道。12我國醫(yī)院評審的簡況 （四）堅(jiān)持總結(jié)與深化階段 至1998年8月，第一周期的醫(yī)院評審工作在

7、經(jīng)歷了十一年的理論研究和普遍實(shí)踐的基礎(chǔ)上，已形成了一個(gè)較完整的有法律保障的構(gòu)架體系。但由于業(yè)內(nèi)個(gè)別意見分歧，衛(wèi)生部中斷了醫(yī)院評審工作。13 2011年起，為了應(yīng)對全球化的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，我國又開啟了新的一輪等級醫(yī)院評審。 隨著現(xiàn)代科學(xué)管理理論在實(shí)際工作中的不斷深入，醫(yī)院評審已發(fā)生了不小的變化。與過去的評審相比，現(xiàn)代的醫(yī)院評審在理念上充分融入了“以病人為中心”和“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的思想，在操作中更加注重管理理論與管理工具的應(yīng)用，在過程中采取了更加豐富、多元化的評價(jià)方式，充分保證了評審的客觀性、科學(xué)性和公正性。新一輪醫(yī)院評審14新一輪醫(yī)院評審

8、 我國自2011年8月啟動(dòng)新的醫(yī)院評審，2012年7月正式運(yùn)用新的評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則開展醫(yī)院評審以來，無論是在評審理念，還是評審方法上充分借鑒了國際、國內(nèi)醫(yī)院評審的經(jīng)驗(yàn)，有所創(chuàng)新和突破。由過去的強(qiáng)調(diào)各專業(yè)技術(shù)評價(jià)轉(zhuǎn)為“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價(jià)；由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人、財(cái)、物等硬件條件達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)為對醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價(jià)。15 2013年7月至今參加了對12家委屬、委管醫(yī)院現(xiàn)場評審； 對陜西、廣西、廣東、山東、北京、江西、海南等省、區(qū)15家醫(yī)院的輔導(dǎo)與現(xiàn)場評審； 對云南省評審員進(jìn)行了3次理論培訓(xùn)，指導(dǎo)骨干評審員開展現(xiàn)場評審并進(jìn)行現(xiàn)場評審實(shí)踐培訓(xùn)，順利完成了全省的醫(yī)院評審與回頭復(fù)審工作。 1616新一輪醫(yī)院

9、評審新一輪醫(yī)院評審 在評審方法上引入了“以病人為中心”的個(gè)人追蹤和系統(tǒng)追蹤，以及DRGs評價(jià)、病案首頁分析基礎(chǔ)上的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)和醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估等。通過兩年來的醫(yī)院評審，“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”也成為各級各類醫(yī)院的共識(shí)，有效推動(dòng)了被評醫(yī)院的各項(xiàng)工作，提升了醫(yī)院的服務(wù)能力和管理水平。17新一輪醫(yī)院評審的特點(diǎn) （一）評審的范圍集中到醫(yī)院 新的評審辦法將評審范圍修訂為醫(yī)院，首先在受評的機(jī)構(gòu)上予以限制，僅限于醫(yī)院，醫(yī)院相對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍要窄。18新一輪醫(yī)院評審的特點(diǎn) （二）醫(yī)院自我評價(jià)和第三方納入評審的組織 （三）對評審的定義進(jìn)一步引申 新的評審更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院自身的持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)通

10、過調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高內(nèi)涵建設(shè)和水平，而不是被動(dòng)接受外界評價(jià)，這種變化符合國家深入開展醫(yī)療體制改革和建設(shè)的總體要求和部署。19新一輪醫(yī)院評審的特點(diǎn)（四）評審的原則和方針原則：“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”方針：“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病 人為中心”；強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價(jià)轉(zhuǎn)向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價(jià)；明確醫(yī)院評審不是強(qiáng)調(diào)或引導(dǎo)醫(yī)院硬件條件達(dá)標(biāo)，而更加注重最醫(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等方面的評價(jià)。20新一輪醫(yī)院評審的特點(diǎn)（五）評審標(biāo)準(zhǔn)制定仍堅(jiān)持統(tǒng)一制定與地方調(diào)整相結(jié)合遵循原則：

11、“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”（六）評審實(shí)施的新程序和引進(jìn)的新方法應(yīng)用“四個(gè)維度”評價(jià)的方法現(xiàn)場評審主要采用追蹤檢查法21 醫(yī)院自評結(jié)果評價(jià) 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 真實(shí)性真實(shí)性 客觀性客觀性 完整性完整性 要求要領(lǐng)會(huì)理念；熟悉了解新評審標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)確判讀；對照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真自評；自我改進(jìn)，達(dá)到“以評促建，評建并舉”的目的。22 強(qiáng)調(diào)管理科學(xué)性和有效性，學(xué)習(xí)、運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行根因分折，提出有效改進(jìn)建議，持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。 通過醫(yī)院自評：可以促使醫(yī)院為患者安全和質(zhì)量創(chuàng)建一個(gè)可以促使醫(yī)院為患者安全和質(zhì)量創(chuàng)建一個(gè)穩(wěn)固的基礎(chǔ)；穩(wěn)固的基礎(chǔ)；可以促進(jìn)醫(yī)院逐步建立持續(xù)改進(jìn)并不斷完可以促進(jìn)醫(yī)院逐步建立持續(xù)改進(jìn)并不斷完善的運(yùn)

12、行機(jī)制。善的運(yùn)行機(jī)制。23醫(yī)院現(xiàn)場評審的特點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場評審的特點(diǎn)1、現(xiàn)場評審檢查是醫(yī)院“四維”評審評價(jià)體系中極為重要的部分。2、現(xiàn)場評審評價(jià)是對受評醫(yī)院執(zhí)行國家醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)水平與持續(xù)改進(jìn)能力的核查與促進(jìn)。3、通過對醫(yī)院現(xiàn)場的觀察，走訪采集真實(shí)的大量的現(xiàn)場信息并加以分析，對照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)提出現(xiàn)場評審評價(jià)意見和改進(jìn)建議24醫(yī)院現(xiàn)場評審的特點(diǎn)4、現(xiàn)場評審評價(jià)結(jié)論不是對受評醫(yī)院的最終評審評價(jià)結(jié)論5、由于現(xiàn)場評審時(shí)間緊，任務(wù)重，檢查前評審員與受評醫(yī)院應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作；評審中相互尊重，交流互動(dòng)，確保評審質(zhì)量25評審目標(biāo)與醫(yī)院的管理目標(biāo)相一致評審目標(biāo)與醫(yī)院的管理目標(biāo)相一致 國際醫(yī)院管理的趨勢國際醫(yī)院管理的趨

13、勢 以患者為中心以患者為中心 以安全質(zhì)量為基礎(chǔ)以安全質(zhì)量為基礎(chǔ) 以“病人為中心”，評審流程圍繞患者就醫(yī)流程，堅(jiān)持以安全為主線，這也是醫(yī)院價(jià)值觀的具體體現(xiàn)26條款分布條款分布27現(xiàn)場評審的主要內(nèi)容現(xiàn)場評審的主要內(nèi)容醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作情況醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容 （醫(yī)院評審暫行辦法） 第二十七條28 以 ：質(zhì)量為核心 安全為保障 管理為主線 服務(wù)為基礎(chǔ) 績效為動(dòng)力 以人為本 人才為關(guān)鍵 科技為先導(dǎo) 改革促發(fā)展 9個(gè)堅(jiān)持 關(guān)注： 質(zhì)量控制 患者安全 流程細(xì)節(jié) 部門協(xié)作 培訓(xùn)教育 信息化建設(shè) 授權(quán)管理 管理工具的應(yīng)用 危險(xiǎn)

14、品與消防安全管理 制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)目標(biāo)10個(gè)關(guān)注醫(yī)院評審現(xiàn)場評價(jià)的方法追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)、以評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術(shù)方法。 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）于2006年將追蹤方法學(xué)引入到醫(yī)院評審中。 31現(xiàn)場訪談-順藤追詢，再度確認(rèn)順藤追詢，再度確認(rèn)以患者為中心的追蹤評審方法 整體政策？ 制度和SOP？ 執(zhí)行效果？ 實(shí)際執(zhí)行？ 執(zhí)行程度？ 證據(jù)是什么？結(jié)構(gòu)結(jié)果過程風(fēng)險(xiǎn)在哪里？如何降低風(fēng)險(xiǎn)PDCARCAFMEA分類 個(gè)案追蹤（病人追蹤） 系統(tǒng)追蹤33個(gè)案追蹤 個(gè)追蹤（病人追蹤）

15、，即評審員在現(xiàn)場評審中就病人接受治療、護(hù)理或服務(wù)過程中的實(shí)際就診經(jīng)歷進(jìn)行全程追蹤調(diào)查。 在現(xiàn)場評審中，評審員可首先瀏覽住院病人名單來選擇患者，也可以在評審過程中發(fā)現(xiàn)并選擇潛在的追蹤對象。34 評審員選擇追蹤對象時(shí)往往對接受復(fù)雜治療及服務(wù)的患者感興趣，這為評價(jià)醫(yī)院相關(guān)部門提供了更多路徑，有利予更全面地了解醫(yī)院如何圍繞“以病人為中心”提供醫(yī)療服務(wù)。如果選擇的患者診療涉及多個(gè)科室或部門，評審員將針對一系列的相關(guān)診療過程而非其中的某一過程。35某醫(yī)院女子左側(cè)患瘤，醫(yī)生切右側(cè)1、查醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)流程、記錄2、相關(guān)科室人員是否落實(shí)手術(shù)核查制度3、人員資質(zhì)、授權(quán)管理、風(fēng)險(xiǎn)評估、病情告知、患者知情等落實(shí)情

16、況4、是否有鼓勵(lì)不良事件上報(bào)的制度，落實(shí)與改進(jìn)情況5、醫(yī)院院科兩級質(zhì)量管理組織是否健全，質(zhì)控開展的情況人、機(jī)、料、法、環(huán)、測案例一隆冬之夜，感冒高發(fā)季，每夜接診400-500400-500患兒患兒進(jìn)修醫(yī)生值班，接診、錄入處方，患者持卡去繳費(fèi)和取藥使用“阿糖腺苷阿糖腺苷”，實(shí)際處方是，實(shí)際處方是“阿糖胞苷阿糖胞苷”繳費(fèi)、取藥、到治療室輸注第二天，護(hù)士偶然發(fā)現(xiàn)有1111人用過此藥，查找病人用過此藥，查找病兒時(shí)發(fā)現(xiàn)留下的聯(lián)系地址和電話不詳經(jīng)反復(fù)商議，不得不登報(bào)尋找該日就診的病兒案例二 急診藥房為什么有化療藥?有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知和有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知和防范措施嗎？ 化療藥有高危藥品標(biāo)識(shí)嗎？培訓(xùn)過嗎？ 急診藥房內(nèi)的化療藥

17、和常規(guī)藥是否混放？ 夜間經(jīng)常有化療嗎？經(jīng)常有兒童化療嗎？ 藥師清楚誤用化療藥的后果嗎？ 護(hù)士審核了嗎？三查七對了嗎？ 家長對治療用藥有知情權(quán)嗎？案例分析人機(jī)料法環(huán)測人院長、主任、醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士、清潔員、配餐員機(jī)洗手設(shè)施設(shè)備、洗手圖料洗手紙、洗手液（皂液）、手消液法制度、流程、培訓(xùn)、知曉環(huán)布局、標(biāo)識(shí)、患者隱私防護(hù)測督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、措施案例三：洗手正確性40 在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，中心實(shí)驗(yàn)室內(nèi)存在過氧化氫、二甲苯、甲醛、丙酮、濃鹽酸、濃硫酸、醋酸、無水酒精、工業(yè)酒精等。品種多，部分容器內(nèi)液體無標(biāo)識(shí)，未建立臺(tái)帳，無基數(shù)、領(lǐng)用管理，無統(tǒng)一放置管理，存在潛在危險(xiǎn)。 人、機(jī)、料、法、環(huán)、測案例四：重視

18、危險(xiǎn)化學(xué)品管理甲醛、醋酸、氨水42 在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，患者黃某梅X月X日6：10由120送入急診科，急診科記錄的到院時(shí)間卻為7：01時(shí)；與120交接記錄單僅見120醫(yī)護(hù)人員簽字，未見急診科接診人簽字，急診科登記表上名字錯(cuò)寫為王某挴，急診時(shí)間為6：50時(shí)，病人為左股骨頸骨折開了住院單，交了5000元押金，但直至上午10時(shí)仍在急診大廳推車上，無作任何處理,存在潛在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。案例五 醫(yī)院 是否有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程； 是否為危急患者提供先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)相關(guān)服務(wù)； 如何加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 尤其為患者提供連

19、續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直接關(guān)系到患者安全，因此需要醫(yī)院格外重視。 追蹤檢查的收獲 改進(jìn)病人照料的安全和質(zhì)量,改進(jìn)病人流程 鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)建設(shè),產(chǎn)生系統(tǒng)思想,產(chǎn)生彼此的比較好的理解角色 對病人減少危險(xiǎn), 增加病人的安全, 促進(jìn)系統(tǒng)進(jìn)步45 在現(xiàn)場評審中，評審員運(yùn)用追蹤方法占用的時(shí)間和工作內(nèi)容超過60%。 評審員僅將少量時(shí)間用來檢查書面形式的制度與流程，主要精力用于核查醫(yī)療服務(wù)直接提供者或監(jiān)護(hù)者如何提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)流程和管理體系的運(yùn)行狀況，以及更深入地了解患者在醫(yī)院的就醫(yī)經(jīng)歷等。46 追蹤檢查可以使評審員從病人角度“看”到診治和服務(wù)的過程；可以聚焦醫(yī)院是如何提供或執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)，以此判定醫(yī)院工作狀況，管理的效率水

20、平，以及滿足與符合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的程度。47關(guān)注的問題：人員：人員：數(shù)量、資質(zhì)、授權(quán)、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控工作：工作：制度、規(guī)章、預(yù)案、流程、培訓(xùn)、操作化學(xué)危險(xiǎn)品管理管理工具的運(yùn)用人員替代方案設(shè)備調(diào)配方案凡事都要有溯源強(qiáng)調(diào)病人就醫(yī)感受4849呼吸機(jī)濾網(wǎng)嚴(yán)重積灰5051關(guān)注的問題： 1、依法執(zhí)業(yè)管理 2、人力資源管理 3、員工權(quán)益保障 4、急診管理（分診綠色通道） 5、醫(yī)療質(zhì)量管理（質(zhì)控架構(gòu)、核心制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門） 6、臨床路徑管理 7、臨床?？平ㄔO(shè)管理 8、醫(yī)療技術(shù)管理 9、藥事管理52 10、院內(nèi)感染控制管理 11、醫(yī)療安全防范 12、患者權(quán)益（患者與家屬知情權(quán)、隱私保護(hù)） 13、門診流程

21、（預(yù)約與就診管理） 14、特需服務(wù) 15、投訴管理 16、醫(yī)療耗材管理 17、不良事件管理 18、后勤與消防安全管理53關(guān)注的問題：急診科建設(shè)與管理指南（試行）急診科建設(shè)與管理指南（試行）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備放射診療管理規(guī)定放射診療管理規(guī)定綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則手術(shù)安全核對制度手術(shù)安全核對制度手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室麻醉后復(fù)蘇室床位比31麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)

22、出標(biāo)準(zhǔn)常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范54計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則麻醉管理麻醉管理人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南手術(shù)安全核對制度手術(shù)安全核對制度術(shù)前準(zhǔn)備階術(shù)前準(zhǔn)備階段段計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)手術(shù)當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南術(shù)后近期隨術(shù)后近期隨訪訪計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南術(shù)后遠(yuǎn)期隨術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪訪人

23、工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南5556*如有單人診室條件，就診與咨詢可同時(shí)安排時(shí)間時(shí)間地點(diǎn)地點(diǎn)內(nèi)容內(nèi)容KPI術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備階前準(zhǔn)備階段段候診區(qū)候診；發(fā)放宣教手冊；觀看視頻和展板流程公示設(shè)施可用診室內(nèi)人工流產(chǎn)前常規(guī)準(zhǔn)備；預(yù)約流產(chǎn)時(shí)間咨詢室單獨(dú)咨詢；告知人工流產(chǎn)的危害和可能的并發(fā)癥；交代流產(chǎn)前后的注意事項(xiàng)；進(jìn)行流產(chǎn)后避孕咨詢；提供流產(chǎn)后用藥和必要的避孕藥具；預(yù)約隨訪時(shí)間場地，人員，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容PAC知情同意書咨詢記錄患者覆蓋率高效避孕立即落實(shí)率人工流產(chǎn)當(dāng)人工流產(chǎn)當(dāng)日日候診區(qū)集體咨詢；再次交代人工流產(chǎn)注意事項(xiàng)；再次宣教流產(chǎn)后避孕知識(shí)場地，人員，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容患者覆蓋率人工流產(chǎn)手術(shù)室實(shí)施人工流產(chǎn)

24、手術(shù)；根據(jù)流產(chǎn)前咨詢結(jié)果，對要求放置宮內(nèi)節(jié)育器的婦女，排除禁忌癥后可以立即放置長效避孕方法落實(shí)率觀察室手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后留觀，以及藥物流產(chǎn)觀察；對要求服用口服避孕藥的婦女提醒當(dāng)天立即開始使用；對于不愿使用避孕藥的婦女提供避孕工具1個(gè)月個(gè)月隨訪隨訪診室內(nèi)或咨詢室首次隨訪；了解流產(chǎn)后身體及月經(jīng)恢復(fù)情況；評估避孕方法使用情況隨訪記錄隨訪率3、6、12個(gè)個(gè)月月隨訪隨訪診室內(nèi)或咨詢室再次隨訪或電話隨訪；了解避孕方法使用情況；指導(dǎo)后續(xù)使用；獲取后續(xù)服務(wù)途徑隨訪記錄3、6、12個(gè)月隨訪率3個(gè)月續(xù)用率系統(tǒng)追蹤1、進(jìn)行系統(tǒng)追蹤 2、了解醫(yī)院系統(tǒng)管理中的問題 3、推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量體系建立4、幫助醫(yī)院模擬質(zhì)量分析 57議題選擇 評價(jià)如何選題: 在個(gè)案追蹤基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)問題 關(guān)注問題的依據(jù)有數(shù)據(jù)、信息 對待問題的態(tài)度非追責(zé) 告知醫(yī)院圍繞題目,根據(jù)醫(yī)院管理體系中的實(shí)際問題進(jìn)行探討,而不是圍繞檢查中發(fā)現(xiàn)反饋的問題開展討論。 質(zhì)量分