學(xué)生小講課：膽道疾病的學(xué)習(xí)

1、湖州師院醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院湖州師院醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 外科外科 黃三雄黃三雄v 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石. 膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變膽管癌(Longmire分型) I型 7% 低位 中位 高位 II型 8.5 % 21.5% 13.4% 65.4% IIIa型 6% IIIb型 7.5% IV型 69%肝門部膽管癌分型及分期 (肝總管和左右肝管) 名稱分型或分期的依據(jù) 1.Bismuth分型 癌腫的解剖學(xué)部位 2.分期法 癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯程度 3.T分期法 癌腫部位及范圍、門靜脈是否受 累、有無肝葉萎縮 4.AJCC（pTNM）分期法 手術(shù)后病理結(jié)果 Bismuth H分型 Gazzan

2、ign的分期法 Gazzanign分期依據(jù) I期腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯 期腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動脈 期 a期：腫瘤累及一側(cè)肝動脈及門靜脈的分叉部； b期：腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動脈； 期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部 T分期法 T分期法依據(jù)T1期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，無門脈受累或肝葉萎縮T2期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，伴有同側(cè)肝葉萎縮，無門靜脈受累證據(jù)T3期腫瘤局限在肝管分叉部和或右或左肝管，同側(cè)門靜脈分支受累，伴有或無同側(cè)肝葉萎縮，無門靜脈主干受累(阻塞、浸潤)T4期出現(xiàn)下列情況者：腫瘤累及左右肝管達雙側(cè)2級肝管；門靜脈主干為腫瘤浸潤性包繞分

3、期T NM0期Tis N0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1, T2N1,N2M0a期T3任一M0b期任一任一M1 T1指癌腫侵犯膽管上皮下結(jié)締組織(Tla)或肌纖維層(Tlb)；T2指癌腫侵犯膽管肌纖維周圍結(jié)締組織；T3指癌腫累及鄰近組織。N1指膽囊管、膽總管周圍和或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指癌腫轉(zhuǎn)移至胰周、十二指腸旁、門靜脈周圍、腹腔干、腸系膜上淋巴結(jié)和或胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0指無遠處轉(zhuǎn)移；M1指有遠處轉(zhuǎn)移。膽系腫瘤的實驗診斷方法血清： DBil (正常-800umol/L)、 CEA, CA19-9(90%507u/ml)影像學(xué)：B超、CT,CTRCP、 MRCP ERCP、PT

4、C、血管造影腫瘤相關(guān)抗原檢測：腫瘤相關(guān)抗原檢測： 迄今尚未發(fā)現(xiàn)與膽管癌密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物迄今尚未發(fā)現(xiàn)與膽管癌密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物 CEA、CA50和和CA19-9在良惡性胰膽管疾病患者的血清和膽在良惡性胰膽管疾病患者的血清和膽汁中均可升高汁中均可升高 以血清以血清CA19-9價值較高價值較高 ，當(dāng)，當(dāng)CA19-9100U/ml時診斷膽管時診斷膽管癌的敏感性為癌的敏感性為75%、特異性為、特異性為80%，公式，公式CA19-9（CEA40）對膽管癌的診斷準(zhǔn)確率為對膽管癌的診斷準(zhǔn)確率為86% 在膽道感染得到控制時，血在膽道感染得到控制時，血CA19-9222U/ml時應(yīng)高度懷疑時應(yīng)高度懷疑為胰膽

5、管癌為胰膽管癌B超超 無創(chuàng)、可重復(fù)檢查 為首選檢查 肝內(nèi)膽管中重度擴張、肝門區(qū)腫塊回聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲 可清晰地顯示膽管壁結(jié)構(gòu)、肝門區(qū)腫塊、膽管壁外病變、局部轉(zhuǎn)移和血管受犯情況 分辨率高、不受氣體干擾，可彌補B超的不足，但在上段膽管癌中應(yīng)用價值不如中下段膽管癌常規(guī)動態(tài)常規(guī)動態(tài)CT 可清晰顯示肝內(nèi)膽管擴張、肝門區(qū)腫塊、膽管和血管受犯范圍和程度、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況和肝葉增大肝葉增大-萎縮綜合征萎縮綜合征 無創(chuàng)、圖像清晰、分辨率高，對術(shù)前分期和切除可能性的判斷優(yōu)于B超；廣泛應(yīng)用CT示：肝內(nèi)膽管擴張，呈示：肝內(nèi)膽管擴張，呈“蝴蝶征蝴蝶征” 肝門部膽管（結(jié)節(jié)型）：肝門部膽管（結(jié)節(jié)型）：CT示肝門部結(jié)節(jié)狀軟組

6、織塊影，示肝門部結(jié)節(jié)狀軟組織塊影，增強后不規(guī)則中度強化增強后不規(guī)則中度強化 螺旋螺旋CT血管成像血管成像 重建后可獲得清晰的肝動脈、門靜脈血管成像圖 無創(chuàng)，對判斷血管受犯、能否手術(shù)切除價值與彩超相近，可替代血管造影MRI 肝門區(qū)腫塊在肝門區(qū)腫塊在T1 加權(quán)時為低信號，加權(quán)時為低信號，T2加加權(quán)時高信號，增強掃描可有強化權(quán)時高信號，增強掃描可有強化 軟組織分辨力和清晰度高于軟組織分辨力和清晰度高于CT，無創(chuàng)、，無創(chuàng)、可任意斷層，但操作復(fù)雜、價格貴，可任意斷層，但操作復(fù)雜、價格貴，MRCP 用用MR的二維和三維立體成像技術(shù)獲取整個的二維和三維立體成像技術(shù)獲取整個肝內(nèi)外膽道樹的影像，對膽管受犯范圍和

7、肝內(nèi)外膽道樹的影像，對膽管受犯范圍和程度可作出精確判斷程度可作出精確判斷 無創(chuàng)，無需膽道造影劑，不受血清膽紅素?zé)o創(chuàng)，無需膽道造影劑，不受血清膽紅素水平和肝內(nèi)膽管水平和肝內(nèi)膽管“分割分割”影響，可替代影響，可替代PTC，應(yīng)用價值高、值得推廣，應(yīng)用價值高、值得推廣正常膽道的磁共振膽道成像（正常膽道的磁共振膽道成像（MRCP）表現(xiàn)）表現(xiàn) PTC 肝內(nèi)膽管在肝門區(qū)不規(guī)則截斷和充盈缺損，可清肝內(nèi)膽管在肝門區(qū)不規(guī)則截斷和充盈缺損，可清晰地顯示近段膽管的受犯范圍和程度，對判斷能晰地顯示近段膽管的受犯范圍和程度，對判斷能否手術(shù)切除和術(shù)式選擇有一定價值否手術(shù)切除和術(shù)式選擇有一定價值 可用于可用于PTCD或放置鎳

8、鈦記憶合金內(nèi)支架或放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架 不足：不足：肝內(nèi)膽管常呈肝內(nèi)膽管常呈“分割分割”現(xiàn)象，單側(cè)穿刺常現(xiàn)象，單側(cè)穿刺常不能獲得完整肝內(nèi)膽道樹但為創(chuàng)傷性檢查，有出不能獲得完整肝內(nèi)膽道樹但為創(chuàng)傷性檢查，有出血、感染和膽瘺等并發(fā)癥；應(yīng)用明顯減少，血、感染和膽瘺等并發(fā)癥；應(yīng)用明顯減少，ERCP 能顯示遠段膽道系統(tǒng)，膽道不完全性梗阻時可顯示肝內(nèi)膽管；當(dāng)梗阻嚴(yán)重時，常不能顯示肝內(nèi)膽道樹 對肝門部膽管癌診斷價值不如PTC；可有膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用少； 可經(jīng)ERCP放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架PET 可清晰顯示小的病灶（可清晰顯示小的病灶（222U/ml）（2）電腦彩超）電腦彩超（3）CT或或MRI、MR

9、CP 如兩項以上檢查結(jié)果提示腫瘤征象，則可基本如兩項以上檢查結(jié)果提示腫瘤征象，則可基本確診為肝門部膽管癌確診為肝門部膽管癌。中下段膽管癌的診斷中下段膽管癌的診斷 影像學(xué)診斷：薄層增強影像學(xué)診斷：薄層增強CT、十二指腸鏡、十二指腸鏡+內(nèi)鏡超聲價值較高內(nèi)鏡超聲價值較高 膽汁脫落細胞、膽汁脫落細胞、CEA、CA19-9、CA72-4、K-ras檢測等檢測等尚有爭議的幾個問題尚有爭議的幾個問題 術(shù)前是否減黃？術(shù)前是否減黃？ 肝移植治療肝門膽管癌肝移植治療肝門膽管癌 ERCP在膽道腫瘤中的應(yīng)用指征在膽道腫瘤中的應(yīng)用指征取決于病人的全身情況和有無急性膽管炎發(fā)作取決于病人的全身情況和有無急性膽管炎發(fā)作 術(shù)前

10、減黃已非必需，僅在病人一般情況差、術(shù)前減黃已非必需，僅在病人一般情況差、不能耐受手術(shù)或伴有急性膽管炎發(fā)作時應(yīng)用不能耐受手術(shù)或伴有急性膽管炎發(fā)作時應(yīng)用 方式：方式：PTCD、經(jīng)十二指腸鏡插入鼻膽管或、經(jīng)十二指腸鏡插入鼻膽管或臨時膽道支架引流、手術(shù)引流臨時膽道支架引流、手術(shù)引流肝移植肝移植 適應(yīng)證：對肝功能不全不能耐受根治性切除術(shù)、腫瘤適應(yīng)證：對肝功能不全不能耐受根治性切除術(shù)、腫瘤局部受犯范圍大（局部受犯范圍大（Bismuth IV型）且無其他部位轉(zhuǎn)移型）且無其他部位轉(zhuǎn)移者者 手術(shù)死亡率為手術(shù)死亡率為10，5年生存率為年生存率為2353 術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約年內(nèi)復(fù)發(fā)率約3

11、050 到目前為止，尚缺乏大宗資料證實，在無有效的輔助到目前為止，尚缺乏大宗資料證實，在無有效的輔助治療措施幫助下肝移植尚不是膽管癌的主要治療手段治療措施幫助下肝移植尚不是膽管癌的主要治療手段 ERCPERCP在膽道腫瘤中的應(yīng)用問題在膽道腫瘤中的應(yīng)用問題 肝門部膽管癌：肝門部膽管癌：采用“兩步三項檢查法”已能作出診斷、有手術(shù)指征并無手術(shù)禁忌時，應(yīng)直接手術(shù)探查 MRCP可替代ERCP的診斷價值 ERCP檢查后應(yīng)放置鼻膽管或膽道支架引流膽汁，如失敗則應(yīng)盡早手術(shù)或行PTCD引流，預(yù)防急性膽管炎發(fā)作中下段膽管癌中下段膽管癌 插管困難且易誘發(fā)急性胰腺炎，甚至使患者失去手術(shù)機會，應(yīng)慎用 經(jīng)十二指腸鏡已發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處占位，可行活檢+超聲內(nèi)鏡，不必再插管造影 ERCP檢查后應(yīng)放置鼻膽管或膽道支架引流膽汁，如失敗則應(yīng)盡早手術(shù)或行PTCD引流，預(yù)防急性膽管炎發(fā)作原則原則 應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù)“合理、有效、簡便、無創(chuàng)、費合理、有效、簡便、無創(chuàng)、費用低用低”的原則選用不同的影像學(xué)診斷技的原則選用不同的影像學(xué)診斷技術(shù)及其組合術(shù)及其組合 盡量避免采用創(chuàng)傷性檢查盡量避免采用創(chuàng)傷性檢查病例分析 患者，男性，56歲，因“右上腹陣發(fā)性痛