非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷

1、非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷淋巴系統(tǒng) 淋巴系統(tǒng)以網(wǎng)狀的淋巴管分布于人體，將淋巴液從組織引流至中央靜脈。淋巴細(xì)胞是起源于胸腺和骨髓的造血干細(xì)胞，分布在淋巴結(jié)、血液和許多組織中。 淋巴細(xì)胞兩種主要類型為T T細(xì)胞和B B細(xì)胞。 淋巴結(jié)中的網(wǎng)狀細(xì)胞（組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）從淋巴液中清除外來物質(zhì)。 淋巴瘤 是一種起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，淋巴瘤可以發(fā)生在有淋巴細(xì)胞分布的任何部位。 組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的腫瘤性增生。 按腫瘤細(xì)胞特征，起病方式，結(jié)外受累，病程進展，分HDHD和NHLNHL兩大類霍奇金病 主要發(fā)生于淋巴結(jié) 有規(guī)律沿著淋巴管道擴散 很少累及骨髓和其他結(jié)外器官 85-90%應(yīng)用化放療可治愈

2、尤其為I或II期非霍奇金淋巴瘤 淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病 分為B和T細(xì)胞,B細(xì)胞占80-85% 可起源于身體任何有淋巴細(xì)胞存在的部位 淋巴結(jié) 骨髓 脾 肝 胃腸道 NHLNHL在常見腫瘤中分別占第9(9(男性),),第10(10(女性) ) 發(fā)達國家：121215151010萬 中國：1.6/ 101.6/ 10萬 男性高于女性 每年發(fā)病率平均增加4 4NHL流行病學(xué)估計2000年NHL的發(fā)病率(全世界范圍)010,00020,000 30,000 40,000 50,000 60,000加勒比海澳大利亞/新西蘭北非西非北歐東南亞東歐南中亞北美NHL病因 環(huán)境- 化學(xué)制劑 感染 EB病毒: Bu

3、rkitt 淋巴瘤, NK細(xì)胞淋巴瘤 HCV 病毒: B細(xì)胞特別免疫細(xì)胞淋巴瘤 HP: MALT淋巴瘤 免疫抑制:AIDS,RA,器官移植 輸血:NHL 1.5-2.5倍,與感染因子和輸血免疫抑制有關(guān) 化療藥物: NHL 臨床表現(xiàn) 多種多樣,決定于病變范圍和程度 無痛性淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大 其他結(jié)外部位:胃,皮膚,骨,乳腺 B癥狀:發(fā)熱,盜汗,體重減輕,搔癢臨床表現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大 早期：無痛性頸部淋巴結(jié)腫大 其他部位 黃豆大棗大, ,中等硬度, ,堅韌, ,均勻, ,豐滿, , 與皮膚無粘連 后期：變大 融合成塊 1/51/5患者起病即有多部位淋巴結(jié)腫大局部表現(xiàn)局部表現(xiàn): :臨床表現(xiàn) 縱隔 易發(fā)

4、部位之一 X X片: :中, ,前縱隔分葉狀陰影 上腔靜脈氣管, ,食管, ,膈神經(jīng)受壓 總發(fā)生率 20%20% 好發(fā)于T T細(xì)胞淋巴瘤, ,尤其是T T淋巴母細(xì)胞瘤局部表現(xiàn)局部表現(xiàn): :臨床表現(xiàn) 肝與脾 較少見 少數(shù)以肝脾腫大為首發(fā)癥狀 發(fā)生于脾的預(yù)后較好 有肝受侵的預(yù)后不佳局部表現(xiàn)局部表現(xiàn): :臨床表現(xiàn) 全身癥狀: : 約10%10%患者最早出現(xiàn)發(fā)熱, ,搔癢, ,盜汗和消瘦等癥狀 隨病情的進展, ,全身癥狀可加重 發(fā)熱 長期發(fā)熱: :周期性 持續(xù)性 持續(xù)發(fā)熱, ,多汗和體重下降可能標(biāo)志疾病進展, ,機體免疫功能的衰竭, ,因而預(yù)后不佳 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :臨床表現(xiàn) 皮膚病變: : 約1

5、3%-53%13%-53%患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn): : 丘疹, ,皰疹, ,剝脫性皮炎 晚期患者因免疫功能低下, ,皮膚感染常經(jīng)久潰破, ,滲液, ,形成全身性皮膚增厚, ,脫屑 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :臨床表現(xiàn) 貧血: : 約10%-20%10%-20%患者就診時即有貧血 發(fā)生貧血的原因: : 慢性失血 利用鐵能力下降 紅細(xì)胞壽命縮短 骨髓侵犯 脾功能亢進 葉酸下降 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :2399例NHL首發(fā)部位部位 例數(shù) % 部位 例數(shù) %表淺淋巴結(jié) 1449 60.4 小腸 102 0.8 鼻咽 142 5.9 大腸 25 1.0扁桃體 170 7.1 肝 12 0.5舌跟 6 0

6、.3 脾 12 0.5 眼及眼瞼 19 0.8 骨 68 2.8上頜竇 20 0.8 皮膚 62 2.6縱隔 127 5.3 神經(jīng)系統(tǒng) 3 0.1肺 13 0.5 腹膜后淋巴結(jié) 15 0.6胃 58 2.4 腸系膜淋巴結(jié) 66 2.8診斷NHLNHL可能 進行性淋巴結(jié)腫大 尤其在部位、硬度、活動度方面符合前述NHLNHL特點時 淋巴結(jié)結(jié)核, ,慢性淋巴結(jié)炎正常治療無效 淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱進展性 不明原因的長期或周期性發(fā)熱檢查 主要: :淋巴結(jié)活檢 其他：CT,MRI,BCT,MRI,B超, ,同位素,PET,PET鑒別診斷 慢性淋巴結(jié)炎 腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長期無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意

7、義 巨大淋巴增生（血管濾泡性CastlemanCastleman?。?1 1）侵犯胸腔、縱隔、肺內(nèi)、其他：頸、腹膜后、盆腔、腋窩 2 2）局限型，中心型。 假性淋巴瘤 常發(fā)生于淋巴結(jié)外，一般為反應(yīng)性增生（炎性） 結(jié)核性淋結(jié)炎：腸結(jié)核、淋巴結(jié)質(zhì)地不均勻，活動度差 CaCa轉(zhuǎn)移，很少為全身性淋巴結(jié)腫大 結(jié)節(jié)病：雙側(cè)肺門呈放射狀 伴長期低熱 全身各淋巴結(jié)均可腫大 臨床上不易區(qū)別 靠皮膚試驗，活檢區(qū)別 傳染性單核細(xì)胞增多癥: :依據(jù)血象異常，嗜異性凝集反應(yīng)陽性可鑒別NHL分類簡史 19661966年RappaportRappaport形態(tài)學(xué)分類首次引入NHLNHL- -結(jié)節(jié)型或彌漫型 - -淋巴細(xì)胞型

8、或組織細(xì)胞型 7070年代免疫學(xué)發(fā)展- -出現(xiàn)不同分類 KielKiel分類 (1974(1974年) ) 工作分類(IWF)(1981(IWF)(1981年) ) 歐美淋巴瘤修正分類(REAL)(1994)(REAL)(1994) WHOWHO分類(2000(2000年) )NHL分類法(1974-1992) KielKiel分類: :在歐洲流行 1974,1988/19921974,1988/1992 工作分類(IWF):(IWF):在美國最普遍 國立癌癥研究所(NCI)(NCI)對 12001200例NHLNHL評估分類 淋巴細(xì)胞 淋巴漿細(xì)胞 中心細(xì)胞 原始細(xì)胞 原始中心細(xì)胞 濾泡型 濾

9、泡和彌漫型 彌漫型NHL的Kiel分類：B細(xì)胞低度惡性高度惡性原始中心細(xì)胞原始中心細(xì)胞原始淋巴細(xì)胞原始淋巴細(xì)胞Burkitt型型曲核細(xì)胞型曲核細(xì)胞型免疫母細(xì)胞型免疫母細(xì)胞型NHL的Kiel分類 優(yōu)點: 描述多種生物學(xué)相關(guān)類型 存在問題:未包括結(jié)外NHL未識別NK細(xì)胞NHL多種類型不能重復(fù)復(fù)制: T細(xì)胞NHL 原始中心細(xì)胞對免疫母細(xì)胞 NHL的IWF分類低度惡性淋巴瘤 ： 原淋巴細(xì)胞 I 小淋巴細(xì)胞性或漿細(xì)胞樣 A 曲核和非曲核狀細(xì)胞 濾泡性，小裂細(xì)胞為主性 B 小無裂細(xì)胞 J 濾泡性，小裂,大細(xì)胞混合性 C Burkitt, 濾泡型 中度惡性淋巴瘤： 濾泡性，大細(xì)胞為主性 D 其他: 彌漫性，

10、小裂細(xì)胞 (硬化) E 彌漫性，大小細(xì)胞混合性 F 復(fù)合性 硬化 覃樣霉菌病 上皮樣細(xì)胞成分 組織細(xì)胞 彌漫性，大細(xì)胞（裂/無裂/硬化）G 髓外漿細(xì)胞瘤高度惡性淋巴瘤： 未分型 大細(xì)胞/免疫母細(xì)胞性 H 其他 漿細(xì)胞樣 透明細(xì)胞, 多型性 上皮樣細(xì)胞成分工作分類法存在問題 大多數(shù)類型均為異質(zhì)性 如惡性淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞包括 BCLL小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 套狀細(xì)胞淋巴瘤 邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外結(jié)性 TCLL/PLL 周圍T細(xì)胞淋巴瘤（未分型、部分病例）工作分類法存在問題 無視免疫分型: 多數(shù)研究證實形態(tài)學(xué)可比較T細(xì)胞較B細(xì)胞進展嚴(yán)重 預(yù)后分析所依據(jù)資料: 60-70年代診治的患者

11、,隨治療 治療進展,臨床結(jié)果出現(xiàn)極大變化 過去10-15年,研究進展,新型NHL被認(rèn)識,占 所有NHL的21%:新識別類型 套細(xì)胞NHL (6%) 邊緣區(qū)B細(xì)胞NHL: 結(jié)外(MALT型) (7.6%) 結(jié)性 (1.8%) 脾邊緣區(qū)NHL (1%) 縱隔大B細(xì)胞NHL (2.4%) 間變型大細(xì)胞NHL(2.4%)工作分類法存在問題工作分類法存在問題NHL理想分類具備科學(xué)精確性重復(fù)性臨床相關(guān)修改歐美淋巴瘤（REAL）分類（Harris et al Blood 1994） 常用術(shù)語被保留，并應(yīng)用可利用技術(shù)識別各類臨床病理亞型 新的淋巴瘤分類范例以臨床、形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因型特征以明確各亞型生物特

12、征 本分類并不基于假使的正常對應(yīng)細(xì)胞進行分類，故一旦有新資料，可進行分類補充 慢淋/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤CLL/SLL 結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤/ 粘膜相關(guān)MALT淋巴瘤 結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤 脾邊緣區(qū)淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤MCL 淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤/ 華氏巨球蛋白血癥WM 毛細(xì)胞白血病HCL 濾泡中心淋巴瘤FL I 度:小細(xì)胞 II 度:大小細(xì)胞混合性NHL的REAL分類：B細(xì)胞濾泡中心淋巴瘤濾泡中心淋巴瘤FL III度度:彌漫性彌漫性,大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主彌漫大彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤DLBCL漿細(xì)胞瘤漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞骨髓瘤前前B淋巴母細(xì)胞細(xì)胞白血病淋巴母細(xì)胞細(xì)胞白血病 / 淋巴瘤淋巴瘤Bu

13、rkitt 淋巴瘤淋巴瘤Burkitt 樣淋巴瘤樣淋巴瘤惰性侵襲性高度侵襲性REAL分類:現(xiàn)狀 自制訂以后，REAL分類已被世界各國引用 基于已出版資料，科學(xué)精確性不存在明顯問題 經(jīng)8個國家中9個機構(gòu)所提供1378冽例資料，已證實REAL分類可重復(fù)性和與臨床的相關(guān)性REAL分類:重復(fù)性 較既往任何為高,達 85% 某些分類僅需形態(tài)學(xué)就可診斷 濾泡性,小淋巴細(xì)胞性 結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞NHL(MALT) 某些分類需借助免疫組化技術(shù)幫助 套細(xì)胞,彌漫性大B細(xì)胞,T細(xì)胞 僅3種亞型重復(fù)性較低(-60%) 高度惡性B細(xì)胞Burkitt樣,淋巴漿細(xì)胞樣 邊緣區(qū)B細(xì)胞(結(jié)節(jié)性)REAL分類:臨床相關(guān)性 各亞型

14、確實顯示不同的臨床特征(年齡,性別 分期)和腫瘤生物行為 對各亞型的預(yù)后較既往分類有更明確的預(yù)示 周圍T細(xì)胞NHL(除間變型大細(xì)胞NHL)較 彌漫性大B細(xì)胞NHL進展兇險 (5年OS:25% vs 46%)REAL分類的進展 各亞型的新資料繼續(xù)在積累，REAL分類也需不斷補充及完善 WHO新分類提供了一個更適合方案： 世界世地50多個血液病理學(xué)家達成一國際性共識NHL的WHO分類 實際上是現(xiàn)代REAL分類 包括白血病、MDS、MPD 在疾病定義中更強調(diào)疾病部位 同樣細(xì)胞類型淋巴瘤在不同部位可行為不一： 間變型大細(xì)胞（皮膚對系統(tǒng)性） 邊緣區(qū)B細(xì)胞（結(jié)外對淋巴結(jié)） 上述現(xiàn)象在實體瘤尤為突出如鱗狀細(xì)

15、胞癌皮膚和肺無論臨床和生物學(xué)均不相同NHL的WHO分類 前( B 或 T ) 淋巴細(xì)胞NHL/白血病 成熟B細(xì)胞NHL 成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞NHLNHL的WHO分類：B細(xì)胞 前B細(xì)胞腫瘤 濾泡性淋巴瘤 前B淋巴母細(xì)胞白血病 - I級，0-5個中心母細(xì)胞/高倍鏡 /淋巴瘤 - II 級，6-15個中心母細(xì)胞/高倍鏡 - III級，15個中心母細(xì)胞/高倍鏡 成熟(外周)B-細(xì)胞腫瘤 3a. 15個中心母細(xì)胞， B細(xì)胞CLL/SLL 但中心細(xì)胞還存在 幼淋巴細(xì)胞性白血病PLL 3b. 來源于固有層的中心母細(xì)胞 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤LPL 而無殘留中心細(xì)胞 漿細(xì)胞瘤/漿細(xì)胞骨髓瘤PCM/PCL - 變異型

16、 毛細(xì)胞白血病HCL 皮膚濾泡中心 邊緣區(qū)B-細(xì)胞淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 結(jié)外邊緣區(qū)MALT型B細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 - 縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤 （+/- 單核細(xì)胞樣B細(xì)胞） - 血管內(nèi)淋巴瘤 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 - 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 Burrkitt淋巴瘤/白血病NHL的WHO分類：T細(xì)胞 T細(xì)胞幼淋細(xì)胞白血病 T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 侵襲性NK/T細(xì)胞NHL: 鼻和鼻型 覃樣霉菌病/Sezary綜合癥 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞NHL 周圍T細(xì)胞NHL 成人T細(xì)胞NHL/白血病 間變型大細(xì)胞NHL(原發(fā)系統(tǒng)性) 原發(fā)皮膚退行性大細(xì)胞NHL 皮下脂膜

17、炎性T細(xì)胞NHL 腸病型小腸T細(xì)胞NHL 肝脾T細(xì)胞NHLWHO分類存在問題 臨床特征 形態(tài)學(xué) 診斷 免疫組化和生物學(xué)標(biāo)志1）主要依據(jù)免疫組化生物學(xué)標(biāo)志2）臨床資料不完整,影響分類惰性淋巴瘤 B B細(xì)胞CLL/CLL/小淋巴細(xì)胞NHLNHL 淋巴漿細(xì)胞NHLNHL 脾邊緣區(qū)B B細(xì)胞NHLNHL 濾泡型NHLNHL 套細(xì)胞NHL:NHL:本組中最具侵襲性惰性淋巴瘤 常為老年患者 緩慢生長，偶爾時好時壞 就診時往往為IIIIIIIVIV，血和骨髓常累及 若不治療，多年后患者死亡 增生緩慢但不能治愈，治療雖可控制病情，但經(jīng)常復(fù)發(fā) 治療無法更改結(jié)局，故多采用觀望不常見局限性惰性淋巴瘤 結(jié)外邊緣區(qū)B

18、B細(xì)胞NHL( MALTNHL( MALT型 ) ) 原發(fā)性皮膚間變型大(T)(T)細(xì)胞NHL(ALCL)NHL(ALCL)不常見局限性惰性淋巴瘤 為低度惡性NHLNHL 任何年齡 就診時往往局限 許多患者似可治愈 意味者有一長期存活平臺曲線 但晚期有復(fù)發(fā)可能 可達到緩解: : MALT:MALT:抗HPHP治療 ALCL:ALCL:可自發(fā)緩解侵襲性淋巴瘤 彌漫性大B B細(xì)胞NHLNHL 所有周圍T T細(xì)胞/NK/NK細(xì)胞NHL(NHL(除了覃樣霉菌病) ) T T細(xì)胞LGLLGL白血病侵襲性淋巴瘤 任何年齡, ,常為成人 腫塊快速生長 個期均勻發(fā)布, ,血/ /骨髓常不累及: :若累及則預(yù)后

19、差, ,但若濾泡型累及的預(yù)后尚可 若不治療，自然病程1-21-2年 高增生性, ,應(yīng)用化療 放療有治愈的可能高度侵襲性淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞NHLNHL Burkitt NHLBurkitt NHL高度侵襲性淋巴瘤 兒童青年 非常快速生長，需緊急抗腫瘤治療 常為IIIIIIIVIV期，骨髓常累及，也可CNSCNS累及 若不治療數(shù)周數(shù)月患者死亡 增生極快，對治療反應(yīng)良好：標(biāo)準(zhǔn)治療，療效一般非常強烈治療，有治愈可能 必須給予CNSCNS預(yù)防NHL的Ann Arbor分期I I期累及單一淋巴結(jié)區(qū)域IIII期 累及位于橫膈一側(cè)的2 2個以上的淋巴結(jié)區(qū)域IIIIII期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域IVIV期 1

20、 1個或1 1個以上的結(jié)外器官受累 或侵犯孤立性結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累The Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer. 1982;49:2112. 病變限于一個淋巴結(jié)區(qū)( I )( I )或淋巴系統(tǒng)以外的一個器官或部位的局部侵犯(IE)(IE) 病變侵犯二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(II) (II) 一個結(jié)外器官或部位伴有一個以上的淋巴結(jié)區(qū)(II E).(II E).以上病變應(yīng)限于橫隔的同一側(cè). .可注明受淋巴區(qū)的數(shù)目( (如II3)II3) 病變涉及橫兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)(III)(III)或同時伴有結(jié)外器官或組織的

21、局部侵犯(III E),(III E),或侵犯脾臟(IIIS),(IIIS),或兩者均受侵犯(IIISE).(IIISE). 在淋巴結(jié)、脾臟、咽淋巴環(huán)之外，一個或多個結(jié)外器官彌漫性累及(IV)(IV)、伴有或不伴有淋結(jié)巴結(jié)腫大，如骨髓（M M）、肺實質(zhì)（L L）、胸膜（P P）、肝臟（H H）、骨骼（O O）、皮膚（D D）等，分別以符號標(biāo)明。NHLNHL的的Ann ArborAnn Arbor分期分期注：各期患者可再分為A A組和B B組，若有以下全身癥狀之一者屬B B組：1 1）六個月不明原因的體重下降10102 2）原因不明的發(fā)熱（38C38C以上）3 3）盜汗根據(jù)解剖部位，淋巴區(qū)確定如

22、下： 膈上：咽淋巴環(huán)、頸部、縱隔或肺門、鎖骨下、腋下胸部、滑車上與臂部膈下：脾臟、腹主動脈旁、骼部、腹股溝與股部、腸系膜、腋窩。國際預(yù)后指數(shù)（IPI） 年齡（AgeAge）60y60y 一般狀況（Performance state)2-4Performance state)2-4 臨床分期（Stage) III-IVStage) III-IV 淋巴結(jié)外浸潤（Extranodal InvolvementExtranodal Involvement）1 1 血清乳酸脫氫酶（LDHLDH）水平 增高若患者0 01 1 低危組（L L） 2 2 低中危組（LiLi） 3 3 中高危組（HiHi） 4

23、4 高危組（H H） 所有患者所有患者年齡調(diào)整國際預(yù)后指數(shù)（IPI） 一般狀況（Performance state)2-4Performance state)2-4 臨床分期（Stage) III-IVStage) III-IV 血清LDHLDH水平 增高若患者 0 0 低危組（L L） 1 1 低中危組（LiLi） 2 2 中高危組（HiHi） 3 3 高危組（H H） 6060歲歲患者患者其他預(yù)后指標(biāo) NHLNHL：增殖浸潤能力，分期LDHLDH，腫瘤大小淋巴結(jié)腫大數(shù)目，結(jié)外病灶，BHBH受累 全身狀況：B B癥狀，全身一般狀況。 治療反應(yīng) 耐受化療能力侵襲性NHL預(yù)后分組及其療效關(guān)系預(yù)后

24、分組 CR(%) EFS(%) OS(%) 2年 5年 2年 5年L 87 79 70 88 73LI 67 66 50 66 51HI 55 59 49 54 43H 44 58 40 34 26注：EFS:無事件生存率；OS：總生存率治療 放療：輔助效應(yīng) 化療： 以蒽環(huán)類藥物為核心的方案 核苷類似物：FludarabinFludarabin 免疫治療: :干擾素, ,單克隆抗體 移植治療病灶直徑減少至少病灶直徑減少至少5050，并且無疾病進展至少維持并且無疾病進展至少維持2828天天病灶直徑減少至少病灶直徑減少至少2525，并且無疾病進展至少維持并且無疾病進展至少維持2828天天病灶直徑增

25、大或減少不超過病灶直徑增大或減少不超過2525，無新病灶出現(xiàn)無新病灶出現(xiàn)病灶直徑增大超過病灶直徑增大超過5050，出現(xiàn)新病灶出現(xiàn)新病灶 部分緩解部分緩解 PRPR 無殘余病灶的證據(jù)至少維持無殘余病灶的證據(jù)至少維持2828天，天，或殘余病灶直徑小于或殘余病灶直徑小于 1 x 1 cm1 x 1 cm 完全緩解完全緩解 CRCRR疾病好轉(zhuǎn)疾病好轉(zhuǎn) MRMR疾病穩(wěn)定疾病穩(wěn)定 SDSD疾病進展疾病進展 PDPD療效判斷療效判斷(治療結(jié)束治療結(jié)束)療效判斷(長期觀察) 總生存(Overall Survival)OS(Overall Survival)OS 無事件生存(Event-free surviva

26、l)EFS(Event-free survival)EFS 從治療開始到出現(xiàn)第一個與疾病相關(guān)事件: :疾病進展, ,開始新治療 無疾病生存(Disease-free survival)DFS(Disease-free survival)DFS 從治療開始到出現(xiàn)第一個癥狀和體征 無進展存活(Progression-free (Progression-free survival)PFSsurvival)PFS 從治療開始到出現(xiàn)第一個原有病灶的惡化 至治療失敗時間(Time to failure)TTF(Time to failure)TTF 至疾病進展時間(Time to progress)TTP

27、(Time to progress)TTP 從疾病治療開始到疾病進展或任何原因死亡 以淋巴結(jié)受侵為主的NHL綜合治療方案低度惡性/ /惰性I I、 IaIa期 淋巴區(qū)照射404050Gy50Gy4.54.55 5周IIII、IIabIIab期 全淋巴結(jié)照射353540Gy340Gy34 4周 COPCOP或COPP 4COPP 46 6周 COPP 4COPP 46 6周干擾素治療腫塊5cm5cm腫塊5cm 5cm 加淋巴區(qū)照射40Gy/4-540Gy/4-5周+ CHOP4-6+ CHOP4-6周期中度惡性/ /侵襲性I I、IIII期根治性放射治療50-55Gy50-55Gy、5-65-6

28、周+ +預(yù)防照射 45Gy/4-545Gy/4-5周+CHOP4-6+CHOP4-6周期IIIIII、IVIV期 CHOPCHOP或BACOP 4-6BACOP 4-6周期腫塊5cm 5cm 加淋巴區(qū)照射40Gy/440Gy/4周復(fù)發(fā)病例：第三代方案如RroMACE-CytaBOM 4-6RroMACE-CytaBOM 4-6周高度惡性/ /高度侵襲性各期均以化療為主ProMACE-CytaBOM 4-6ProMACE-CytaBOM 4-6周 腫塊5cm 5cm 加淋巴區(qū)照射40Gy/440Gy/4周加鞘內(nèi)MTXMTX注射或預(yù)防性及全脊髓照射以淋巴結(jié)受侵為主的NHL綜合治療方案惰性淋巴瘤的生

29、存曲線: 斯坦福大學(xué):19601996Adapted from Horning. Semin Oncol 1993;20 (5 Suppl. 5):7588患者 (%)198719871996199619761976198619861960196019751975 5-5-年年85%85%10-10-年年 60%60%15-15-年年45%45%年100806040200051015202530中位生存時間中位生存時間: :1111年年惰性淋巴瘤的治療選擇 濾泡性淋巴瘤: :觀察和等待單藥化療: :氮芥聯(lián)合化療:COP,CVP,CHOP:COP,CVP,CHOP新的細(xì)胞毒藥物: :氟達拉賓生物

30、治療: :美羅華侵襲性淋巴瘤:一線方案為什么CHOP方案為金標(biāo)準(zhǔn)？CHOP方案于1970s創(chuàng)立:CTX,ADM,VCR,PDNCR: 45-55% 評估患者 3年總生存 3年無病生存 CHOP 225 54% 41%M-BACOD 223 52% 48%ProMACE-CytaBOM 233 50% 46%MACOP-B 218 50% 41% 結(jié)論：目前的各種治療方案無法顯著改善治療結(jié)果,需要創(chuàng)新的治療手段 Fisher,NEJM,1993 CHOP與其他方案的生存率比較Fisher , NEJM,19930246020406080100CHOPm-BACODProMACE-CytaBOMM

31、ACOP-B年p = 0.90患者 (%)侵襲性淋巴瘤:拯救方案 CHOPCHOP治療后的復(fù)發(fā)患者, ,通常接受以鉑類為基礎(chǔ)的 拯救化療, ,但多數(shù)患者1 1年內(nèi)再度復(fù)發(fā) 對于 5555歲的患者, ,若經(jīng)拯救治療緩解, ,推薦行ASCTASCT 拯救方案: :ESHAP Etoposide Etoposide 鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙 Methylprednisolone Methylprednisolone 甲強龍甲強龍 High-dose cytarabineHigh-dose cytarabine高劑量阿糖胞苷高劑量阿糖胞苷 Cisplatin Cisplatin 順鉑順鉑DHAPDexam

32、ethasone 地塞米松 High-dose cytarabine高劑量阿糖胞苷Cisplatin 順鉑臨床表現(xiàn) 肝與脾 較少見 少數(shù)以肝脾腫大為首發(fā)癥狀 發(fā)生于脾的預(yù)后較好 有肝受侵的預(yù)后不佳局部表現(xiàn)局部表現(xiàn): :NHL的Kiel分類 優(yōu)點: 描述多種生物學(xué)相關(guān)類型 存在問題:未包括結(jié)外NHL未識別NK細(xì)胞NHL多種類型不能重復(fù)復(fù)制: T細(xì)胞NHL 原始中心細(xì)胞對免疫母細(xì)胞 NHL的Ann Arbor分期I I期累及單一淋巴結(jié)區(qū)域IIII期 累及位于橫膈一側(cè)的2 2個以上的淋巴結(jié)區(qū)域IIIIII期 累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域IVIV期 1 1個或1 1個以上的結(jié)外器官受累 或侵犯孤立性結(jié)外器

33、官伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累The Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer. 1982;49:2112. 病變限于一個淋巴結(jié)區(qū)( I )( I )或淋巴系統(tǒng)以外的一個器官或部位的局部侵犯(IE)(IE) 病變侵犯二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(II) (II) 一個結(jié)外器官或部位伴有一個以上的淋巴結(jié)區(qū)(II E).(II E).以上病變應(yīng)限于橫隔的同一側(cè). .可注明受淋巴區(qū)的數(shù)目( (如II3)II3) 病變涉及橫兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)(III)(III)或同時伴有結(jié)外器官或組織的局部侵犯(III E),(III E),或侵犯脾臟(IIIS),(IIIS),或兩者均受侵犯(IIISE).(IIISE). 在淋巴結(jié)、脾臟、咽淋巴環(huán)之外，一個或多個結(jié)外器官彌漫性累及(IV)(IV)、伴有或不伴有淋結(jié)巴結(jié)腫大，如骨髓（M M）、肺實質(zhì)（L L）、胸膜（P P）、肝臟（H H）、骨骼（O O）、皮膚（D D）等，分別以符號標(biāo)明。NHLNHL的的Ann ArborAnn Arbor分期分期其他預(yù)后指標(biāo) NHLNHL：增殖浸潤能力，分期LDHLDH，腫瘤大小淋巴結(jié)腫大數(shù)目，結(jié)外病灶，BHBH受累 全身