濟南軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科李曉燕

1、濟濟 南南 軍軍 區(qū)區(qū) 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心內(nèi)科心內(nèi)科 李曉燕李曉燕 l我國有高血壓病人我國有高血壓病人1.6億，每年有億，每年有260萬萬人死人死于心血管疾病，估計于心血管疾病，估計2020年每年我國將有年每年我國將有400萬人死于心臟??；萬人死于心臟??；l目前每目前每12秒秒就有就有1人人被心血管疾病奪去生命被心血管疾病奪去生命;l作為醫(yī)務人員，必須掌握冠心病急救知識。作為醫(yī)務人員，必須掌握冠心病急救知識。2007年年6月月23日，相聲表日，相聲表演藝術家侯耀文因心肌梗演藝術家侯耀文因心肌梗塞搶救無效塞搶救無效 2006年年12月月20日，相聲大師日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色馬季

2、在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴重，急救醫(yī)慘白，病情非常嚴重，急救醫(yī)生當即采取了胸部按壓等，終生當即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世因搶救無效逝世 2005年年7月月2日在日在四渡赤水四渡赤水、開國大典開國大典、重慶談判重慶談判等影視作品中扮演過等影視作品中扮演過84次毛澤次毛澤東的特型演員古月，死于心肌東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年梗塞，享年68歲歲l急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS)作為一個連續(xù)的疾作為一個連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬段抬高的高的AMI、ST段抬高的段抬高的AMI和猝死。這一和猝死。這一組疾病共同的病理生理

3、基礎是不穩(wěn)定的組疾病共同的病理生理基礎是不穩(wěn)定的AS斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血。而導致急性、亞急性心肌缺血。冠狀動脈示意圖冠狀動脈示意圖內(nèi)膜面散在不規(guī)則形隆起的斑塊，初為灰黃色，內(nèi)膜面散在不規(guī)則形隆起的斑塊，初為灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維的增生及玻璃樣變而呈瓷白色。后因斑塊表層膠原纖維的增生及玻璃樣變而呈瓷白色。 冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化并發(fā)血栓形成冠狀動脈粥樣硬化并發(fā)血栓形成左前降支粥樣斑塊，累及動脈壁四周，斑塊底部粥樣物中含有大量膽固醇左前降支粥樣斑塊，累及動脈壁四周，斑塊底部粥樣物中含有大

4、量膽固醇結晶；管腔狹窄并有血栓阻塞結晶；管腔狹窄并有血栓阻塞 心肌梗死心肌梗死心肌纖維結構消失、紅染，核溶解消失。間質(zhì)內(nèi)見炎細胞浸潤心肌纖維結構消失、紅染，核溶解消失。間質(zhì)內(nèi)見炎細胞浸潤 1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變（1）穩(wěn)定斑塊）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。（2）不穩(wěn)定斑塊）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂質(zhì)核大，炎癥特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂質(zhì)核大，炎癥細胞多。不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當不細胞多。不穩(wěn)定斑塊易破

5、裂，穩(wěn)定性差。當不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血栓。聚集，形成血栓。l2、急性血栓形成、急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)：l男性男性68%首發(fā)首發(fā)AMI和心臟猝死，出現(xiàn)在和心臟猝死，出現(xiàn)在冠脈狹窄冠脈狹窄50%的病例。的病例。l女性中女性中50%的首發(fā)的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄在冠脈狹窄50%的病例。的病例。l必須至少具備以下三條標準中的兩條：必須至少具備以下三條標準中的兩條：l1、缺血性胸痛臨床病史；、缺血性胸痛臨床病史；l2、

6、心電圖動態(tài)演變；、心電圖動態(tài)演變；l3、心肌壞死血清心肌標記物濃度動態(tài)演、心肌壞死血清心肌標記物濃度動態(tài)演變變；l注意注意 有些有些AMI患者癥狀不典型，如：牙患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無明顯疼痛，且多見于老年人、痛、腹痛或無明顯疼痛，且多見于老年人、糖尿病患者。糖尿病患者。lCK-MB和肌紅蛋白診斷早期（和肌紅蛋白診斷早期（6小時內(nèi)）小時內(nèi)）MI最有效，而最有效，而cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，則對心臟有高度特異性，診斷診斷MI最有效。最有效。l肌鈣蛋白的濃度對預后的評價更有意義。肌鈣蛋白的濃度對預后的評價更有意義。lCK-MB是大面積是大面積MI有用的標記物，有用的標記物，

7、CK-MB要連續(xù)測定。要連續(xù)測定。l強調(diào)：發(fā)病強調(diào)：發(fā)病6小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病此時如果陰性，在發(fā)病8-12小時應再次測定。小時應再次測定。 正常右冠狀動脈造影正常右冠狀動脈造影左前降支完全閉塞左前降支完全閉塞 冠脈造影示：三支病變冠脈造影示：三支病變冠脈造影顯示：前降支及對角冠脈造影顯示：前降支及對角支分叉病變、回旋支病變。支分叉病變、回旋支病變。硝酸甘油注射前硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后硝酸甘油注射后l例如：例如：lST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？急性心包炎？心肌炎？急性心包炎？l缺血性胸

8、痛癥狀：變異型心絞痛？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？l心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？l應注意鑒別：主動脈夾層、應注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。l吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；l建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；l臥位與活動控制；患者教育；臥位與活動控制；患者教育；l充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可片舌下含服，可35分分鐘內(nèi)追加鐘內(nèi)追加1次；嗎啡次；嗎啡510mg皮下注射或皮下注射或2.55mg靜注，必要

9、時重復；靜注，必要時重復；l保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘甘露醇適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉；露醇適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉；l飲食少量多餐，清淡為主；飲食少量多餐，清淡為主；l1、應當迅速開始抗血小板治療，首選阿、應當迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，立即給藥（司匹林，立即給藥（300mg，嚼服）并，嚼服）并持續(xù)用藥（持續(xù)用藥（50-325mg，常用量，常用量100mg 1/日）。日）。l2、使用氯吡格雷（波立維），第一天、使用氯吡格雷（波立維），第一天300mg，以后，以后75mg/d；l3、 靜脈使用血小板靜脈使用血小板Gpb/a

10、受體拮抗受體拮抗劑劑,價格昂貴；價格昂貴；l1、硝酸酯類：、硝酸酯類：l作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；l藥物及用法：硝酸甘油藥物及用法：硝酸甘油510ug/min開始，以后每開始，以后每510min增加增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降平均血壓下降10%（高血壓者下降（高血壓者下降25%），最高），最高劑量劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，即可，以免產(chǎn)生耐藥；以免產(chǎn)生耐藥；l禁忌癥：收縮壓禁忌癥：收

11、縮壓90mmHg、心率、心率110次次/min以及右室梗死的患者。以及右室梗死的患者。l2、 -受體阻滯劑受體阻滯劑l作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力，減少作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力，減少心肌耗氧，降低心肌耗氧，降低AMI病死率。病死率。l藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應個體化。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應個體化。倍他樂克，起始劑量倍他樂克，起始劑量6.25mg或或12.5mg，2/日；日；目標劑量：目標劑量：100200mg/d或靜息心率或靜息心率6070次次/min，也可控制在，也可控制在55次次/min左右。左右。l禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、禁忌癥：肺水腫、

12、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。l適應癥：適應癥：ST段抬高的前壁段抬高的前壁AMI或伴有左或伴有左心功能不全（心功能不全（EF40%）時；）時；l藥物與用法：任何一種藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，均可選擇，但推薦雅施達（培哚普利），但推薦雅施達（培哚普利），2mg 1/日，日，逐漸加量至逐漸加量至48mg/d。l 1、溶栓治療：、溶栓治療：l（1）病理基礎：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含）病理基礎：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，少量血小板；纖維蛋白和紅細胞，少量血小板；l（2）適應癥：）適應癥： 類類lST段

13、在兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)抬高段在兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)抬高0.1mv以上，以上，時間時間12小時，年齡小時，年齡65歲）、低體重（歲）、低體重（70Kg）使）使用用rt-PA增加出血危險。增加出血危險。l（4）、溶栓療法具體方案）、溶栓療法具體方案 尿激酶尿激酶/鏈激酶方案鏈激酶方案l生理鹽水生理鹽水100ml+尿尿/鏈激酶鏈激酶150萬萬u，分別，分別30min及及60min內(nèi)靜脈滴注；內(nèi)靜脈滴注； rt-PA方案（小劑量）方案（小劑量）l rt-PA8mg靜推靜推10min rt-PA42mg靜脈滴注靜脈滴注80min 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的幾種方法：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的幾種方法： 1、

14、直接直接PTCA或直接冠脈內(nèi)支架置入或直接冠脈內(nèi)支架置入,作為作為AMI溶栓治療的替代方法，或?qū)θ芩ㄓ薪勺C，溶栓治療的替代方法，或?qū)θ芩ㄓ薪勺C，僅開通相關冠狀動脈，對其它非梗死相關的冠僅開通相關冠狀動脈，對其它非梗死相關的冠狀動脈狹窄病變可再擇期進行。狀動脈狹窄病變可再擇期進行。 適應癥適應癥:在在ST段抬高或新出現(xiàn)段抬高或新出現(xiàn)LBBB的的AMI病病人，缺血癥狀發(fā)生人，缺血癥狀發(fā)生12小時，或癥狀持續(xù)存在小時，或癥狀持續(xù)存在12小時。小時。l（2）、直接冠狀動脈支架術優(yōu)點）、直接冠狀動脈支架術優(yōu)點l適應癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等）：適應癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等）：l

15、即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能；即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能；l迅速使閉塞血管開通，并恢復正常血流達迅速使閉塞血管開通，并恢復正常血流達90-98%；l再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低；再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低；l在高?；颊叽婊盥矢?；在高危患者存活率高；l再灌注損傷和心臟破裂相對較少；再灌注損傷和心臟破裂相對較少；l嚴重顱內(nèi)出血發(fā)生率低。嚴重顱內(nèi)出血發(fā)生率低。 患者周患者周XX，男性，男性，45歲，心前區(qū)疼痛歲，心前區(qū)疼痛3小時入院，心電圖顯示小時入院，心電圖顯示:急性急性AMI圖形。給予圖形。給予急診冠狀動脈造影：左前降支完全閉塞病變。急診冠狀動脈造影：左前降支完全閉塞病變。給予給

16、予3.033Firebird2支架植入，血管再通，支架植入，血管再通，TIMI血流血流3級。術后好轉(zhuǎn)出院。級。術后好轉(zhuǎn)出院。 典型病例典型病例 急診急診PTCA 急性心肌梗死合并心急性心肌梗死合并心源性休克或（和）泵功能衰竭，急源性休克或（和）泵功能衰竭，急診診PTCA為挽救生命的首選治療。有為挽救生命的首選治療。有條件應在條件應在IABP支持下進行支持下進行PTCA。 患者姜某，男性，患者姜某，男性，47歲，因突發(fā)心前歲，因突發(fā)心前區(qū)疼痛、胸悶伴血壓低入院，心電圖區(qū)疼痛、胸悶伴血壓低入院，心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，術前出示：急性廣泛前壁心肌梗死，術前出現(xiàn)室顫現(xiàn)室顫2次，經(jīng)心肺復蘇后恢復

17、，行次，經(jīng)心肺復蘇后恢復，行冠脈造影顯示：左前降支近段冠脈造影顯示：左前降支近段100閉塞。給予行閉塞。給予行PTCA+支架。支架。 補救性補救性PTCA 在靜脈溶栓失敗伴有在靜脈溶栓失敗伴有明顯胸痛或心肌缺血指征者，尤其大面明顯胸痛或心肌缺血指征者，尤其大面積積ST段抬高的急性心肌梗死患者，作段抬高的急性心肌梗死患者，作補救性補救性PTCA，開通相關血管達到完全，開通相關血管達到完全再灌注。再灌注。 l1、原發(fā)性室顫：電除顫，補鉀、鎂；、原發(fā)性室顫：電除顫，補鉀、鎂；l2、室性早搏或室速：給予利多卡因注射液、室性早搏或室速：給予利多卡因注射液50100mg+5%GS液液20ml緩慢靜注，每緩

18、慢靜注，每510min重復重復1次，直至早搏消失或總量達次，直至早搏消失或總量達300mg，繼之，繼之以利多卡因以利多卡因1g+5%GS500ml，以，以1ml/min滴速維滴速維持持48h；還可靜脈使用胺碘酮。；還可靜脈使用胺碘酮。l3、緩慢型心律失常：阿托品、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要靜注，必要時重復給藥時重復給藥0.51mg；高度；高度AVB伴血流動力學伴血流動力學障礙者，植入臨時起搏器；障礙者，植入臨時起搏器；除顫開始時間除顫開始時間 存活率存活率 12分分 2-5% l阿司匹林阿司匹林75-325mg/d;l阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受者，且無阿司匹林過敏或胃腸道

19、疾患不能耐受者，且無禁忌癥時，使用氯吡格雷禁忌癥時，使用氯吡格雷75mg/d;lUA/NSTEMI后聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷后聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9個月個月;l無禁忌癥時使用無禁忌癥時使用-blocker;lACS患者，包括血管重建治療患者，如患者，包括血管重建治療患者，如LDL-C130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降降脂藥，控制飲食并口服他汀類降降脂藥;l充血性心力衰竭、左室功能不全（充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF40%）、高血壓或糖尿病患者口服）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI。高血壓高血壓心臟受損心臟受損腦血管受損腦血管受損腎臟受損腎臟受損眼睛受損眼睛受損高血壓導致心

20、肌肥厚l由于心臟長期泵出高由于心臟長期泵出高于正常的血壓，心臟于正常的血壓，心臟會感到非常疲勞；會感到非常疲勞；久而久之，就會發(fā)生心臟衰久而久之，就會發(fā)生心臟衰竭，導致患者死亡。竭，導致患者死亡。 顱顱 內(nèi)內(nèi) 出出 血血高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。正常腎臟頸 動 脈 阻 塞 一、一、 高血壓腦病高血壓腦病 特點：特點： 有誘因有誘因, ,過勞過勞, ,緊張緊張, ,情緒激動情緒激動, ,短期內(nèi)短期內(nèi)發(fā)生；發(fā)生； 血壓明顯升高，以血壓明顯升高，以DBPDBP升高為主，可升高為主，可120mmHg120mmHg； 腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀；腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀； 暫時性偏癱暫時性偏癱, ,失語失語, ,病理神經(jīng)反射；病理神經(jīng)反射； 眼底眼底IVIV級。級。l臨床征象：臨床征象： 1. 1.發(fā)病急多見中、青年；發(fā)病急多見中、青年； 2. DBP130mmHg2. DBP130mmHg； 3.3.眼底眼底IVIV級或級或IIIIII級；級； 4.4.病程進展迅速，多數(shù)短期內(nèi)腎功能病程進展迅速，多數(shù)短期內(nèi)腎功能不全，可有心、腦功能障礙；不全，可有心、腦功能障礙； 5.5.需及時有效治療，否