胸部損傷教案

1、第次課授課時間：年月日課程名稱胸部外科學(xué)年級級專業(yè)、層次臨床本科授課教師職稱課型（大、?。┐髮W(xué)時3授課題目（章、節(jié)）胸部損傷（第二十六章第一六節(jié)）1 .吳孟超.外科學(xué)教材.第八版.人民衛(wèi)生出版社，P261-2692 .黃家駟.胸心外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，P407-414基本教材及主要參考書3 .郭蘭敏，蘇應(yīng)衡.實用胸部外科手術(shù)學(xué).山東科技出版社，P357-381目的與要求：1、了解胸部解剖生理、胸部外傷分類及病因；2、熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)、診斷、急救和治療；3、掌握胸部損傷的病理生理、急診處理及方法。教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法：內(nèi)容：1、胸部損傷概論1學(xué)時2、氣胸及肋骨分析1學(xué)時10分

2、鐘3、血胸30分鐘方法：多媒體教學(xué)重點及如何突出重點、難點及如何突破難點：重點與難點：胸部外傷的臨床表現(xiàn)、診斷方法、處理原則突出重點：胸部外傷的臨床表現(xiàn)、病理生理難點：胸部外傷的診斷、急診處理原則教研室審閱意見：教研室主任簽名：年月日基本內(nèi)容教學(xué)手段課堂設(shè)計和時間安#日胸部損傷Lnjuryofchest第一節(jié)概論一、解剖復(fù)習(xí)多媒體1.胸腔負壓正常胸腔負壓為：吸氣時：-10.110.35kpa-8-10cmH2O呼氣時：-0.40.71kpa-3-5cmH2O平均：-0.71kpa,即-5cmH2O2.胸腹腔負壓的意義有利于肺組織的收縮與舒張有利十靜脈回流，即相當(dāng)了負壓泉二、胸部外傷病因平時：車

3、禍、跌損、建筑傷、力刺傷等2分鐘重時：滅器傷、爆震、爆炸傷胸部外傷是臨床常見的急診，輕者影響病員生活、工作、學(xué)習(xí)，重者常危及病員生命。舉例（電影）三、胸部損傷分類根據(jù)胸腹腔是否與外界相通，分為：閉合性、開放性損傷兩類。1分鐘1.閉合性損傷原因：暴力擠壓、沖撞及鈍器打擊引起，常致軟組織挫傷、裂傷、肋骨骨折、氣胸、血胸，甚至心臟大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。十分強烈的暴力可引起創(chuàng)傷性窒息該類損傷業(yè)局度重視有尢內(nèi)臟損傷。2.1. 放性損傷：定義：分為：穿通傷：貫通傷：多由利器所致，傷情多嚴重、危急，這里要明確：胸膜聯(lián)合傷概念四、胸部外傷的病理學(xué)改變胸部外傷后，常破壞1 .胸腔負壓原因>氣胸、血

4、胸2分鐘10分鐘2 .胸部的完整性一一肋骨骨折，反常呼吸3 .氣管的通暢、完整性一一異物、損傷、斷裂4 .肺容量及順應(yīng)性<->受壓、挫傷、濕肺5 .心臟、大血管損傷<->失血性休克6 .胸腹聯(lián)合傷一一呼吸循環(huán)受損7 .膈疝一->呼吸循環(huán)系統(tǒng)負壓回心血上述原因造成：氣體交換障礙一一嚴重缺O(jiān)2回心血量J一-循環(huán)功能J失血性休克>血容量JJ致病人呼吸、循環(huán)功能障礙，或衰竭病人表現(xiàn)為：五、臨床表現(xiàn)2分鐘1 .呼吸困難2 .休克3 .咯血4、疼痛六、體征由體表到深層分為四組1 .胸壁體征皮下氣月中，反常呼吸、開放傷口、肋骨骨折2 .胸內(nèi)體征8分鐘縱隔閉合性、開放性氣胸

5、血胸（非進行、進行性、凝固性）呼吸道梗阻（異物、濕肺等）3、深層體征縱隔氣月中、氣管移位、胸腹聯(lián)合傷、膈疝、心包填塞等。4、全身體征生命體征：T、P、R、BP神智改變其他系統(tǒng)：臟器的損傷名詞概念多處傷、復(fù)合傷、胸腹聯(lián)合七、診斷要求：快速、準(zhǔn)確、果斷、及時3分鐘根據(jù)：1.病史3 .體征（四組體征）4 .胸部攝片、CT、器官造影5 .診斷性胸穿診斷易于成立。八、治療胸部損傷后果嚴重，要求治療方法正確、有效、及時。10分鐘應(yīng)該指出：胸部攝片、CT、造影是診斷治療的關(guān)鍵和依據(jù)，但必須是病情允許,目的明確。（一）胸部外傷的急救處理原則1 .快速、準(zhǔn)確作出診斷2 .不能有呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙3 .確定搶救

6、順序，先重后輕4 .首先維持呼吸道通暢，再處理其他損傷臟器。5 .胸外傷合并多處傷，如腦外傷等，亦應(yīng)是維持呼吸道通暢。6 .積極抗休克治療，必要時立即進入手術(shù)搶救治療。（二）具體措施1 .保持呼吸道通暢，迅速清除呼吸道異物、分泌物，必要時行緊急氣管切開。2 .恢復(fù)胸腹腔負壓變開放性為閉合傷張力性氣胸應(yīng)立即多發(fā)性肋骨骨折，反常呼吸應(yīng)積極包扎、因定3 .胸壁傷口的清創(chuàng)處理4 .抗感染，破傷風(fēng)抗毒素等5 .給O2九、胸部外傷剖胸探查指征1 .進行性血胸2 .疑有廣泛的肺裂傷或氣管斷裂3 .心臟大血管破裂，心包填塞2分鐘4 .胸腹聯(lián)合傷，膈疝等5 .胸內(nèi)異物有存溜較大、尖銳、非金屬異物第二節(jié)肋骨骨折F

7、ractureofRib解剖復(fù)習(xí)一、病因暴力、車禍、建筑傷、斗毆、戰(zhàn)傷分為：2分鐘直接暴力一暴力作用點、骨折間接暴力一暴力作用點外其他部位骨折二、病理改變氧化性肋骨骨折，其病理改變較輕，重者：15分鐘1 .肋骨骨折一斷端出血，肋向血管斷裂一血月中、血氣胸一疾病；壓迫肺、失血性休克；感染2 .多根多處肋骨骨折一反常呼吸、主動度受限，氣體交換障礙，致呼吸困難、嚴重缺。2,縱隔擺動。名詞解釋：反常呼吸單純性肋骨骨折多根多處肋骨骨折縱隔擺動（胸外傷、致兩側(cè)胸腹腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸運動向兩側(cè)左右擺動者，叫縱隔擺動，亦叫縱隔撲動，常于開放性氣胸、反常呼吸時出現(xiàn)，后果嚴重，需緊急處理。）創(chuàng)傷性濕肺三、癥

8、狀1 .疾痛2 .呼吸困難2分鐘伴氣胸或血氣胸和反常呼吸時為甚。四、診斷較易成立五、治療（一）制重力方法：1.胸帶固定3分鐘3 .腹布固定4 .牽引固定5 .內(nèi)固定（二）止痛方法：1.制動是最好止痛6 .局封（三）止血（四）并發(fā)癥的處理（五）抗感染治療、TAT（六）傷口的處理第三節(jié)氣胸TraumaticPneumothorax定義一、病因氣體來源：肺2分鐘氣管食管外界二、氣胸的分類根據(jù)受傷情況分為三類：（）閉合性氣胸Closepneumothorax6分鐘定義：特點：（二）開放性氣胸Operpneumothorax定義1、其病理生理改變：一-胸膜肺休克、回心血量病員煩躁、抽搐、昏迷一可很快死亡

9、。胸型傷口越大，果越嚴重。2 .臨床表現(xiàn)呼吸困難；顯著發(fā)綱；氣促煩躁、抽搐、昏迷、休克3 .體征口唇發(fā)絹；氣管移位；胸壁傷管鏡出入的吮吸聲（或嘶嘶聲）；皮下氣月中；外側(cè)鼓音，呼吸音消失4 .診斷診斷極易成立5 .治療原則4分鐘封閉胸壁傷口，變開放式閉合恢復(fù)胸腹腔負壓（胸穿或閉式引流管）糾正呼吸、循環(huán)功能（治療原發(fā)因素）抗感染（2）具體措施迅速封閉傷口，用干凈布類、衣物，最好是無菌制度士林油紗，注意點數(shù)目，要求夠大，夠厚，牢固不松。6分鐘胸腔閉式引流，排盡胸內(nèi)氣體、液體，以利肺彭脹及靜脈回流。6 .清創(chuàng)7 .給O2、輸液，必要時輸血8 .止痛、制動9 .皮下氣月中、縱隔氣月中的處理10 如有食管

10、、氣管、膈肌、心臟等臟器的損傷，或有異物存留，應(yīng)緊急開胸探查。11 對癥及抗生素治療。第三節(jié)張力性氣胸TenisonaPnenmothorax2分鐘張力性氣胸，又叫活瓣性氣胸定義：一、張力性氣胸的病理改變這類病人，死于窒息，病情兇險。（二）臨床表現(xiàn)及體征1 .極度煩躁1分鐘2 .全身發(fā)綱3 .呼吸困難4 .休克癥狀明顯5 .患側(cè)胸廓半滿、隆起，活動度降低，鼓音、呼吸音消失。6 .氣管向健側(cè)明顯移位7 .皮下、縱隔氣月中呈進行性加重8 .胸腔穿刺、空針針蕊可被彈性。6分鐘9 .X-線：明顯氣胸征，肺、縱隔被壓向健側(cè)，一般沒有時間行胸部攝片。10 .有50%的病人合并有血胸咯血。（三）診斷極易成立

11、（四）急診處理原則1 .立即穿刺減壓2 .立即行胸腔閉式引流3 .野外搶救4 .皮下及氣管前筋膜切開減壓5 .給O2,對癥，抗感染6分鐘第四節(jié)血胸TraumaticHemothorax定義：一、病因：外傷致胸壁、胸腔臟器或血管下皮裂出血。穿通傷、開放傷的血胸發(fā)生率為60%80%,大量血胸和胸內(nèi)大出血是胸外傷病人死亡的重要原因之一。血液來源：1 .肺裂傷2 .胸壁血管（乳內(nèi)、胸壁）3 .心臟、大血管損傷（其病情兇險、死亡率最高，常需緊急手術(shù)，搶救成功與否，與就診時間，診斷是否準(zhǔn)確，處理是否及時有直接關(guān)系）4.胸腹聯(lián)合傷二、血胸分類（一）根據(jù)出血量分為：小量血胸500ml以下，膈動竇消失中等量血胸

12、5001000ml,平肺門大量血胸1000ml以上，平肺門以上（二）根據(jù)出血是否繼續(xù)，分為1 .非進行血胸出血停止、量少2 .進行性血胸出血繼續(xù)，量大3 .凝固性血胸，出血速度快，量大，凝固。關(guān)鍵：判斷有無活動性出血。下列情況多為進行性血胸（即手術(shù)探查指征）：休克癥狀逐漸加重，抽出的血液很快凝結(jié)。脈搏持續(xù)增快，血壓不斷下降。經(jīng)積極抗休克治療（輸液輸血），血壓不升，或升高一點，很快再次下降。經(jīng)胸穿或胸腔閉式引流，引流量200250ml/H,持續(xù)3小時以上，或24小時引流出1000ml以上。病員有大量胸腔積液體征，胸穿抽不出血液。Hb測定和紅細胞測定，其指標(biāo)數(shù)持續(xù)下降。胸部叩診，其濁音界逐漸升高，

13、X-線監(jiān)測，提示胸腔陰影增大。三、血胸的病理生理改變小量（非進行性）血胸、病理改變不明顯。中等量，病理改變明顯。大量（進行性、凝固性）血胸，其病理生理改變明顯，變化快，如不及時處理，病員很快死亡。四、臨床表現(xiàn)主要是大量血胸（即進行性血胸及凝固性）的表現(xiàn)。X五、治療1 .非進行性血量（小量血胸）對癥觀察、抗感染，必要時行胸穿。2 .進行性血胸診斷明確，開胸手術(shù)治療加抗感染。3 .凝固性血胸，如無繼續(xù)加重的休克，病情穩(wěn)定，可待37天后手術(shù)消除血凝塊，休克不能控制響，立即手術(shù)。5分鐘20分鐘2分鐘3分鐘1、該內(nèi)容較多，課時偏短。小2、概述了胸外傷血胸、氣胸及肋骨骨折的病因、病理、臨床表現(xiàn)及處理結(jié)原則

14、。3、沒有足夠時間舉例及介紹國內(nèi)外目前在這方面的治療、研究新進展。1、多根多處肋骨骨折引起呼吸循環(huán)功能障礙的機理是什么?2、進行性血胸的診斷依據(jù)是什么？3、剖胸探查指征是什么？作業(yè)解釋：反常呼吸、損傷性濕肺下卜占八、渺渺紅塵，茫茫人海，沒有過早，也沒有太晚，遇見的自然是恰逢其時。有人說，這世間的所有相遇，都是久別重逢。惟有父母與子女，是為了別離。父母為自己付出的，永遠是百分之百的綿綿恒愛。每當(dāng)看到滿頭如雪，彎腰駝背，步履蹣跚的父親母親，總會不由自主地想起，他們曾用最純樸、最勤勞的方式為自己撐起過一片天，現(xiàn)如今卻是衰老伴著他們走過一年又一年。于父母眼里，自己就像飄在天空的風(fēng)箏，無論飛得多高多遠，他們也舍不得松開牽掛的那根線。這種深厚的愛，若高山闊海，就算用一輩子的時間，恐怕也回饋不完想來那句：你養(yǎng)我長大，我陪你變老，應(yīng)是最好的報答。記得一首友情的歌，里面那段歌詞格外打動人：友情，人人都需要友情，不能孤獨，踏上人生的旅程聽完，特別想感謝那些出現(xiàn)在自己不同人生階段的朋友，感謝這一路上你們給予的支持和鼓勵。此生何其幸運，能成為彼此的親密摯友。除了家人，