瘧疾的診斷與治療

1、瘧疾的診斷與治療瘧疾的診斷與治療一、概 述瘧疾的定義瘧疾的定義 瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經按蚊瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種卵形瘧四種。流行病學三個環(huán)節(jié)和兩個因素三個環(huán)節(jié)和兩個因素 三個環(huán)節(jié)：傳染源、傳播媒介和易感人群三個環(huán)節(jié)：傳染源、傳播媒介和易感人群 兩個因素：兩個因素： 自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等）自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等） 社會因素（如社會政治狀況、經濟水平、文

2、社會因素（如社會政治狀況、經濟水平、文 化教化教育、人群活動等）育、人群活動等） 流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構成不同的流行形式播速度，構成不同的流行形式。（一）（一） 、傳染源、傳染源 現(xiàn)癥病人和帶蟲者，當其末梢血液中存在現(xiàn)癥病人和帶蟲者，當其末梢血液中存在配子體配子體時即具有傳染性，成為傳染源。時即具有傳染性，成為傳染源。 現(xiàn)癥病人是指有臨床癥狀，有明顯的瘧原現(xiàn)癥病人是指有臨床癥狀，有明顯的瘧原蟲血癥者。帶蟲者是指無臨床癥狀，但血蟲血癥者。帶蟲者是指無臨床癥狀，但血液中可查出瘧原蟲。液中可查出瘧原蟲。 在瘧疾傳播過程中，傳染源

3、具有在瘧疾傳播過程中，傳染源具有傳染性的傳染性的時間時間（配子體存在的時間配子體存在的時間）和感染的持續(xù)）和感染的持續(xù)時間（時間（瘧原蟲壽命瘧原蟲壽命）有重要意義。）有重要意義。 （二）、傳播途徑（二）、傳播途徑 1、蚊傳瘧疾蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。在全世界已知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。已知我國有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊（二）、傳播途徑（二）、傳播途徑 2、輸血瘧疾、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。

4、此種感染者無紅細胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細胞內期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。（二）、傳播途徑（二）、傳播途徑 3、胎傳瘧疾胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進入胎兒，或在圍產期通過羊水、產道損傷進入有損傷的胎兒體內，引起早產、流產、死產或新生兒瘧疾。（三）、易感人群（三）、易感人群 人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產生一定免疫力。高瘧區(qū)初生兒可自母體經胎盤獲得抗體IgG，3個月后抗體消失而易感，兩歲以內發(fā)病率較高，此后由于自然感染后免疫力的增長，故感染輕、發(fā)病少；一般高瘧區(qū)25歲以上的居民，均對瘧疾有一定免疫力（獲

5、得性免疫）。（三）、易感人群（三）、易感人群 人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來人口發(fā)病率較高。 天然免疫：某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細胞血癥、G6P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。 （四）、流行因素（四）、流行因素 1、自然因素 地形：地形：按蚊孳生地，媒介種類及其種群數量。按蚊孳生地，媒介種類及其種群數量。 氣溫：氣溫：瘧原蟲在蚊體內孢子增殖期的長短，間日

6、瘧原蟲在蚊體內孢子增殖期的長短，間日瘧在瘧在1630，惡性瘧，惡性瘧 和三日瘧在和三日瘧在1830之間，在之間，在10以下幼蟲停止發(fā)育，以下幼蟲停止發(fā)育，2530最適宜幼蟲發(fā)育。全球氣候變暖，可通過加最適宜幼蟲發(fā)育。全球氣候變暖，可通過加速瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育、延長傳播季節(jié)，增加速瘧原蟲在蚊體內的發(fā)育、延長傳播季節(jié)，增加瘧疾傳播，也可使目前氣候還不適于瘧疾流行的瘧疾傳播，也可使目前氣候還不適于瘧疾流行的地方出現(xiàn)瘧疾流行。地方出現(xiàn)瘧疾流行。 濕度：濕度：60%85為最為適宜。為最為適宜。 雨量：雨量：雨量對瘧疾流行的影響錯綜復雜。雨量對瘧疾流行的影響錯綜復雜。（四）、流行因素（四）、流行因素2、

7、社會因素 人類社會活動（戰(zhàn)爭、災荒等） 生產建設 生活的風俗習慣 經濟文化水平等 這些社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關。 （四）、流行因素（四）、流行因素 3、流行特征 瘧疾分布廣泛，北緯60至南緯30之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。一般北緯32以北（長江以北）為低瘧區(qū)；北緯2532間（長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25以南為高瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。 二、瘧原蟲生活史二、瘧原蟲生活史瘧原蟲生活史瘧原蟲生活史l人瘧原蟲完成其生活史需要人瘧原蟲完成其生活史需要人人和和按蚊按蚊兩個兩個宿主

8、。在按蚊體內進行有性繁殖，按蚊是宿主。在按蚊體內進行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內進行無性增瘧原蟲的終末宿主；在人體內進行無性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。殖，人是瘧原蟲的中間宿主。（一）、瘧原蟲在（一）、瘧原蟲在蚊體內蚊體內的發(fā)育的發(fā)育 當雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時，各期瘧當雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時，各期瘧原蟲隨同血液進入蚊胃。此時，除雌、雄原蟲隨同血液進入蚊胃。此時，除雌、雄配子體能在蚊胃內繼續(xù)發(fā)育外，其他各期配子體能在蚊胃內繼續(xù)發(fā)育外，其他各期瘧原蟲與紅細胞均被胃液消化。雌配子體瘧原蟲與紅細胞均被胃液消化。雌配子體的核經減數分裂發(fā)育為不活動的圓形雌配的核經減數分裂發(fā)育為不活動

9、的圓形雌配子子（一）、瘧原蟲在（一）、瘧原蟲在蚊體內蚊體內的發(fā)育的發(fā)育 雄配子體細絲脫離母體在蚊胃中游動，稱雄配子體細絲脫離母體在蚊胃中游動，稱為雄配子為雄配子 雌、雄配子結合圓形的合子，進而發(fā)育成雌、雄配子結合圓形的合子，進而發(fā)育成能蠕動的動合子。能蠕動的動合子。 動合子穿過蚊胃壁的上皮細胞，停留在上動合子穿過蚊胃壁的上皮細胞，停留在上皮細胞和外層彈性纖維膜之間，發(fā)育成圓皮細胞和外層彈性纖維膜之間，發(fā)育成圓形的卵囊。形的卵囊。 從雌、雄配子體進入蚊胃發(fā)育至此，約需從雌、雄配子體進入蚊胃發(fā)育至此，約需2448小時。小時。（一）、瘧原蟲在（一）、瘧原蟲在蚊體內蚊體內的發(fā)育的發(fā)育 卵囊逐漸長大，核

10、和胞漿不斷分裂，最后卵囊逐漸長大，核和胞漿不斷分裂，最后形成許多梭狀的子孢子形成許多梭狀的子孢子. 成熟子孢子可以從卵囊壁的微孔逸出，也成熟子孢子可以從卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受不了內部的壓力破裂后，擴可因囊壁承受不了內部的壓力破裂后，擴散進入寄主的體腔，部分子孢子隨著血淋散進入寄主的體腔，部分子孢子隨著血淋巴而流入唾腺，巴而流入唾腺， 當這種按蚊再度叮咬健康人時，子孢子隨當這種按蚊再度叮咬健康人時，子孢子隨唾液進入人體，在人體內繼續(xù)發(fā)育繁殖唾液進入人體，在人體內繼續(xù)發(fā)育繁殖（一）、瘧原蟲在（一）、瘧原蟲在蚊體內蚊體內的發(fā)育的發(fā)育 瘧原蟲在蚊體內發(fā)育時間的長短取決于溫瘧原蟲在蚊體內發(fā)育時

11、間的長短取決于溫度條件：度條件：1630之間是瘧原蟲孢子生殖的之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在適宜溫度，在自然條件下，氣溫在2426時，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時間，時，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時間，間日瘧原蟲為間日瘧原蟲為10天，惡性瘧原蟲為天，惡性瘧原蟲為12天，天，為為瘧原蟲的外潛伏期瘧原蟲的外潛伏期。（二）、瘧原蟲在人體內的發(fā)育 1.紅細胞外期 瘧原蟲在肝細胞內的發(fā)瘧原蟲在肝細胞內的發(fā)育時期統(tǒng)稱為紅細胞外期，因此時紅細胞育時期統(tǒng)稱為紅細胞外期，因此時紅細胞內尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細胞前期。內尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細胞前期。 2.紅細胞內期 分為紅細胞內期裂體分為

12、紅細胞內期裂體增殖和配子體形成兩部分。增殖和配子體形成兩部分。 子孢子不能直接侵入紅細胞，而是經血流子孢子不能直接侵入紅細胞，而是經血流到肝臟侵入肝細胞，在血循環(huán)內的子孢子，到肝臟侵入肝細胞，在血循環(huán)內的子孢子，約經約經30分鐘后全部消失分鐘后全部消失l紅細胞外期裂殖體進行裂體增殖，在肝細紅細胞外期裂殖體進行裂體增殖，在肝細胞內逐漸長大，不斷進行核分裂，經一定胞內逐漸長大，不斷進行核分裂，經一定時間，形成許多裂殖子，成為成熟的裂殖時間，形成許多裂殖子，成為成熟的裂殖體。體。l成熟裂殖體內含數以萬計裂殖子。隨著裂成熟裂殖體內含數以萬計裂殖子。隨著裂殖體增殖發(fā)育成熟被寄生的肝細胞破裂，殖體增殖發(fā)育

13、成熟被寄生的肝細胞破裂，裂殖子釋入血液，侵入紅細胞，開始紅細裂殖子釋入血液，侵入紅細胞，開始紅細胞內期發(fā)育。胞內期發(fā)育。l從子孢子侵入人體內發(fā)育至此所需時間，從子孢子侵入人體內發(fā)育至此所需時間，間日瘧原蟲為間日瘧原蟲為8天，惡性瘧原蟲為天，惡性瘧原蟲為 56天，天，為瘧疾的為瘧疾的內潛伏期內潛伏期 在肝細胞內發(fā)育成熟的裂殖子進入血在肝細胞內發(fā)育成熟的裂殖子進入血液后，一部分被吞噬細胞吞噬，一部液后，一部分被吞噬細胞吞噬，一部分侵入紅細胞，開始紅細胞內的裂體分侵入紅細胞，開始紅細胞內的裂體增殖，稱增殖，稱紅細胞內期紅細胞內期。 裂殖子攝食紅細胞內的血紅蛋白和其他營裂殖子攝食紅細胞內的血紅蛋白和其

14、他營養(yǎng)物質，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)體（養(yǎng)物質，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)體（環(huán)狀體環(huán)狀體）；）；其后核增大，胞漿漸多，呈阿米巴樣運動，其后核增大，胞漿漸多，呈阿米巴樣運動，稱稱大滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體或或阿米巴樣體阿米巴樣體。 瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產物，成為瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產物，成為瘧瘧色素色素，積蓄于細胞漿內，隨著蟲體發(fā)育，積蓄于細胞漿內，隨著蟲體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細胞破裂，裂殖子和瘧色素等內含物質紅細胞破裂，裂殖子和瘧色素等內含物質進入血液，一部分裂殖子被巨噬細胞吞噬，進入血液，一部分裂殖子被巨噬細胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康紅細胞，開始

15、新一部分裂殖子再侵入健康紅細胞，開始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復。 完成每次紅細胞內期裂體增殖所需時間間完成每次紅細胞內期裂體增殖所需時間間日、惡性瘧原蟲均為日、惡性瘧原蟲均為48小時左右。每當裂小時左右。每當裂子體破裂，裂子體進入新的紅細胞，患者子體破裂，裂子體進入新的紅細胞，患者即產生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一即產生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。瘧原蟲在人體紅細胞內的發(fā)育瘧原蟲在人體紅細胞內的發(fā)育l配子體形成配子體形成:紅細胞

16、內瘧原蟲經過幾次裂體紅細胞內瘧原蟲經過幾次裂體增殖后，部分裂殖子進入紅細胞后不再進增殖后，部分裂殖子進入紅細胞后不再進行裂體增殖行裂體增殖,而發(fā)育成雌而發(fā)育成雌.雄配子體雄配子體.這是瘧原這是瘧原蟲有性生殖的開始。間日瘧原蟲配子體較蟲有性生殖的開始。間日瘧原蟲配子體較早，在無性體出現(xiàn)后早，在無性體出現(xiàn)后23天出現(xiàn)。惡性瘧配天出現(xiàn)。惡性瘧配子體是在內臟組織的小血管內發(fā)育，一般子體是在內臟組織的小血管內發(fā)育，一般發(fā)病后發(fā)病后512天成熟的配子體才在周圍血液天成熟的配子體才在周圍血液內出現(xiàn)。內出現(xiàn)。 瘧原蟲在人體內的壽命瘧原蟲在人體內的壽命l瘧原蟲在人體內的存活時間隨蟲種而異，一般認為，惡性瘧原蟲的

17、壽命平均為1年，少數可達3年；間日瘧原蟲通常為2年，有的可長達5年或10年；三日瘧原蟲一般為3年，個別甚至長達50年。 三、發(fā)病機制發(fā)病機制 直接破壞作用 免疫性損傷 血液流變學及凝血功能異常四、瘧疾的臨床表現(xiàn)四、瘧疾的臨床表現(xiàn)瘧疾的臨床表現(xiàn) 人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。 瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個連續(xù)階段。 瘧疾的臨床表現(xiàn) 潛伏期：潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為短者為1130天，長者為天，長者為69個月

18、，有報個月，有報告超過告超過1年者；惡性瘧的潛伏期為年者；惡性瘧的潛伏期為1116天。天。 前驅期前驅期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。瘧疾的臨床表現(xiàn) 發(fā)作期發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。后汗。 發(fā)冷：發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭痛、關節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開痛、關節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂始迅速上升。鏡檢瘧原蟲

19、時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。殖體和環(huán)狀體。瘧疾的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結膜充患者臉色潮紅，周身燥熱，結膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過40。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)厥等癥。此階段持續(xù)24小時。所見的原小時。所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。蟲以小滋養(yǎng)體為主。 出汗：出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內體溫可微汗至大汗淋漓。在此期內體溫迅速恢復正常，上述各種癥狀逐漸消失。迅速恢復正常，上述各種癥狀逐漸消失。瘧疾的臨床表現(xiàn) 多次發(fā)作后可見脾大多次發(fā)作后可見脾大（瘧疾初發(fā)（瘧疾初發(fā)34天后脾臟

20、開始天后脾臟開始腫大）。腫大）。 間歇期間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。間日瘧臨床表現(xiàn)特點間日瘧臨床表現(xiàn)特點 1.間日瘧潛伏期一般為間日瘧潛伏期一般為1125天，多有前天，多有前驅期。復發(fā)時常無前驅期。臨床急性發(fā)作驅期。復發(fā)時常無前驅期。臨床急性發(fā)作以體溫超過以體溫超過38為準，隔日定時發(fā)作者約為準，隔日定時發(fā)作者約占半數。占半數。 2.發(fā)熱始于中

21、午前后和晚上發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見點以前，偶見于深夜。于深夜。間日瘧臨床表現(xiàn)特點間日瘧臨床表現(xiàn)特點 3.初發(fā)病例決大多數每日發(fā)作一次，發(fā)熱時初發(fā)病例決大多數每日發(fā)作一次，發(fā)熱時間很長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染間很長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，則。爾后蟲株僅以一批為主，（故故23日日后呈典型隔日發(fā)作）錯后呈典型隔日發(fā)作）錯！我們見的病人，！我們見的病人，有持續(xù)發(fā)熱半月均為每日發(fā)熱，到目前為有持續(xù)發(fā)熱半月均為每日發(fā)熱，到目前為止，沒有見過間日發(fā)熱。止，沒有見過間日發(fā)熱。間日瘧臨床表

22、現(xiàn)特點間日瘧臨床表現(xiàn)特點 4.開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經多次發(fā)作，隨著免疫力的產生，癥狀又經多次發(fā)作，隨著免疫力的產生，癥狀又由重轉輕，不治而由重轉輕，不治而“愈愈” （該種情況也沒（該種情況也沒見過，因一般不等很長時間即確診，至少見過，因一般不等很長時間即確診，至少發(fā)熱半月仍不見發(fā)熱半月仍不見“不治而愈不治而愈”的情況）的情況）。間日瘧預后良好。間日瘧預后良好。惡性瘧臨床表現(xiàn)特點惡性瘧臨床表現(xiàn)特點 潛伏期潛伏期1116天天. 多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。 高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、高熱者多見，常伴

23、有頭痛、全身酸痛、 惡惡心、嘔吐、貧血等；熱型復雜。心、嘔吐、貧血等；熱型復雜。 出汗期不明顯。出汗期不明顯。 間歇期極短，間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有（由于在裂殖體熱外還可有滋聚熱，故在滋聚熱，故在48小時內可有二次發(fā)熱）小時內可有二次發(fā)熱）體體溫曲線呈溫曲線呈“M”型。型。瘧疾的并發(fā)癥 常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等。兇險型瘧疾 腦型瘧腦型瘧 屬于兇險性瘧疾，常見于惡性瘧，常為兒童及無免疫力的成人死亡的原因。腦型綜合征發(fā)展往往歷時數天，但也有些病人無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，而以突然昏迷的首發(fā)癥狀，昏迷持續(xù)時間長者達數天，短者達數小時，昏

24、迷常是周期性加重，其他神經系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、頸強直、嗜睡、定向力喪失、共濟失調、瞻妄、驚厥、癥狀性癲癇、偏癱、截癱斜視、失語、失明、耳聾等癥狀，并伴有其他系統(tǒng)多臟器的損傷，未治療者有高密度的原蟲血癥。腦型瘧疾是醫(yī)學急癥，除給予足夠的抗瘧藥外，還應及時對癥處理，密切觀察。黑尿熱 是指瘧疾病人因嚴重的血管內溶血，而引起的血紅蛋白尿，即臨床上表現(xiàn)為醬色尿，同時伴有惡性瘧感染的各種重癥表現(xiàn)，包括腎衰、低血壓、昏迷和原蟲血癥，多見于新進入高瘧區(qū)且無免疫力的重癥瘧疾病人。據報道G6PD紅細胞酶缺乏者易發(fā)生黑尿熱，治療上同急性腎衰的處理，目前對血紅蛋白尿尚無特殊治療。過高熱型 瘧疾發(fā)作時，體溫迅速上升達42或

25、更高 患者氣迫，譫妄、抽搐，昏迷，常于數小時后死亡 胃腸型瘧疾 瘧疾性痢疾，臨床上部分病人表現(xiàn)有明顯的腹瀉、膿血便、里急后重，發(fā)熱一般為弛張熱，常被誤診為菌痢。抗生素治療無效。有時可因有大量的水樣便而被誤診為霍亂，進行血檢和血便涂片可發(fā)現(xiàn)大量瘧原蟲。有些病人以腹痛為主要癥狀，伴有腹肌緊張及壓痛，易被誤診為急性闌尾炎、膽囊炎和胃穿孔等。但瘧原蟲陽性，白細胞減少或正常，腹痛呈彌漫性且與瘧疾發(fā)作周期有關等可資鑒別。瘧疾的特殊臨床表現(xiàn)瘧疾性腎炎 瘧疾性腎炎是有瘧原蟲抗原-抗體復合物在腎小球毛細血管基底膜上沉積而引起的一種變態(tài)反應性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰部脹痛、高血壓、水腫、蛋白尿、血尿或

26、管型尿等，在周圍血片中?？砂l(fā)現(xiàn)瘧原蟲，對病人進行抗瘧治療對癥處理，上述癥狀多可逐漸消失，預后良好。此外，有少數瘧疾病人可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿，血尿素氮和肌酐升高等。瘧疾性肺炎 在臨床上多表現(xiàn)為發(fā)熱（熱型為規(guī)則的間歇熱或不規(guī)則的發(fā)熱和持續(xù)低熱），咳嗽、咳痰，不時痰中帶血絲，胸痛、氣急、呼吸困難等。肝脾常腫大，肺部可聞及濕性羅音，胸部X線檢查時可在肺門區(qū)域兩下肺發(fā)現(xiàn)大小不等的片狀陰影，常誤診為結節(jié)性或病毒性肺炎。瘧疾性肺炎其診斷在周圍血片或血痰涂片中可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，抗生素治療無效，而應用抗瘧治療后肺部陰影可迅速消失為本病的特征 瘧疾性肝炎 瘧疾性肝炎起病緩慢，多有不規(guī)則的低熱或中等熱，可持

27、續(xù)數天，起病很少有惡心、嘔吐及腹瀉，無厭油現(xiàn)象或很輕。多數病人有肝區(qū)疼痛和肝脾腫大，部分病人有皮膚和鞏膜黃染，常在發(fā)病后幾天內出現(xiàn)，一般持續(xù)時間較短，多數病人有肝功能異常。在做肝膽超聲波檢查時多數病人有異常波型，呈現(xiàn)肝脾腫大，在臨床上常被誤診為乙型肝炎及重癥肝炎，本病經抗瘧治療后肝功能在短期內可恢復正常。瘧疾性蕁麻疹 瘧疾性蕁麻疹其特征是皮疹隨瘧疾的發(fā)作而呈周期性出現(xiàn)，皮疹呈風團樣改變、形態(tài)多樣，大小不一，部分融合成體，皮疹分布以胸、腹、頸部為多，單亦可散布全身。多數病人可在周圍血片中查見瘧原蟲，治療時以抗瘧為主輔以一般性抗過敏藥物，如伴有過敏性休克，應先進行抗休克治療，待病情好轉后再給予抗瘧

28、藥。瘧疾引起的自發(fā)性脾破裂 由瘧疾引起的自發(fā)性脾破裂多見于新感染病例，常與咳嗽、噴嚏、嘔吐和排便等致腹壓驟增或沖擊腹部等外因有關，但也可能在極輕微外傷，甚至在安靜睡眠時，突然發(fā)生上腹部疼痛，出現(xiàn)脾破裂癥狀、體征。一般需行急性手術。類白血病反應與霍奇金氏病樣反應 由瘧疾引起的類白血病反應與霍奇金氏病樣反應，常表現(xiàn)為發(fā)熱和肝脾腫大，血中白細胞總數顯著增多，可高達80109 /L以上，在周圍血液中常可發(fā)現(xiàn)幼稚的白細胞，中性粒細胞漿內可見有中毒性顆粒和空泡存在，骨髓象可見粒細胞增生活躍，周圍血檢或骨髓穿刺涂片可查到瘧原蟲。進行抗瘧治療和對癥處理后類白血病反應很快消失。由瘧疾引起的類白血病反應表現(xiàn)為不規(guī)

29、則發(fā)熱，周身淺表淋巴結腫大，從蠶豆大至板栗大，硬而活動，無觸痛，肝脾亦明顯腫大，經抗瘧后腫大的淋巴結和肝脾可恢復正常。其他臨床表現(xiàn) 除上述各種特殊的臨床表現(xiàn)外還有少數瘧疾病人可出現(xiàn)周圍神經炎、角膜炎、視力障礙、游走性關節(jié)疼痛、心肌炎、乳腺炎、甲狀腺功能低下、腎上腺功能不全及全血細胞減少等。類似維生素B缺乏或脊髓結核的多發(fā)性神經炎也有報道。五、其他類型瘧疾先天性瘧疾 是指嬰兒在母體內感染瘧疾，常見于無免疫力感染的母親分娩的嬰兒。臨床癥狀不典型，具有多樣性，表現(xiàn)為哭鬧、煩躁不安、腹瀉、嘔吐、流涕、咳嗽、手足發(fā)冷、拒乳等。母體在妊娠期間多有瘧疾史或曾在瘧疾流行區(qū)旅居史。周圍血液中同時看見瘧原蟲。先天

30、性瘧疾無紅細胞外期，治療時不必給予伯喹，單用殺紅細胞內期的藥物即可。輸血后瘧疾 有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細胞內期直接進行裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。 孕婦瘧疾孕婦瘧疾 孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產或死胎，產出嬰兒的體重亦偏低。嬰幼兒瘧疾 嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧機場瘧疾 機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性的按蚊

31、由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴重，以惡性瘧為多見。五、瘧疾的診斷五、瘧疾的診斷 1、臨床病例診斷 2、實驗室診斷 依據WHO的標準，實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎。診斷原則l根據流行病學史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內有輸血史），發(fā)病時有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結果，予以診斷。診斷標準 根據衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標準，凡符合以下任何一點即為瘧疾： 血液中查見有瘧原蟲 臨床癥狀典型 抗瘧藥物治療有效臨床診斷要點臨床診斷要點

32、 1.病人多為每日發(fā)熱病人多為每日發(fā)熱 2.多數病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)多數病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒?；蛭泛?3.體溫短時迅速上升，持續(xù)數小時后很快下體溫短時迅速上升，持續(xù)數小時后很快下降，然后有不同程降，然后有不同程 度的出汗。度的出汗。 4.發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭，出現(xiàn)發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭，出現(xiàn)且有規(guī)律且有規(guī)律 5.間歇期除疲勞無力和略感不適外，間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感一般感覺良好覺良好。臨床診斷要點臨床診斷要點 6.發(fā)熱多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者發(fā)熱多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少較少 7.有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數

33、呈有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數呈正相關正相關 8.脾腫大脾腫大,其程度與病程相關，部分病例同其程度與病程相關，部分病例同時見肝腫大時見肝腫大 9.臨床癥狀一次比一次嚴重，經多次發(fā)作后，臨床癥狀一次比一次嚴重，經多次發(fā)作后，又漸次減輕，有又漸次減輕，有“自愈自愈”的趨勢（未見有的趨勢（未見有此類病例）此類病例）鑒別診斷 1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 2.傷寒傷寒 3.登革熱登革熱 4.敗血癥敗血癥 另外還應與血吸蟲病、黑熱病、鉤端另外還應與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別病原學診斷病原學診斷 鏡檢瘧原蟲：鏡檢瘧原蟲：血檢瘧原蟲迄

34、今仍是確診瘧血檢瘧原蟲迄今仍是確診瘧疾最可靠的方法。惡性瘧原蟲在周圍血液疾最可靠的方法。惡性瘧原蟲在周圍血液中僅見環(huán)狀體和配子體（不發(fā)熱時一般查中僅見環(huán)狀體和配子體（不發(fā)熱時一般查不到瘧原蟲），間日瘧無論在發(fā)作期或間不到瘧原蟲），間日瘧無論在發(fā)作期或間歇期均可見到原蟲。因此，選擇適當血檢歇期均可見到原蟲。因此，選擇適當血檢時機非常重要。總之，凡是瘧疾，最終定時機非常重要。總之，凡是瘧疾，最終定能查到瘧原蟲，不存在沒有瘧原蟲的瘧疾能查到瘧原蟲，不存在沒有瘧原蟲的瘧疾瘧疾病例分類瘧疾病例分類 參照國家瘧疾診斷標準及處理原則（GB15989），可將臨床瘧疾病例分為3類： 1、臨床診斷病例：患者有發(fā)熱

35、癥狀（體溫超過375）且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征； 2、鏡檢確診病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過375），病原學檢查（顯微鏡血涂片檢查）結果陽性； 3、試治有效病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過375），采用抗瘧藥試治并證實有效瘧疾病例分類瘧疾病例分類 疑似瘧疾的診斷病例疑似瘧疾的診斷病例 1. 患者有原因不明發(fā)熱癥狀（體溫超過 375） 2. 有生活或去過疫區(qū)(或輸血)史 3. 未能進行實驗室病原學檢查或檢查結果陰 性 4. 采用抗瘧藥試治但不能證實或排除試治有效 具備1、2與3或4流行病學瘧疾病例分類流行病學瘧疾病例分類 1、原發(fā)病例：1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或 試治）2）無

36、既往瘧疾史2、復發(fā)病例：1）臨床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實驗室或試治）2）有既往瘧疾史（當年或去年）流行病學瘧疾病例分類流行病學瘧疾病例分類 3 3、輸入病例：、輸入病例：1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）2）有流行病學證據證明非當地感染，但在當地發(fā)病（外地人員當地發(fā)病或當地人員外地感染當地發(fā)?。┝餍胁W瘧疾病例分類流行病學瘧疾病例分類 4 4、輸入繼發(fā)病例：、輸入繼發(fā)病例：1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）2）有流行病學證據證明感染與輸入病例的傳播有關（當地有傳播媒介存在；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時間與輸入病例接觸有流行病學聯(lián)系）流行病學瘧疾病例分類流行病學瘧疾病例分類 5 5、血傳病例：、血傳病例： 1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）