基層醫(yī)務人員培訓-四大穿刺

1、 四大穿刺術贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學院贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學院陳剛陳剛【一】胸膜腔穿刺術適應癥u 診斷性穿刺 ：u 胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查，協(xié)助病因診斷。 u 治療性穿刺： 胸腔內(nèi)大量積液或積氣，排除積液或積氣緩解壓迫癥狀，避免胸膜粘連增厚。 膿胸抽膿灌洗治療，或惡性胸腔積液需胸腔 內(nèi)注入藥物者。 胸腔內(nèi)給藥。禁忌癥u 病情危重，有嚴重出血傾向，穿刺部位有炎癥病灶，體質(zhì)衰弱、不能耐受操作者術前準備u 心理準備：解釋目的及注意事項，簽署知情同意書u 病人準備：告知操作過程應保持穿刺體位，不要隨意活動，不要咳嗽或深呼吸，必要時鎮(zhèn)咳【一】胸膜腔穿刺術方法步驟u 體位：反坐靠于背椅上，雙手

2、平放于椅背；仰臥于床時舉起上臂，完全暴露胸部或背部；抽氣時取半坐位u 部位：取叩診實音最明顯部位，肩胛線或腋后線第78肋間隙或腋前線第5肋間隙；氣胸者取患側鎖骨中線第2肋間隙或腋前線第45肋間隙u 麻醉：常規(guī)消毒，直徑約15cm，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。2利多卡因在下一肋上緣的穿刺點自皮至壁層進行局部浸潤麻醉u 穿刺：左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關閉處，再在麻醉處緩緩刺入，當?shù)挚垢型蝗幌r，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔想通，進行抽液u 抽液：助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深而損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體u 術畢：拔出穿

3、刺針，局部消毒，用消毒紗布覆蓋、固定【一】胸膜腔穿刺術注意事項u 胸膜反應：術中頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細、肢涼等，若有則立即停止抽吸，平臥，觀察血壓，皮下注射0.1腎上腺素0.30.5mlu 抽液量：首次抽液不宜超過600ml，抽氣不宜超過1000ml，以后每次不超過1000mlu 診斷性穿刺抽液：50100ml送檢u 避免在第9肋間以下穿刺，術中避免防止空氣進入胸腔【一】胸膜腔穿刺術【二】腹膜腔穿刺術適應癥u 抽取腹水進行實驗室檢查，以尋找病因u 大量腹水者，適當抽放腹水，以緩解胸悶、氣短等癥狀u 腹腔內(nèi)注射給藥，以協(xié)助治療疾病禁忌癥u 有肝性腦病先兆者術前準備u 心理準備：解釋目的

4、及注意事項，簽署知情同意書u 病人準備：術前囑患者排尿，以免穿刺損傷膀胱；放液前測量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，以觀察病情變化【二】腹膜腔穿刺術方法步驟u 體位：協(xié)助病人坐在靠椅上，或平臥、半臥、稍左側臥位u 穿刺點：左下腹，臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，不易損傷腹壁動脈；側臥，臍水平與腋前線或腋中線的交點，一般診穿；少量積液，尤包裹性，須B超引導下定位u 麻醉：常規(guī)消毒，直徑約15cm，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。2利多卡因自皮至壁層進行局部浸潤麻醉u 穿刺：左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔u 放液：大量放液時可選8或9號枕頭，接橡皮管，助手

5、用血管鉗固定針頭，夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記錄并送檢u 術畢：消毒局部，按壓針孔處3min，以防滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋，大量放液者需加用腹帶加壓包扎【二】腹膜腔穿刺術注意事項u 術中密切觀察，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈搏增快、面色蒼白等應立即停止操作，并適當處理u 肝硬化一次放水不超過3000ml，一般放水1000ml補充白蛋白6-8gu 術后觀察局部有無滲液、滲血，有無腹膜刺激征u 診穿可用20ml或50ml注射器及適當針頭【二】腹膜腔穿刺術【三】腰椎穿刺術適應癥u 診斷性穿刺 ：通過顱內(nèi)壓觀察、腦脊液檢查明確腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、顱腦腫瘤、脊髓病變

6、等u 治療性穿刺：引流炎性或血性腦脊液以緩解癥狀；鞘內(nèi)注射藥物禁忌癥u 穿刺部位皮膚或軟組織有感染或脊柱結核者u 顱內(nèi)病變伴明顯顱內(nèi)高壓或已有腦疝先兆者u 開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者u 脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)u 血液系病、肝素等導致出血傾向及PLT50*109/L者術前準備u 心理準備：解釋目的及注意事項，簽署知情同意書u 病人準備：備好穿刺包、壓力表包、無菌手套等用物，排空大小便，靜臥15-30min【三】腰椎穿刺術方法步驟u 體位：協(xié)助病人側臥與硬板床，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或助手在對面一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力

7、抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙u 穿刺點：髂后上棘連線與后正中線交點，相當于第3-4腰椎棘突間隙，有時可在上或下一腰椎間隙進行u 麻醉：以穿刺點為中心，螺旋式消毒，直接10cm，戴無菌手套，鋪洞巾，2利多卡因在穿刺點做皮內(nèi)、皮下至韌帶的浸潤麻醉u 穿刺：左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直背部緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針約4-6cm，兒童約2-4cm；針頭穿過韌帶與硬腦膜時，阻力突然消失，此時可將枕芯慢慢抽出，可見腦脊液流出u 測壓：接上測壓管測量壓力，正常側臥時腦脊液壓力為70-180mmHg或40-50滴/分u 取液：撤去測壓管，收集腦脊液2-5ml送檢u 術畢：枕芯插入后一起拔出

8、穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定，去枕平臥4-6h【三】腰椎穿刺術注意事項u 術后臥床期間不可調(diào)高頭部，可適當轉(zhuǎn)動身體u 術后1-7天多見頭痛，可補充飲料、水，延長臥床至24hu 保持穿刺部位紗布干燥，觀察有無滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴【三】腰椎穿刺術【四】骨髓穿刺術適應癥u 協(xié)助診斷各種血液系統(tǒng)疾病、瘧疾或黑熱病禁忌癥u 血友病等出血性疾病術前準備u 病人準備：向患者解釋骨穿的必要性和安全性，可能出現(xiàn)的痛苦，解除他們的顧慮，不同的患者對骨穿的接受程度差異很大，與性格、教育文化背景有關；排空大小便u 術者準備：解釋目的及注意事項，簽署知情同意書；對患者進行認真體檢，并檢查患者的出、凝血時間。備

9、齊穿刺物品（包括：皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和骨穿包等）攜至操作地點u 物品準備：消毒盤、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無菌手套、2利多卡因、橡皮膏、穿刺包（內(nèi)含穿刺針、5ml 注射器、針頭、10ml 注射器、紗布、棉球、鑷子）、載玻片、收集骨髓的適當容器（抗凝管、培養(yǎng)瓶等）【四】骨髓穿刺術穿刺點u 髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后12cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。u 髂后上棘穿刺點：位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位，患者取側臥位或俯臥位。u 胸骨穿刺點：胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺

10、深度一般不超過1cm，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。u 腰椎棘突穿刺點：位于腰椎棘突突出處，一般選擇第1112胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點。患者取坐位或側臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側臥位時體位同腰穿。【四】骨髓穿刺術【四】骨髓穿刺術方法步驟u 體位：髂后上棘穿刺點取俯臥位，髂前上棘穿刺點取仰臥位u 麻醉：常規(guī)消毒，直徑約15cm，戴無菌手套，鋪洞巾，2利多卡因局麻至骨膜u 穿刺：骨穿針固定器固定在適當長度（胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm），左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針垂直刺入（胸骨穿刺，針體略向腹部傾斜，針體與骨面成30-45度角），當針尖接觸骨質(zhì)時，將針圍繞長軸旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當阻力感消失且針固定在骨內(nèi)，表示進入骨髓腔u 取髓：拔枕芯放于無菌盤，接干燥10ml或20ml注射器，適當抽吸（患者有酸痛感），吸取量以0.10.2ml為宜u 涂片：抽取的骨髓液滴于玻片，推片與玻片角度約30，速作涂片數(shù)張送形態(tài)學及細胞化學染