第二篇-第五章-肺結(jié)核教程文件

1、第二篇-第五章-肺結(jié)核講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概 述 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)) 1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與

2、 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié) 發(fā)病機(jī)制耐藥性耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥 繼發(fā)耐藥 A 不斷繁殖不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢慢 快快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫腫,潰爛，潰爛，播至全播至全身、死身、死

3、亡亡初次初次+10至至14天后天后局部紅局部紅腫，表腫，表淺潰爛，淺潰爛，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象病理改變 取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變n滲出n增殖1滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhans giant cell） 郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清

4、，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散n組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死n壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死n干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞n其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌2.液化與空洞形成n通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散n進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散n通過支氣管播散到其他肺部3.播 散n消散：滲

5、出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索n纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶n鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變臨床表現(xiàn)（一）癥狀n全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振n呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等n結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱 （二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍望觸叩聽浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液并胸腔積液望觸叩聽干酪樣肺炎干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺所致毀損肺（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：“新老”并存，無特異

6、性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四）結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素(old tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動(dòng)性 分類（傳染性） 治療 診斷要點(diǎn)I型 原發(fā)肺結(jié)核 II型

7、血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核肺結(jié)核分型(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核n縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大n肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大n縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大n增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化n增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核n急性粟粒型肺結(jié)核n亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核n細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺

8、的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下n可融合較大的結(jié)節(jié)影n可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變（三）繼發(fā)型肺結(jié)核n多位于兩肺上葉后段或下葉背段n包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等n滲出性病變n呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布n局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核n增生性病變n病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚n多數(shù)與肺內(nèi)滲出性

9、病變、空洞性病變同時(shí)存在浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核n干酪樣肺炎n大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞n病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型n結(jié)核球n通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起n多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化n周圍可有或無衛(wèi)星病灶右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核n一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影n周圍有大量纖維條索n肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張n兩下肺有肺氣腫征象n或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶n嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張（四）結(jié)核性胸膜炎IV

10、型肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核肺外結(jié)核 V型型（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（四）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者（五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （六）并存病（七）手術(shù) 繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治1818歲青年男性患者，歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎鲂圆∽優(yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)

11、入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史肺結(jié)核病史類型類型病變部位及范圍病變部位及范圍痰菌痰菌化療史化療史并發(fā)癥并發(fā)癥并存癥并存癥手術(shù)手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類型 病變部位及范圍 痰菌化療史

12、 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù)（一）肺炎 浸潤(rùn)型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱隔和肺門疾病（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物治 療 一線藥物，二線藥物一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（e

13、thambutol E）抗結(jié)核藥物表表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎R(shí)NA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損聽力障礙，眩暈，腎功能損害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM鏈霉素鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害害DNA合成合成0.3H，IN

14、H異煙肼異煙肼主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制菌作用機(jī)制制每日劑量（每日劑量（g）縮寫縮寫藥名藥名注：體重注：體重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；用量亦按體重調(diào)節(jié)； 老年人每次老年人每次0.75g；前；前2月月25mg/kg；其后減至；其后減至15mg/kg初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈 病情判斷，療效考核，治療失敗（二）其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療對(duì)癥治療（咯血）小量咯血 休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血 患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用u僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素肺結(jié)核的外科手術(shù)治療o合理化療后治療無效o多重耐藥的厚壁空洞 o大塊干酪灶o結(jié)核性膿胸 o支氣管胸膜瘺 o大量咯血