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1、第八篇 代謝疾病和營養(yǎng)疾病 第二章糖尿?。―iabetes Mellitus)n 1掌握糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。n 2了解糖尿病的分類。n 3. 了解長期良好控制糖尿病的重要意義。n 4掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則n 5掌握口服降糖藥和胰島素的使用n 6掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則。學(xué)習(xí)目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概 述n由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。流行病學(xué) 糖尿

2、病是常見病、多發(fā)病，隨生活水平提高，生活方式改變，人口老化，診斷技術(shù)的進(jìn)步，患病人數(shù)增多。 患病率： DM IGT 1980年 0.61% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76% 2010年 1.8億人 9千萬糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）n（一）1 型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性n（二）型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）n 其他特殊類型糖尿病 1 B細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3 胰

3、腺外分泌疾病 4 內(nèi)分泌疾病 5 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6 感染 7 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 n 妊娠（期）糖尿?。℅DM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類： （1）糖尿病 （2）空腹血糖過高 （3）糖耐量（IGT）減低 （4）正常血糖者病因和發(fā)病機(jī)制n 一、型糖尿病 與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)n（一） 第期遺傳學(xué)易感性n（二） 第期啟動自身免疫反應(yīng)n（三） 第期免疫學(xué)異常n（四） 第期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失n（五） 第期

4、臨床糖尿病n（六） 第期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病 臨床表現(xiàn)明顯n（一） 遺傳學(xué)易感性 1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān) 類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低 類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān) DQB57非門冬氨酸 DQA52精氨酸 n（二） 環(huán)境因素 1. 病毒感染 直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng) ，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病。 2.化學(xué)物質(zhì) 3.飲食因素n（三）自身免疫 胰島細(xì)胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶抗體二、型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為個階段n（一） 遺傳易感性n（二） 高胰島素血癥和或胰島素抵抗n（三） 糖耐量減低（IGT）n（四） 臨床糖尿?。?/p>

5、一）遺傳因素 1.B細(xì)胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低 (3)線粒體缺陷 (4)胰島素原加工障礙 (5)胰島素結(jié)構(gòu)異常 (6)胰淀粉樣肽 2. 胰島素抵抗 致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：n（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 GLUT2 、GLUT4n（2）胰島素受體（二）環(huán)境因素 老齡化、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。 病理生理n胰島素絕對或相對不足n葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多n脂肪 脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少 脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高 胰島素絕對缺乏時，脂肪組織大

6、量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒n蛋白質(zhì) 合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡臨床表現(xiàn) 一、代謝紊亂癥候群 二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三、慢性并發(fā)癥 n多尿n多飲n多食n消瘦n乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群n1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKAn2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢等均可為首發(fā)癥狀 圍手術(shù)期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖n1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷n2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥n（一） 大血管病變n（二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2

7、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3糖尿病心肌病n（三）神經(jīng)病變n（四）眼的其他病變n（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥（一） 大血管病變 1動脈粥樣硬化n冠狀動脈 冠心病n腦血管 腦梗死 n腎動脈n外周血管 下肢動脈粥樣硬化 (二) 微血管病變 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。n1糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 期 腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高 入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER

8、)正?；蜷g歇性增高 期 早期腎病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 臨床腎病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h, 腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥n2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明單純型 I期微微血管血管瘤瘤出血增多出血增多黃白色黃白色硬性滲出硬性滲出單純型 II期單純型 III期黃白色黃白色棉絮棉絮樣樣軟性滲出軟性滲出增殖型 期新生血管新生血管玻璃體出血玻璃體出血纖維增殖纖維增殖黃斑水黃

9、斑水腫腫增殖增殖型型 期新生血管新生血管纖纖維維增殖增殖視網(wǎng)膜脫視網(wǎng)膜脫離離n3.其他 糖尿病性心肌病 （三）糖尿病神經(jīng)病變n(1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng)n(2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽 實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)

10、、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓n一、尿糖測定 腎糖閾n二、血葡萄糖（血糖）測定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 葡萄糖氧化酶法 靜脈血 血漿、血清 毛細(xì)血管 全血n三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測血糖。 兒童1.75g/kg,總量不超過75g。n四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 胰島素 空腹520mu/L 3060分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的510倍，34小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

11、 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍五、血漿胰島素和C肽測定診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))2. OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或

12、FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。 鑒別診斷 n（一）其他原因所致的尿糖陽性n（二）繼發(fā)性糖尿病n（三）1型與2型糖尿病的鑒別（一） 其他原因所致的尿糖陽性n1.腎性糖尿n2.腸道吸收過快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后n3.假陽性（二）繼發(fā)性糖尿病n 1 胰源性糖尿病n 2 肝源性糖尿病n 3 內(nèi)分泌疾病n 4 應(yīng)激和急性疾病時n 5 藥物 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急

13、性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感 不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別治 療 治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則 早期治療、長期治療、綜合治療、個體化治療 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療一、糖尿病教育 對象 包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容 糖尿病知識、糖

14、尿病的危害、自我監(jiān)測二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時 2530kcal/kg/日 輕體力勞動 3035 kcal/kg/日 中度體力勞動 3540kcal/kg/日 重體力勞動 40kcal/kg/日以上（二）碳水化合物 約占總熱量的50%60%（三）蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/kg/日 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良

15、、 伴消耗性疾病者 1.52g/kg/日 伴糖尿病腎病腎功能正常者，0.8g/kg/日 血BUN升高者，0.6g/kg/日(四) 脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/kg/日 飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價 不飽和脂肪的比例為1：1：1 (五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺脲類藥物?；请孱惒贿m用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時 （4）2型有酮癥傾向者 2 .非磺脲類 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 種類: （1）瑞格列奈 （2）那格

16、列奈(二) 雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用) 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 (三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖 伏格列波糖適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM,與胰島素合用禁忌證：n（1）過敏n（2）胃腸功能障礙者n（3）腎功能不全n（4）肝硬化n（5）孕婦、哺乳期婦女n（6）18歲以下兒

17、童n（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等(四) 噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。對胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用： 水腫、肝功能不良。六、胰島素治療（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)

18、癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿?。ǘ┲苿╊愋?來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛、類似物 濃度：40U/ml、 100U/ml 起效和維持時間：短效、中效、長效 (預(yù)混30R、50R)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素。個體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。 全胰切除 4050U多數(shù)病人 1824U/天初始劑量 1型 0.50.8U/kg/天,不超過1.0 2型 0.2U/kg/天 中長效 0.2

19、 U/kg/天, 加至0.40.5占全天30%50%空腹高血糖的原因：n（1）夜間胰島素作用不足n（2）黎明現(xiàn)象 清晨升血糖激素分泌過多n（3）Somogyi現(xiàn)象胰島素副作用n1.低血糖n2.過敏反應(yīng)n3.水腫n4.視物模糊n5.脂肪萎縮或增生七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植 八、慢性并發(fā)癥的治療n糖尿病腎病 ACEI ARBn糖尿病視網(wǎng)膜病變 熒光造影 激光治療n糖尿病神經(jīng)病變n糖尿病足糖尿病酮癥酸中毒 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因誘因n感染n胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量n飲食不當(dāng)n手術(shù)n

20、創(chuàng)傷n妊娠和分娩n精神刺激等nDKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病伴嚴(yán)重的間發(fā)病者。是臨床上最常見、最重要、但經(jīng)及時合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。n男、女患病之比為1：12。nDKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至515%；在非專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍高達(dá)19%。且死亡率隨增齡而增加。n其造成死亡的原因?yàn)椋旱脱萘啃菘?、?yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、 -羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。 血酮

21、體：血酮升高1mmol/L，5mmol/L(50mg/dl)時為高酮血癥。 血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH320mOsm/L。 血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。診斷和鑒別診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。 DKA分級 碳酸氫鹽（碳酸氫鹽（mmol/L） pH輕度輕度 20 7.35中度中度

22、 15 7.20重度重度 10 16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。 注意：胰島素劑量按小時計算，同時結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率。 可先按4-6u/h給予。每2小時或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進(jìn)行劑量調(diào)整： （1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.9-5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過慢（5.6mmol/L），可減慢液速，或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。 B如血糖已5.6mmol/L 或有低血糖反應(yīng)，可單予生理鹽水或葡萄糖液第二階段n當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L開始此階段治療。主要有2點(diǎn)變化

23、： （1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進(jìn)一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復(fù)。 （2） 胰島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)整葡萄糖：胰島素之比，一般為 2-4 ：1（即每2-4g葡萄糖+1u胰島素）。n此階段需依據(jù)病人血糖變化及時調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。 第三階段：n酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜點(diǎn)胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導(dǎo)致酮癥再發(fā)。n為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前30-60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4-10u，注射后進(jìn)餐少許。n如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患者因某種原因不能進(jìn)食，不可皮下注射胰島素。此時應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+