外科急腹癥-闌尾炎

1、 臨床典型病例分析臨床典型病例分析-1 1 l 患者男，患者男，2727歲，被車撞傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)歲，被車撞傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)性并逐漸擴(kuò)大至全腹，伴頭暈、惡心、心悸，不能行性并逐漸擴(kuò)大至全腹，伴頭暈、惡心、心悸，不能行走，被他人急送醫(yī)院，傷后無嘔血及血便，無明顯呼走，被他人急送醫(yī)院，傷后無嘔血及血便，無明顯呼吸困難，未排尿。查體：脈搏吸困難，未排尿。查體：脈搏110110次次/ /分，血壓分，血壓90/60mmHg,90/60mmHg,急性病痛苦面容，面色蒼白，貧血貌，胸急性病痛苦面容，面色蒼白，貧血貌，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，左季肋部皮膚有淤血，腹廓無畸形，雙肺呼吸音清，

2、左季肋部皮膚有淤血，腹稍脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及稍脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。l1.1.本病的診斷及依據(jù)？本病的診斷及依據(jù)？l2.2.為確診還需做哪些檢查？為確診還需做哪些檢查？l3.3.本病有無手術(shù)指征？本病有無手術(shù)指征？不敢翻身不敢翻身 ,外科急腹癥之外科急腹癥之 -急性闌尾炎急性闌尾炎 闌尾闌尾是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，長(zhǎng)是位于盲腸下端后內(nèi)側(cè)的一條蚓狀盲管，長(zhǎng)約約510CM直徑直徑0.50.7CM。闌尾系膜呈三角形，沿。闌尾系膜呈三角形，沿升結(jié)腸縱行走行的結(jié)腸帶在回盲部交

3、匯處即可尋到升結(jié)腸縱行走行的結(jié)腸帶在回盲部交匯處即可尋到闌尾根部，其壁腹投影相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即闌尾根部，其壁腹投影相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘右髂前上棘至臍連線中外至臍連線中外13交點(diǎn)處交點(diǎn)處，但闌尾尖端可因移動(dòng)而，但闌尾尖端可因移動(dòng)而指向各個(gè)方位，以盲腸內(nèi)側(cè)位、下位、外側(cè)位及后指向各個(gè)方位，以盲腸內(nèi)側(cè)位、下位、外側(cè)位及后位較多見；闌尾可退化缺如或過長(zhǎng)，少數(shù)闌尾可部位較多見；闌尾可退化缺如或過長(zhǎng)，少數(shù)闌尾可部分或全部位于腹膜外，個(gè)別可隨盲腸異位到右肋緣分或全部位于腹膜外，個(gè)別可隨盲腸異位到右肋緣下、左上腹、甚至反位到左下腹。下、左上腹、甚至反位到左下腹。 闌尾的解剖闌尾的解剖 闌尾的動(dòng)脈血供闌尾的動(dòng)脈

4、血供 闌尾的血運(yùn)由闌尾動(dòng)脈供給，屬腸系膜上動(dòng)脈的闌尾的血運(yùn)由闌尾動(dòng)脈供給，屬腸系膜上動(dòng)脈的回腸動(dòng)脈的分支回腸動(dòng)脈的分支，是一條缺乏側(cè)支的終末動(dòng)脈，是一條缺乏側(cè)支的終末動(dòng)脈，故故易易因血供障礙發(fā)生闌尾壞死因血供障礙發(fā)生闌尾壞死。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈，因此闌尾炎癥時(shí)，脈和腸系膜上靜脈回流入門靜脈，因此闌尾炎癥時(shí)，可以導(dǎo)致門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的感覺沖可以導(dǎo)致門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的感覺沖動(dòng)，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。動(dòng)，由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入。其傳入的脊髓節(jié)段在第其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，故闌尾炎癥初胸

5、節(jié)，故闌尾炎癥初始時(shí)，表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，常有臍周及上腹部痛。當(dāng)炎始時(shí)，表現(xiàn)為內(nèi)臟痛，常有臍周及上腹部痛。當(dāng)炎癥侵及闌尾漿膜時(shí)，出現(xiàn)固定的右下腹疼痛。癥侵及闌尾漿膜時(shí)，出現(xiàn)固定的右下腹疼痛。v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 一一. 癥狀癥狀v1. 腹痛腹痛 多起始于臍周或上腹部，位置不固多起始于臍周或上腹部，位置不固 定，定，呈陣發(fā)性，然后逐漸加重。呈陣發(fā)性，然后逐漸加重。80%的患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移的患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。性右下腹疼痛。v 2. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐常出現(xiàn)在早期，有的病惡心、嘔吐常出現(xiàn)在早期，有的病例可有便秘和腹瀉，食欲不振。盆腔位闌尾可出現(xiàn)例可有便秘和腹瀉，食欲不振。盆腔位闌尾

6、可出現(xiàn)里急后重和尿頻尿痛。里急后重和尿頻尿痛。v 3. 全身癥狀全身癥狀 早期有頭痛、乏力等，如炎癥加重則早期有頭痛、乏力等，如炎癥加重則可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、口干、出汗等全身感染中毒癥可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、口干、出汗等全身感染中毒癥狀。常提示闌尾已有化膿壞疽。并發(fā)門靜脈炎時(shí)有狀。常提示闌尾已有化膿壞疽。并發(fā)門靜脈炎時(shí)有寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。二二.體征體征v 闌尾炎闌尾炎CT圖片圖片急性闌尾炎并糞石急性闌尾炎并糞石圖圖14闌尾化膿闌尾化膿CT片（偏右上外片（偏右上外 ）糞糞石石闌尾增粗闌尾增粗急性闌尾炎的并發(fā)癥急性闌尾炎的并發(fā)癥v1. 腹腔膿腫腹腔膿腫 是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果

7、。是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。v2. 內(nèi)、外瘺形成內(nèi)、外瘺形成 闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流少數(shù)闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，形成各種內(nèi)瘺或病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。v3. 門靜脈炎門靜脈炎 急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎。栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎。v4.細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能受損、休克。肝功能受損、休克。 治療治療v一一.非手術(shù)治療非手術(shù)治療

8、 v 1、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：v 急性單純性闌尾炎伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病急性單純性闌尾炎伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。變者。v 急性闌尾炎發(fā)病已超過急性闌尾炎發(fā)病已超過72小時(shí)，已形成闌小時(shí)，已形成闌尾周圍膿腫并有局限趨勢(shì)者。尾周圍膿腫并有局限趨勢(shì)者。v2、治療措施、治療措施：禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，禁食或進(jìn)流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，全身應(yīng)用抗生素。全身應(yīng)用抗生素。v如為闌尾周圍膿腫，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退三如為闌尾周圍膿腫，經(jīng)非手術(shù)治療炎癥消退三個(gè)月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。個(gè)月后可擇期行闌尾切除，以防復(fù)發(fā)。v二二.手術(shù)療法手術(shù)療法 v 可行闌尾切除術(shù)，如形成膿腫無法解剖闌可行闌尾切除術(shù)，如形成膿腫

9、無法解剖闌尾時(shí)可行闌尾膿腫引流術(shù)。尾時(shí)可行闌尾膿腫引流術(shù)。v三三.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 治療治療v 治則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活治則主要是通里攻下、清熱解毒、行氣活血等。血等。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥v 1. 出血出血v 2. 切口感染切口感染v 3. 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻v 4. 闌尾殘株炎闌尾殘株炎v 5. 糞瘺糞瘺特殊病人的急性闌尾炎特殊病人的急性闌尾炎v1.小兒急性闌尾炎：小兒急性闌尾炎：不能清楚提供病史，查體欠不能清楚提供病史，查體欠合作，癥狀重而體征輕，病情發(fā)展快，穿孔率高。合作，癥狀重而體征輕，病情發(fā)展快，穿孔率高。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。v2

10、.妊娠期急性闌尾炎：妊娠期急性闌尾炎：約約80%發(fā)生在妊娠中晚期，發(fā)生在妊娠中晚期，因增大的子宮將闌尾推向右上腹，使壓痛點(diǎn)隨之升因增大的子宮將闌尾推向右上腹，使壓痛點(diǎn)隨之升高，腹膜刺激征不明顯，難以診斷。易致流產(chǎn)，早高，腹膜刺激征不明顯，難以診斷。易致流產(chǎn)，早產(chǎn)，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。產(chǎn)，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)。v3.老年人急性闌尾炎：老年人急性闌尾炎：第二節(jié)第二節(jié) 慢性闌尾炎慢性闌尾炎v慢性闌尾炎多由于急性闌尾炎時(shí)，炎癥刺激引起闌慢性闌尾炎多由于急性闌尾炎時(shí)，炎癥刺激引起闌尾纖維組織增生，管壁變厚，甚至管腔狹窄、彎曲尾纖維組織增生，管壁變厚，甚至管腔狹窄、彎曲或閉塞，導(dǎo)致急性期后闌尾腔梗阻；也可能

11、因闌尾或閉塞，導(dǎo)致急性期后闌尾腔梗阻；也可能因闌尾腔內(nèi)存在糞石、異物、蟲卵等，使闌尾炎癥反復(fù)發(fā)腔內(nèi)存在糞石、異物、蟲卵等，使闌尾炎癥反復(fù)發(fā)作。作。v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常有典型的急性闌尾炎發(fā)作史常有典型的急性闌尾炎發(fā)作史,此后常有此后常有右下腹持續(xù)或陣發(fā)性疼痛，多由于飲食不慎、劇烈右下腹持續(xù)或陣發(fā)性疼痛，多由于飲食不慎、劇烈運(yùn)動(dòng)或行走過久后激發(fā)、加劇。呈現(xiàn)不規(guī)則右下腹運(yùn)動(dòng)或行走過久后激發(fā)、加劇。呈現(xiàn)不規(guī)則右下腹隱痛或消化不良癥狀。重要體征：經(jīng)常存在右下腹隱痛或消化不良癥狀。重要體征：經(jīng)常存在右下腹固定的局限性壓痛，非急性發(fā)作時(shí)一般無肌緊張和固定的局限性壓痛，非急性發(fā)作時(shí)一般無肌緊張和反跳痛。反跳痛。部分病人左側(cè)臥位時(shí)，可觸到索條狀闌尾。部分病人左側(cè)臥位時(shí)，可觸到索條狀闌尾。慢性闌尾炎的慢性闌尾炎的X線檢查線檢查v X線鋇灌腸透視檢查，如見闌尾不顯影，或充線鋇灌腸透視檢查，如見闌尾不顯影，或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，有狹窄，盈不全，闌尾腔不規(guī)則，有狹窄，72小時(shí)后透視小時(shí)后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，充盈的闌尾走行僵復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，充盈的闌尾走行僵硬，位置不易移動(dòng)，壓痛點(diǎn)相當(dāng)于闌尾部位時(shí)，硬，位置不易移動(dòng)，壓痛點(diǎn)相當(dāng)于闌尾部位時(shí)，可診斷為慢性