臨床重點?？浦匕Y醫(yī)學科評價標準試行

1、臨床重點?？浦匕Y醫(yī)學科評價標準（試行）一、重癥醫(yī)學科評價標準與評分細則總分值為1000分，分為：重癥醫(yī)學科組織管理（180分），病房布局（150分），人員配備（80分），設備設施（150分），醫(yī)療質量控制（150分），患者管理（40分），護理質量控制（100分），醫(yī)院感染管理（100分），制度落實（50分）。二、申報臨床重點專科應當具備以下基本條件：1.所在醫(yī)院應當為二級醫(yī)院，醫(yī)院認真落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項任務；2.?？扑卺t(yī)院應當積極開展對口支援工作，開展患者預約診療服務，并推行單病種管理；3.?？普w實力強，醫(yī)療技術水平高，醫(yī)療安全保障好；4.專科病房應當開展了優(yōu)質護理服務，且實施臨床路

2、徑管理的患者數(shù)量達到治療出院患者總數(shù)的2%0三、標準中的相關技術指標，如無特別注明，均指評估時上一年度的數(shù)據(jù)。四、標準中部分指標內容可累積計分，但最后得分不超過標準分。五、只有通用標準得分超過600分才有資格參加重點?？圃u價。六、本標準中包括的人員是指人事關系或執(zhí)業(yè)地點在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊并履行職責1年以上、年工作時間8個月以上。檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分一、重癥醫(yī)學科組織管理（180分）1.學科定位：二級以上綜合醫(yī)院均應成立獨立的重癥醫(yī)學科（ICU）。重癥醫(yī)學科屬于二級臨床學科、一級診療科目。重癥醫(yī)學科是重癥醫(yī)學的臨床基地，負責集中救

3、治各學科重癥患者，并為此類患者及時提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質量的監(jiān)護與治療，并為原發(fā)疾病的?？圃\療提供支持。為了避免學科之間命名的混淆，ICU特指重癥醫(yī)學科的英文簡稱，?？频谋O(jiān)護室只能統(tǒng)一中文名為X湘重癥監(jiān)護室,不能稱為X科ICU。5年內有科技進步獎，有承擔教學及培訓能力。60重癥醫(yī)學科非二級學科扣60分2.管理體制：重癥醫(yī)學科以綜合性ICU為重點，醫(yī)院在滿足ICU建制的前提下，可成立?？浦匕Y監(jiān)護室。建立有利于全院危重病人向ICU集中收治的管理模式，ICU病房必須獨立設置，床位向全院重癥患者開放，由符合條件的醫(yī)師和護士等專業(yè)人員組成診療團隊。專科重癥監(jiān)護室的人員、條件、配備及設施等必須參照本標準。I

4、CU管理為三線值班制度，其中二線值班為24小時住院值班。50專科重癥監(jiān)護室/、達標扣20分不能集中收治扣30分精選3.ICU的醫(yī)療管理模式：ICU的醫(yī)療工作實行ICU專科醫(yī)師負責制，米取ICU?？漆t(yī)師主管、相應專科協(xié)管或會診的醫(yī)療管理模式，ICU?？漆t(yī)師負責患者日常臨床診療工作、醫(yī)療文件的書寫、醫(yī)囑管理、與患者家屬的溝逋交流等等。患者的相關?？魄闆r應由重癥醫(yī)學科病房醫(yī)師與相關專科醫(yī)師共同協(xié)商處理。30ICU管理模式不符合要求扣30分4.開展“重癥醫(yī)學科”診療科目的醫(yī)院應當向發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的地方衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)依法嚴格審核，符合條件才予以登記“重癥醫(yī)學科”診療科目。未經(jīng)批準“重癥

5、醫(yī)學科”診療科目的醫(yī)療機構不得設置重癥醫(yī)學科，相關科室可設置監(jiān)護室、搶救室等開展對本科重癥患者的救治。20未經(jīng)批準而設置重癥醫(yī)學科20分檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分5.設置“重癥醫(yī)學科”的醫(yī)院必須按照衛(wèi)生部有關規(guī)定嚴格科室管理，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并采取有效措施加強重癥醫(yī)學專業(yè)人員培養(yǎng)和重癥醫(yī)學學科建設，促進其健康發(fā)展。10醫(yī)院在學科建設上有欠缺扣10分7.醫(yī)院應建立與完善ICU信息管理系統(tǒng)及物流系統(tǒng)，保證ICU及時獲得醫(yī)技10獲得各類信息/、及時扣10分精選科室檢查報告，以及質量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。二、病房布局（150分）病房設置合理1.病房應設置于方便患

6、者轉運、檢查和治療的區(qū)域，應接近于主要服務對象病區(qū)、手術室、影像學科、檢驗科和血庫等。在橫向無法實現(xiàn)接近”時，應該考慮樓上樓下的縱向“接近”。10相關功能區(qū)/、元者每項扣2分2.ICU要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可設置/、同的進出通道。10只有單一通道扣5分3.ICU的建筑應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道10不符合條件每項扣2分4.ICU的裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。10不符合條件每項扣2分5.ICU的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域、醫(yī)務人員生活

7、輔助用房區(qū)域等有相對獨立性，以減少彼此之間的干擾和10設置/、合理每項扣2分污物處理區(qū)域布局不合理扣5分精選控制醫(yī)院感染。6.ICU應具備良好的通風、采光條件，保證空氣潔凈(細菌含量監(jiān)測0200cfu/m3)。有條件的醫(yī)院裝配空氣凈化系統(tǒng)，應定期進行維護。運用空調換氣通風的，室內每小時新風交換應大于2次。能獨立控制室內溫度和濕度，醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在241.5C左右，濕度應維持在50-60%左右。每個單間的空調系統(tǒng)應該獨立控制。20空氣監(jiān)測不達標扣8分其余每項/、達標扣2分檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分7.病床數(shù)量應符合醫(yī)院功能任務和實際收治重癥患者的需要：三級醫(yī)院

8、床位數(shù)以醫(yī)院病床總數(shù)2-8%為宜，二級醫(yī)院以1-2%為宜。床位使用率以75%為宜，至少保留1張空床以備應急使用，全年床位使用率超過85%時必須擴大規(guī)模。50比例不達標，每少10%扣2分全年床位使用率超過85%扣10分ICU加床(近半年)扣10分8.床位布局規(guī)范(1)每床占地回積為15m2o(2)每個病房最少配備一個單間病房，面積為>18o30面積不達標每項扣5分缺單間扣5分精選(3)有條件的醫(yī)院可設置負壓床單元。缺負壓單元扣2分三、人員配備(80分)人員配備合理，滿足日常醫(yī)療需要1.ICU醫(yī)護人員必須有執(zhí)業(yè)證書，具備獨立工作能力。10無獨立工作能力單獨值班扣10分2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比

9、應為0.8:1以上。日常醫(yī)療工作中可以有音B分輪科、進修醫(yī)師，但ICU?？漆t(yī)師必須占醫(yī)師總數(shù)的70%以上。醫(yī)師職稱分布比例由高向低依次1:3:7。20比例每降低10%扣2分，醫(yī)師比例不達標扣10分3.護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為3:1以上。20比例每降低10%扣2分4.醫(yī)院至少配備一名副高職稱以上醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作，可根據(jù)需要配備適當數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件者可配備相關設備技術與維修人員。20主任不具備相應職稱扣20分5.ICU護士長應具有中級以上專業(yè)技術職稱。在重癥監(jiān)護領域工作3年以上，具備f管理設備設施能力，符合醫(yī)院功能任務需要。有ICU專業(yè)護士資質證書或上級醫(yī)院綜合ICU進修學習半年以上

10、。10護士長職稱不達標扣5分無ICU資質證書或ICU進修證書扣5分四、設備設施1.每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸10設備帶或功能架不完善每項扣2分精選（150分）引等功能支持。每床單元應裝配電源插座12個以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負壓吸引接口均在2個以上。檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分2.醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應是獨立的反饋電路供應系統(tǒng)。應配備不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置。每個電路插座應在主面板上有獨立的電路短路器。10每項/、達標扣2分3.每床單元必須配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，能進行心電、血壓、脈搏血氧飽

11、和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。每個病房至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。25不達標每項扣5分4.須配備合適的病床及防褥瘡床墊。5無防褥瘡床墊扣5分5.應每床配備1臺呼吸機。20每少1臺呼吸機扣5分6.每床必須配備簡易呼吸器。5每少1個簡易呼吸器扣2分7.每個病房必須配備便攜式呼吸機1臺。10無配備扣10分8.每床必須配備微量注射泵4臺以上。5總數(shù)上每少1臺扣1分精選9.可適當配備f數(shù)量的腸內營養(yǎng)輸注泵，胸部振動排痰裝置，預防下肢DVT的靜脈壓力泵。5無配備扣5分10.每個病房必須配備有心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導管、急救藥品及其他搶救用具）、纖維支氣

12、管鏡、升降溫設備等。35每缺1種配備扣5分11.ICU必須配備血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備等。15缺一項扣5分12.科問協(xié)作：院內相關科室具備足夠的技術支持，隨時為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學以及生化、病原微生物學等實驗室檢查支持。5不達標每項扣2分五、醫(yī)療質量控制（150分）1.實行ICU醫(yī)務人員崗位準入管理（50分）（1）醫(yī)院內要強化ICU醫(yī)護人員的理論和技能培訓，建立醫(yī)務人員培訓計劃及措施。有針對危重病醫(yī)學專業(yè)的“三基三嚴”訓練計劃、安排、記錄、考核和獎懲的制度及措施，并有認真落實。20無培訓計劃扣5分無訓練計劃扣5分有計劃未落實扣10分檢查項目評價標準與評價要點分值評

13、價方法與評分標準實得分精選(2)ICU醫(yī)師和護士至少每年參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。(3)對ICU醫(yī)師、護士實行高危技術操作授權許可制度，并定期進行質量評價。1020每年至少醫(yī)、護各有一人次參加學習，每缺一人扣5分由衛(wèi)生廳定期組織相關技術培訓班，考試合格并發(fā)證書準入；專家組不定期各家醫(yī)院對專業(yè)人員進行現(xiàn)場考試精選2.醫(yī)師：必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格(100分)(1)從事及變更“重癥醫(yī)學科”執(zhí)業(yè)范圍須滿足下取條件之一：執(zhí)業(yè)范圍為重癥醫(yī)學專業(yè)的。在ICU工作滿1年的其他臨床學科注冊醫(yī)師。到上級醫(yī)院綜合ICU進修學習滿半年的其他臨床

14、學科注冊醫(yī)師。(2)經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格的醫(yī)師人數(shù)占ICU醫(yī)師人數(shù)比例80%。(3)接受過高級心肺腦復蘇培訓合格的(具有合格證書)。(4)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：復蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道出血、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合征、免疫功能紊亂、疾病危重程度評估方法。201053530不符合條件者，每人扣5分比例不達標扣10分無證

15、書每人扣1分每缺一項相關診療常規(guī)及技術規(guī)范扣5分ICU醫(yī)師應熟悉相關診療常規(guī)、技術及操作常規(guī)，筆試或現(xiàn)場提問其中三項，不合格每項扣10分精選(5)除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成基本監(jiān)測與支持技術的能力：人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監(jiān)測技術、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡技術。檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分六、患者管理(40分)嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準，合理使用資源1.建立患者疾病嚴重程度評估制度：評價ICU資源使用的適宜性與診療質量。10無制度或啟'制度未落實的各扣5分精選2.收治范圍(1)急性、可逆、已

16、經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過嚴密監(jiān)測和加強治療短期內可能得到康復的患者。(2)存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)嚴密監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。(3)在慢性臟器功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重并威脅生命，經(jīng)嚴密監(jiān)護和有效治療可恢復到原來狀態(tài)的患者。(4)慢性消耗性疾病及月中瘤終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)護治療中受益的患者，一般不是重癥加強治療病房的收治范圍。15檢查2份在架病歷及2份半年內歸檔病歷，不符合收治范圍者每例扣5分3.轉出指征(1)急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需其他?？七M一步診斷治療的。(2)病情轉入慢性狀態(tài)。(3)病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中受益。15檢

17、查2份在架病歷及2份半年內歸檔病歷，若有轉出指征而繼續(xù)留ICU治療的每例扣5分精選七、護理質量控制（100分）1.熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格。取得護士執(zhí)照并經(jīng)3-6個月ICU專科培訓1。10不符合要求每人扣1分2.掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養(yǎng)支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。20有相關技術操作常規(guī)及護理常規(guī)每缺一項扣2分現(xiàn)場隨機提問或抽考其中一項不合格扣5分3.具備以下能力：各系統(tǒng)疾

18、病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。10現(xiàn)場隨機檢查、提問每項/、合格扣1-5分檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分4.有健全的護理工作制度，護士崗位職責和工作標準、護理常規(guī)。10每缺一項扣5分5.病區(qū)內有護理質量監(jiān)控小組，每月至少進行兩次護理質量檢查。10現(xiàn)場檢查每缺一次扣2.5分6.有緊急狀態(tài)卜護理人力資源調配方案。5現(xiàn)場檢查/、合格扣5分7.護理人員梯隊結構合理，大專以上學歷大于30%,護師以上人員大于30%o5現(xiàn)場檢查每項/、合格扣2.5分精選8.護士掌握危重病人病情，對病人實行24小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命

19、體征及病情變化。急救護理措施準確及時。護理文件書寫規(guī)范、記錄完整、整潔。20現(xiàn)場檢查、提問護士1-2人每項不合格扣1-5分9.危重癥病人基礎護理和?？谱o理措施到位，確保病人安全、舒適。10現(xiàn)場檢查護士1-2人,每項不合格扣1分八、醫(yī)院感染管理(100分)嚴格執(zhí)行ICU操作流程及ICU醫(yī)院感染管理制度1.組織與制度(10分)(1)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，負責ICU醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落實。(2)制定醫(yī)院感染管理制度，內容應包括：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測和感染病例報告以及抗菌藥物管理制度。

20、(3)制定重點管理項目如呼吸機相關肺炎、導管相關感染和尿管相關尿路感染預防的操作流程。244未成立組織扣2分制度每缺一項內容扣0.5分操作流程每缺一項扣1分精選2.病人的安置與管理(15分)(1)應將感染與非感染病人分開安置。(2)對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。33每項/、符合扣3分檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分(3)對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有齷目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。(4)對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者

21、和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。(5)免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。333如未建設潔凈ICU,該項/、扣分精選2.手衛(wèi)生(20分)(1)配備足夠的手衛(wèi)生設施：包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手設施和速干手消毒劑，開放式病床至少每2床1套，單間配備專門的手衛(wèi)生設施。(2)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實。(3)病區(qū)入口處應肩手衛(wèi)生宣傳資料。(4)洗手液和速干手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符(速干手消毒劑消耗：20ml/床/日)。41024每少一套扣2分有指征未進行手衛(wèi)生每人扣2.5分；洗手不能止確完成每人扣2.5分無資料扣2分消耗量與病人床日數(shù)不符扣2

22、分4.配備足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、面罩或護目鏡、防水圍裙和隔離衣等并正確使用。(5分)5未配備護目鏡、防水圍裙扣4分有指征但/、用或不能正確使用5.環(huán)境、物體表面和物品的管理(8分)(1)空氣：普通ICU每天開窗通風2次，每次至少半小時，定期清洗空調過濾網(wǎng)及排風設施；有凈化系統(tǒng)的ICU應按照凈化系統(tǒng)的維護要求進行維護。(2)物體表面應保持清潔，如被病人血液體液污染應及時清洗消毒。2222未定期開窗扣1分，空調濾網(wǎng)和排風設施/、定期清洗扣1分物表明顯污染每處扣1分違反扣2分精選(3)禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。(4)重復使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應達到高水平消毒。處理

23、不符合要求扣2分6.污物由專用的通道送出，如無專用通道，密閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經(jīng)病人通道送出。(2分)2不符合扣2分檢查項目評價標準與評價要點分值評價方法與評分標準實得分7.感染監(jiān)測與報告(12分)(1)開展呼吸機相關肺炎、血管內留置導管相關感染、尿管相關尿路感染4未開展，每缺一項扣1分的目標性監(jiān)測，并對ICU內的多重耐藥菌和感染病原學分布及其耐藥情況進行監(jiān)測和統(tǒng)計分析。(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例聚集性現(xiàn)象時(包括病人和員工)，及時進行必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和手衛(wèi)生監(jiān)測，尋找可能的感染源和傳播途徑。(3)當病區(qū)短時間內出現(xiàn)相同病原體3例以上時，應考慮醫(yī)院感染暴發(fā)，44查看過去一年資料，未進行調查每次扣2分查看過去一年資料，有病例聚集性現(xiàn)象未上報者每次扣2分精選及時上報醫(yī)院感染管理科，并采集積極的控制措施，防止感染擴散。8.重點部位醫(yī)院感染預防措施的落實(18分)7每一項/、符合扣1分(1)呼吸機相關肺炎：如無反指征，病人床頭抬高30-45度；口腔護理每天4次以上；盡早停藥應激性潰瘍預防藥物；深靜脈血栓預防；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應及時清除，不巾接傾倒6每一