肩關(guān)節(jié)的疾病診斷

1、肩關(guān)節(jié)的疾病診斷一、肩部解剖 關(guān)節(jié) 骨 韌帶 2個(gè)關(guān)節(jié) 盂肱關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)窩 和 肱骨. 肩鎖關(guān)節(jié) 肩峰和鎖骨肩關(guān)節(jié)骨解剖肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)鎖骨鎖骨肱骨肱骨肩峰肩峰關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)窩肩胛骨肩胛骨骨的外側(cè)觀前前后后鎖骨鎖骨喙突喙突肩峰肩峰肱骨肱骨骨的后側(cè)觀大粗隆大粗隆肩峰肩峰關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨喙突喙突鎖骨鎖骨關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)盂唇關(guān)節(jié)盂唇韌帶前面觀二頭肌腱長(zhǎng)頭二頭肌腱長(zhǎng)頭喙鎖韌帶喙鎖韌帶喙肩韌帶喙肩韌帶中盂肱韌帶中盂肱韌帶MGL肩鎖韌帶肩鎖韌帶上盂肱韌帶上盂肱韌帶SGL下盂肱復(fù)合體下盂肱復(fù)合體IGL腋窩袋腋窩袋肩關(guān)節(jié)解剖總結(jié)肩關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合體肩關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合體骨 鎖骨, 肩胛骨, 肱骨肌腱/肌肉

2、 肩胛下肌, 岡上肌, 岡下肌，小圓肌韌帶 上，中盂肱韌帶，下盂肱復(fù)合體，關(guān)節(jié)盂唇 這些結(jié)構(gòu)提供，支持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性這些結(jié)構(gòu)提供，支持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 二 、 關(guān)節(jié)疾病 肩周炎 （凍結(jié)肩) 肩袖損傷 肩關(guān)節(jié)腫瘤 肩關(guān)節(jié)結(jié)核 凍結(jié)肩 有明確的時(shí)限性 疼痛有固定的曲線 有固定的癥狀和體現(xiàn) 沒(méi)有明確的發(fā)病原因 最終結(jié)局是樂(lè)觀、一般不留關(guān)節(jié)障礙 病程分期冷凍期 初期 19個(gè)月=疼痛凍結(jié)期 中期3-12個(gè)月=關(guān)節(jié)僵硬解凍期 后期5個(gè)月-2年=疼痛減輕 功能恢復(fù)凍結(jié)肩是一種自限性疾病不必憂慮 如何確診凍結(jié)肩 病史 沒(méi)有明確的原因 疼痛的特點(diǎn) 疼痛逐漸加重，夜間疼痛 關(guān)節(jié)僵硬 逐漸盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)度減少 肌肉無(wú)

3、損傷 肌力無(wú)明顯改變 臨床檢查 肩關(guān)節(jié)功能 ROM 前屈外展上抬 0度180度 外旋 0度60度 內(nèi)旋 體側(cè)6、7胸椎棘突 全方位功能受限 輔助檢查 影像學(xué)沒(méi)有明確的陽(yáng)性改變MRI肩袖疾病和撞擊綜合癥 肩袖疾病包括肌腱炎，部分?jǐn)嗔眩耆珨嗔押蛷V泛斷裂。隨年齡增加，肩峰的變化，內(nèi)在的肌腱退變和出口的撞擊均是導(dǎo)致肩袖斷裂的因素。肩袖疾病和撞擊綜合癥首先要同其他疾病區(qū)分，如神經(jīng)根型頸椎病，肩鎖關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)卡壓癥，粘連性關(guān)節(jié)囊炎，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和盂肱關(guān)節(jié)炎；其次在治療前還要區(qū)分是出口撞擊還是內(nèi)在喙突撞擊。撞擊綜合癥 1972年Neer提出肩撞擊綜合癥概念，解剖發(fā)現(xiàn)盂緣骨刺和肩峰前突下表面骨贅形成，認(rèn)為是由

4、于肩袖與肱骨頭反復(fù)撞擊和喙肩韌帶牽拉所致，并提出撞擊綜合癥連續(xù)病程的概念。在診斷方面提出用利多卡因作診斷性試驗(yàn)，對(duì)單純的撞擊綜合癥和其他病變的鑒別有很大幫助。 其他概念：Codman等認(rèn)為內(nèi)源性肩袖退變是原發(fā)病因，而肩峰下改變是繼發(fā)的。他提出繼發(fā)性撞擊概念，當(dāng)退變引起疼痛和崗上肌無(wú)力，使肱骨頭下沉?xí)r上提的功能減弱，從而使三角肌將肱骨頭向上的移動(dòng)的力量成為主力而造成肩袖繼發(fā)性撞擊肩峰。支持它是繼發(fā)性現(xiàn)象的理論依據(jù)是病人在康復(fù)之后癥狀明顯改善。退變?cè)斐善胶狻傲ε肌逼茐?，?dǎo)致肱骨頭上移和撞擊。撞擊綜合癥 撞擊綜合征：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異常或盂肱關(guān)節(jié)肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過(guò)程中，

5、肩袖或不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過(guò)程中，肩袖或/ /和二頭肌腱受和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為撞擊綜合到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為撞擊綜合征。征。NeerNeer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè)，也發(fā)指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè)，也發(fā)生在肩峰前生在肩峰前1/31/3，喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)。，喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)?！白矒魠^(qū)撞擊區(qū)”位于崗上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的中心位于崗上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的中心撞擊綜合癥 Neer將肩袖撕裂分為三期： I期： 肩袖水腫、出血，好發(fā)于25歲以下年輕人 II期： 肩袖纖維化和肌腱炎，好發(fā)于25-45歲 III期：肩袖部分或完全斷裂 ，好發(fā)于45歲以上撞擊綜合癥

6、 喙突下撞擊：是指小結(jié)節(jié)與喙突撞擊。MRI發(fā)現(xiàn)喙突和小結(jié)節(jié)的正常間距平均11mm，而喙突下撞擊患者此距離測(cè)量為6mm。 肩盂后上撞擊：主要發(fā)生在投舉項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)肩盂后上緣的撞擊肩袖組織學(xué)特點(diǎn) 肩袖在大結(jié)節(jié)區(qū)域是由五層肌腱的止點(diǎn)的纖維組織構(gòu)成。自滑囊側(cè)的第一層至關(guān)節(jié)側(cè)的第五血供逐漸減少，第五層幾乎缺如。崗上肌腱遠(yuǎn)端15mm內(nèi)血管供應(yīng)很少。 肌腱止點(diǎn)退變過(guò)程的特點(diǎn)：正常肌腱指導(dǎo)層次變得部規(guī)則或消失；止點(diǎn)處肉芽生成；止點(diǎn)部形成鈣化。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史 首先要確定肩痛癥狀是自發(fā)的還是受到創(chuàng)傷后引起的，創(chuàng)傷是直接的還是間接的。 其次發(fā)病過(guò)程中疼痛的劇烈程度，是否放射，白天劇烈疼痛

7、對(duì)功能影響情況，疼痛是在休息情況下發(fā)生還是活動(dòng)是或負(fù)重下發(fā)生。 夜間疼痛是撞擊綜合癥和肩袖斷裂的典型體征；持續(xù)和休息痛提示可能是炎癥肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史 撞擊綜合癥典型特征是夜間疼痛和疼痛性運(yùn)動(dòng)喪失而肩袖斷裂特點(diǎn)是上臂側(cè)舉時(shí)肌肉無(wú)力。 鈣化性肌腱炎特征是表現(xiàn)為一個(gè)慢性的病程并間隔有急性發(fā)作。 疼痛的定位肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 望診 三角肌輪廓：萎縮是由于腋神經(jīng)損傷引起；腫脹或膨脹可由創(chuàng)傷或肩峰下滑囊炎所至。 鎖骨遠(yuǎn)端抬高：肩鎖關(guān)節(jié)脫位。 鎖骨遠(yuǎn)端棒狀膨脹：是肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 胸長(zhǎng)神經(jīng) ：前鋸肌失衡 推墻試驗(yàn)：雙臂前屈90推墻，呈翼狀肩胛 副神經(jīng)損傷：斜方肌萎縮以及崗上肌，崗下肌萎

8、縮。 肩胛骨切跡綜合癥 二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 觸診 先檢查肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。 Codeman方法：最適合肩關(guān)節(jié)觸診檢查。檢查者將其拇指置于肩胛崗之下，食指放在肱骨的大結(jié)節(jié)水平，中指放在喙突部。 肩峰下間隙捻發(fā)音-被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，滑囊增厚可發(fā)出捻發(fā)音。二頭肌長(zhǎng)頭腱彈響- 壓痛點(diǎn)：肩峰和喙突壓痛提示撞擊綜合癥。大結(jié)節(jié)壓痛是肩袖斷裂的典型體征。肩胛切跡上方單一深壓痛可能是肩胛上神經(jīng)受壓體征肩關(guān)節(jié)查體肩關(guān)節(jié)查體 活動(dòng)范圍的4個(gè)基本動(dòng)作肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 活動(dòng)度（中立位-零度法） 外展60-120度范圍疼痛是肩袖損傷或撞擊綜合癥的體征。120度以上出現(xiàn)疼痛是肩鎖關(guān)節(jié)損傷或

9、骨性關(guān)節(jié)炎的體征。 主被動(dòng)活動(dòng)范圍比較：凍僵肩主被動(dòng)活動(dòng)均受限。撞擊綜合癥被動(dòng)活動(dòng)范圍不受限。肩袖損傷主動(dòng)活動(dòng)可能受限。岡上肌試驗(yàn)（Jobes test） 方法：病人坐位，先令病人肩外展90度，檢查者施力令病人在此姿勢(shì)下，做外展的等長(zhǎng)收縮動(dòng)作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩內(nèi)旋使拇指向下，此時(shí)上肢與肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等長(zhǎng)收縮）。再令病人肩外展45度，其他同上，再測(cè)一次，排除因?yàn)閵A擠現(xiàn)象而導(dǎo)致的疼痛 結(jié)果：抗阻出現(xiàn)疼痛或無(wú)力為陽(yáng)性，表示岡上肌受傷或上肩胛神經(jīng)的功能失常。若在45度外展姿勢(shì)下，其疼痛程度減輕或消失，要懷疑下三角肌滑囊是否被夾擠Jobe test（岡上肌試驗(yàn)

10、）Drop Arm Test（降臂試驗(yàn)) 此試驗(yàn)為評(píng)價(jià)岡上肌損傷附屬評(píng)價(jià)試驗(yàn)技術(shù)。 方法：病人坐或站立位，將肩外展到底，然后要求病人慢慢將手放下。 結(jié)果：1）若能慢慢放下到身旁，表示岡上肌沒(méi)問(wèn)題。 2）若 放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位陽(yáng)性，表示岡上肌受損。三角肌抗阻試驗(yàn) （1）前屈抗阻：90度以上抗阻痛傷在三角肌前束。90度以下抗阻痛傷在二頭肌喙耾肌和胸大肌。損傷可為肌肉拉傷部分?jǐn)嗔鸦蛉珨嗔选?（2）外展抗阻：外展45度位開(kāi)始， 90度以上抗阻痛傷在三角肌中束。60度以下抗阻痛傷在岡上肌岡下肌上束和肩胛下肌上束。 （3）后伸抗阻： 60度以上抗阻痛傷在三角肌后束。60度以下抗阻痛傷

11、在背闊肌和大園肌。Belly Press Test（壓腹試驗(yàn)） 雙肩下垂，屈肘90 度，雙手掌用力壓腹，疼痛或無(wú)力者為陽(yáng)性。表明肩胛下肌損傷。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢（撞擊試驗(yàn)） Neer前撞擊試驗(yàn) 方法：病人坐位，檢查者站在病人背后，一只手固定病人肩胛骨另一只手被動(dòng)、用力地將病人的上肢向前抬高，使大結(jié)節(jié)擠壓肩峰突起的前部。 結(jié)果：肩峰下狹窄發(fā)生疼痛，表示岡上肌或肱二頭肌受到擠壓。也可發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)病變患者。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢（撞擊試驗(yàn)） 側(cè)撞擊 方法：病人肩外展90度，屈肘90度。檢查者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢（撞擊試驗(yàn)） 水平內(nèi)收試驗(yàn) 方法：肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)均屈曲90度

12、，并且被動(dòng)向?qū)?cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 結(jié)果：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，在肩峰下注射后消失可確定有撞擊綜合癥存在。如果還要在肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行侵潤(rùn)麻醉疼痛才消失，說(shuō)明肩鎖關(guān)節(jié)病變是主要問(wèn)題肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢（撞擊試驗(yàn)） 后上方撞擊 方法：肘關(guān)節(jié)屈曲并盡可能外旋，上臂外展到90度。 結(jié)果：當(dāng)外展增加到150度時(shí)，崗上肌和崗下肌肌腱在關(guān)節(jié)盂的后唇處發(fā)生疼痛性撞擊。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢（其他試驗(yàn)） 肩鎖關(guān)節(jié)剪力試驗(yàn) 方法：病人站立或坐著，檢查者雙手交叉扣在病人肩上，一手手掌放在肩胛棘上，另一手按在鎖骨前方，然后檢查者雙手掌互相擠壓。 結(jié)果：若有疼痛或肩鎖關(guān)節(jié)有不正常的移動(dòng)出現(xiàn)，表示陽(yáng)性。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢（

13、其他試驗(yàn)） 疼痛弧征 方法：疼痛弧在肩外展6090度時(shí)發(fā)生疼痛。一般在7090度之間，容易產(chǎn)生疼痛。因?yàn)殡殴谴蠼Y(jié)節(jié)必須通過(guò)喙突肩峰弧的下方，發(fā)炎組織受擠壓，外展大于120度受壓組織已至喙突肩峰弧下，疼痛不再發(fā)生。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢（其他試驗(yàn)） 恐懼試驗(yàn) 方法;檢查者一手將肩外展、外旋90度，屈肘90度。檢查者外旋肩關(guān)節(jié)。另外一只手向肱骨頭施加向前的壓力。 結(jié)果：病人出現(xiàn)恐懼或疼痛為陽(yáng)性。表明肩前方不穩(wěn)或上盂唇損傷。但肩峰下撞擊病人也可出現(xiàn)疼痛。在肩峰下局麻后仍疼痛，說(shuō)明存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴繼發(fā)撞擊。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的放射線檢查 醫(yī)生根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位通過(guò)上述體檢做出定位，并申請(qǐng)?zhí)氐?/p>

14、放射線檢查。常規(guī)用來(lái)區(qū)分肩峰下間隙疾病的標(biāo)準(zhǔn)X線技術(shù)有4個(gè)。 1）標(biāo)準(zhǔn)的前后位像； 2）標(biāo)準(zhǔn)的腋位像； 3）出口位像； 4）肩鎖關(guān)節(jié)放射像肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI 肩關(guān)節(jié)MRI對(duì)評(píng)估疑有肩袖撕裂或肩部撞擊綜合癥的病人非常適合，但需結(jié)合X片，因X片更好顯示骨的繼發(fā)改變，如肩鎖關(guān)節(jié)周圍改變，肱骨頭與肩鎖關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及肩峰的形態(tài)。 MRI觀察肩袖損傷應(yīng)注意撕裂口大小，肌腱受累范圍，肌腱邊緣情況，肌肉萎縮和骨及繼發(fā)改變。 為了獲得一個(gè)理想的信號(hào)，使用一個(gè)特制的肩關(guān)節(jié)表面線圈很重要。體位是臂和胸部被接觸，上肢處于中立位或輕度外旋位。肩峰下間隙和肩袖在軸位，斜冠位，斜矢狀位的影像中用長(zhǎng)TE的自選回

15、波。而盂肱關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，韌帶和盂唇在軸位像上梯度回波序列中可很好評(píng)估。 斜冠位波束平行于崗上肌且主要用于檢查肩袖。斜矢狀位波束平行于肩盂顯示肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰下間隙，肩袖和肱骨頭肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI 部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分級(jí)：度撕裂深度小于3mm；度3-6mm; 度大于6mm. 完全肩袖撕裂根據(jù)裂口大小分類： 輕度撕裂：小于2cm；中度撕裂：2-4cm；重度撕裂：4-5cm；巨型撕裂：大于5cm。肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的超聲波檢查 體位：患者半坡位雙上肢內(nèi)收，上臂向后伸前臂處于中立位或輕度內(nèi)旋位。這樣可使肩袖距肩峰更向腹側(cè)和外側(cè)，從而避免肩峰的聲學(xué)影子所造成的影響。 肩峰下間隙檢查三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)傳感器位置進(jìn)行檢查。崗上肌：傳感器置于肩峰腹側(cè)和外側(cè)；崗下肌：將傳感器逐步向背側(cè)移；肩胛下?。簩鞲衅餍D(zhuǎn)90度與肩鎖連線平行。 臨床評(píng)估 病史 與凍結(jié)肩鑒別 疼痛 肩關(guān)節(jié)無(wú)力和功能障礙 臨床檢查 影像學(xué)評(píng)估 關(guān)節(jié)鏡評(píng)估臨床評(píng)估方法 崗上肌 崗下肌 小圓肌 肩胛下肌 影像學(xué)評(píng)估 超聲波 敏感性較高 準(zhǔn)確性差