傳染病護理學教案8

1、曲靖醫(yī)學高等?？茖W校教案（4）2015 至2016 學年 第一 學期系 部護理系教研室兒傳護理教研室課程名稱傳染病護理學授課班級2012級五年制5班授課教師劉 莉職 稱助 教使用教材科學技術文獻由版社編寫日期2015年9月曲靖醫(yī)學高等?？茖W校教務處制案（首頁）授課 時間2015年9_月21日 星期 一 3.4_節(jié)學時數 6學時授課 草節(jié)第一章第一節(jié)病毒性肝炎授課 方式理論課目討論課口實踐課口習題課其它口學的桁 教目歸1 .掌握肝炎病毒概念、病原學分型、臨床分型、臨床特點2 .掌握病毒性肝炎的護理問題、護理措施3 .熟悉病毒性肝炎的健康教育、預防措施4 .熟悉病毒性肝炎臨床表現、治療原則及方法學

2、點點 教重難重點：肝炎病毒的種類、抗原抗體血清學意義、流行病學特點病毒性肝炎的臨床表現、治療原則、護理問題、護理措施 難點：抗原抗體血清學意義教學 方法用多媒體課件進行教學用病例導入學習內容，采用精講、啟發(fā)、引導 、討論、病案分析、學生上網查資料、專家講座等方法進行教學教材義獻1 .朱念瓊傳染病護理學第一版 南京江蘇科學出版社2 .朱念瓊傳染病護理學習題集第一版 南京 江蘇科學出版社3 .吳光煜傳染病護理學 第二版 北京 北京大學醫(yī)學出版社4 .王明瓊傳染病學第四版北京 人民衛(wèi)生出版社5 .王明瓊傳染病學學習指導及習題集第四版北京人民衛(wèi)生出版社6 .沙介榮傳染病學第三版 北京 人民衛(wèi)生出版社教

3、學內容時間 分配板書第二章病毒感染性疾病 第一節(jié)病毒性肝炎病例一：患者男，45歲，主因腹脹、乏力一月， 加重一周入院。查體：神清、精神差，呈慢性肝病面容， 頸部及前胸可見數枚蜘蛛痣，鞏膜及皮膚中度黃染，心、 肺無陽性體征。腹飽滿，肝臟肋下未觸及，月如月*下1 cm, 質地中等，觸痛陽性，移動性濁音陽性，雙下肢I度可凹 性水月中。實驗室檢查： ALT 243 U/L , AST 345 U/L , ALB 29g/L,A/G<1, TBIL 102 umol/L。乙肝五項呈“小三陽”, 腹部B超報告：慢性肝病表現、膽囊水月中、腹水少量。問 題：1 .該病人有哪些護理問題？2 .根據護理問題

4、制定相應的護理措施。病例二：某男，50歲，主因腹脹、乏力、納差半月 入院。查體：神清、精神差，呈慢性肝病面容，呈肝掌， 鞏膜輕度黃染，皮膚黃染不明顯。心、肺無陽性體征。腹 飽滿，肝臟肋下未觸及，月卑大肋下 3 cm,質地韌，觸痛陽 性，移動性濁音陽性，雙下肢I度可凹性水月中。實驗室檢 查:ALT63 U/L, ASI75 U/L, ALB29g/L,A/G <1, TBIL 32 umol/L.乙肝五項呈 “小三陽”，腹部B超報告：肝硬化， 膽囊水月中，門、脾靜脈增寬，腹水中量。問題：1 .該病人的護理問題有哪些什么？2 .根據護理問題制定相應的護理措施。5分鐘病例一、病毒性肝炎的概念、

5、臨床特點、病原學10分，內毒性肝分型、臨床分型鐘炎的概念病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床特點病毒性肝炎臨床特點：主要表現為乏力、食欲減退、病原學分 型厭油膩、惡心、腹脹、肝脾大及肝功能異常，部分病例可 出現黃疸。按病原學明確分類：有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種病毒性肝炎。其中甲型和戊型肝炎經糞 -口途徑傳臨床分型播，多表現為急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎主要經血 液、體液等途徑傳播，部分能轉為慢性，少數可進展為肝 硬化和肝細胞癌。病毒性肝炎臨床分類：急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎后肝硬化。二、病原學按病原學明確分類的有甲型、乙型、丙

6、型、丁型、戊 型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)輸血傳播病毒 (TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定論。(一)甲肝病毒20分鐘甲型肝炎病毒呈球形，直徑2732nm無包膜，核殼HAV由32個殼粒組成的20面對稱體。電鏡下可見實心和空心兩種顆粒，實心顆粒為完整的 HAV有傳染性；空心顆粒 為未成熟的不含RNA勺顆粒，具有抗原性，但無傳染性。HAV®因組為線狀單鏈RNA長度約7.5Kb。人HAV&株之 問核甘酸的同源性很高，抗原性基本一樣，故血清型只有 1個，因此世界各地診斷甲肝的試劑和甲肝疫苗可以通用。HAVR有1個抗原抗體系統(tǒng)，感染后早期出現IgM型抗體，是近期感染

7、的標志。一般持續(xù) 812周，少數病例可延續(xù)6個月。IgG型抗體是過去感染的標志，可保持多年。HAV寸外界抵抗力較強，對熱、紫外線和甲醛敏感。加熱100C1分鐘可完全滅活，臨床常用煮沸法進行消毒。紫外線照射15分鐘可滅活。HAV寸消毒劑較敏感，70% 乙醇（25 C）3分鐘、3%甲醛溶液5分鐘或余氯1015Ppm30 分鐘等均可滅活。（二）乙型肝炎病毒1 .形態(tài)學及生物學特性 在電鏡下，HBV感染者血清 中存在三種形式的顆粒：大球形顆粒，為完整的HBV®HBV三對抗原抗體系統(tǒng)HBsAg 和抗-HBs粒（又名Dane顆粒），直徑為42nm由包膜與核心組成。 包膜上蛋白質，即乙肝表面抗原（

8、HBsAg）本身有抗原性，但 無傳染性，曾為制備血源性乙肝疫苗的成分。核心部分含 乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA） DNAIK合酶（DNAP乙 肝核心抗原（HBcAg）和乙肝e抗原（HBeAg）,為病毒復制與 感染的主體；小球形顆粒，直徑 22nm管形顆粒，直 徑22nm后兩種顆粒僅由HBsAgffl成，為空心包膜，不含 核酸，無感染性。一般情況下，血清中小球形顆粒最多， Dane顆粒最少。HBV氐抗力很強，煮沸10分鐘、65c 10小時或高壓蒸 汽滅菌可滅活。對0.2 %苯扎澳錢及0.5 %過氧乙酸敏感。2 .抗原抗體系統(tǒng)（1）表面抗原（HBsAg）:成人感染HBVt最早出現的乙 肝病毒

9、標志物。HBsAgffl性表示體內有HBVE整合的HBV DNAt段存在。體內有HBVS然可以產生HBsAg但即使體 內已無完整的HBV只要有HBVDNA就有可能產生HBsAg 因此HBsAg陽性本身不能代表患者有傳染性，必須結合其 他標志物綜合分析。（2）表面抗體（抗-HBs）:抗-HBs是一種保護性抗體， 其出現表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復期、過去感染 和乙肝疫苗接種后。少數患者 HBsAg專陰后可不出現抗 -HBs。乙肝疫苗含有HBsA亦因的重組質粒，接種乙肝疫 苗免疫成功時，單純抗-HBs陽性。(3)前S1、S2抗原和前S1、S2抗體：前S1(PreS1) 抗原緊隨HBsA好血中

10、出現，轉陰提示病毒消除和病情好 轉，持續(xù)陽性提示感染慢性化。前S2抗原可作為判斷病毒 復制的一個指標。前S1抗體和前S2抗體均為保護性抗體， 前S2抗體亦可作為判斷乙肝疫苗免疫效果的觀察指標。HBcAg 和抗-HBc(4)核心抗原(HBcAg): HBcA班 HB收制的標志。肝 組織中HBcAgi要存在于受感染的肝細胞核內，血液中 HBcA亦要存在于Dane®粒核心，因外周血中游離的HBcAg 極少，故一般實驗室不檢測。(5)核心抗體(抗-HBc):抗-HBc在HBsAgffl生后35 周出現，HBVS染者幾乎均可檢測出抗-HBc,除非HBVCS 因出現極少數的變異或感染者有免疫缺陷

11、。IgM型抗-HBc 多出現在發(fā)病第1周，多數在6個月內消失，陽性提示乙 肝急性期和慢性乙肝急性發(fā)作。當 HBV感染時，HBsAg已 消失而抗-HBs尚未出現前，在血中只能檢出IgM型抗-HBc 和抗-HBe的這一段時間，稱HBVS染的“窗口期”。血清 IgG型抗-HBc出現稍遲，但可持續(xù)多年，甚至終身，為感 染過HBV的標志。(6)e抗原(HBeAg):一般僅見于HBsAgffl性血清。HBeAg 稍后(或同時)與HBsAgft血中出現，在病變極期后消失。 在慢性HBV®染時HBeA班免疫耐受因子，大多數情況下 其存在提示患者處于高感染低應答期，持續(xù)存在預示趨向 慢性。HBeAgf

12、 HBV DNA DNA制切相關，是 HBV舌動性 復制和傳染性強的標志。HBeAg 和抗-HBe(7)e抗體(抗-HBe): HBeAg?肖失而抗-HBe產生稱為血 消轉換，通常意味著機體從免疫耐受轉為免疫激活，此時 常有病變活動的激化。抗-HBe陽轉后，病毒復制多處于靜 止狀態(tài)，傳染性降低。治療后e抗原陰轉e抗體陽轉有兩 個可能性：一是治療后抑制 HBV復制，一是引起HBVO C基因變異。需要結合臨床表現和 HBV DNA僉測鑒別。如果 e抗原陰轉e抗體陽轉，病情好轉，HBV DN觸少或陰轉， 提示HBV復制減少或停止；反之,如果病情惡化，HBVDNA 數目不變或增多，可能已發(fā)生病毒變異，

13、此時臨床上可見 e抗原陰性的慢性乙型肝炎。如需確診可進行前 C基因序 列分析。HBVDNA 和 DNAP 是HBV復 制和傳染 性強的直 接標志（8）HBV DN用口 DNAP兩者均位于HBV勺核心部位。游 離型HBV DNAL乎與HBeAg同時出現在血液中，是HBV復 制和傳染性強的直接標志?？捎冒唿c雜交法（靈敏度低，但 較特異）和PCRH敏度高，但可出現假陽性）檢測。定量檢 測HBV DNA寸判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗病毒藥 物療效等有重要意義。HBVDNA也有逆轉錄酶活性，也是直接反映 HBV復制 能力的標志。是判斷病毒復制程度、傳染性高低的重要指 標。（三）丙型肝炎病毒丙型肝炎病

14、毒（hepatitis C virus, HCV訥黃病毒科丙型肝炎病毒屬病毒。呈球形，直徑 30nmiHCVHCVA聆量很低，檢測率不高。抗-HCV不是保護性抗 體，是HCVB染的標志?？?HCV又分為IgM和IgG型。前 者在發(fā)病初期即可檢出，一般持續(xù)13月。如持續(xù)陽性， 提示病毒持續(xù)復制，易轉為慢性。HCRNA在感染后第1 周從血中或肝組織中檢出，陽性是病毒感染和復制的直接 標志，定量測定可了解病毒復制程度、抗病毒治療選擇和 療效評估等。HCV寸有機溶劑敏感，如用10%氯仿或甲醛熏蒸等可 殺滅HCV 100c煮沸5分鐘或60c 10小時、高壓蒸氣滅 菌和紫外線照射等亦可使HCVC活。（四）

15、丁型肝炎病毒HDV丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）!必須與HBsA職存才能復制的一種缺陷病毒。HDVt位于肝細胞核 內，在血液中由HBsA朔包被，形成3537nm的病毒顆粒， 基因組為單股環(huán)狀RNA（五）戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（hepatitis E virus , HEV）H a病毒亞 組成員。為無包膜球形顆粒，直徑為 2734nm HEV®因 組為單股正鏈RNA基因組全長為7.5Kb。HEV1性情況下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化葩敏感。HEVHEVAQ要存在細胞漿中，血中檢測不到?？?HEVIgM 在發(fā)病初期產生，多在3個月后陰轉，是近期感染的標志。

16、抗-HEVIgG多在發(fā)病612月陰轉，也有持續(xù)數年至數十 年。三、流行病學特點（一）甲型肝炎10分1 .傳染源 為急性期患者和隱性感染者，后者遠較前鐘者多。甲型和戊 型肝炎2 .傳播途徑HAV以糞-口途經為主，水源和食物污 染如水生貝類（如毛蛇）受染可致暴發(fā)流行。日常生活接觸 多為散在性發(fā)病。傳染源為: 急性期病 人和隱性 感染者傳播途徑 為糞口傳 播人群普遍易感3 .人群易感性 抗-HAV陰性者，人群對HAVt遍易 感。6個月以下的嬰兒不易感，超過 6個月血中的抗HAV 逐漸消失成為易感者。甲型肝炎在幼兒、學齡前兒童和青 少年中以隱性感染為主，隨著年齡增長，在絕大多數成年 人血中均可檢出抗-

17、HAM易感性也隨之下降。感染后可產 生持久免疫。（二）乙型肝炎1 .傳染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶 者，如HBsAg陽性的肝硬化、肝癌患者。急性期傳染性不乙型、丙 型、丁型肝 炎傳染源有 急性、慢性 和病毒攜 印省傳播途徑 有有母嬰 傳播、血液 體液傳播人群普遍 易感丙型肝炎超過6個月，慢性肝炎患者和病毒攜帶者作為傳染源的意 義最大，其傳染性和HBV DN的量成正比關系。某些單純 抗-HBc陽性者血中可檢測出HBV DNA也具有傳染性。2 .傳播途經(1)母嬰傳播：包括胎盤、分娩、哺乳等方式傳播。主 要是分娩過程受染，HBsAg陽性母親的新生兒。(2)血液體液傳播：血液中HBV量很

18、高，微量污染 血進入人體即可引起感染，如輸入染有病毒的血液、血制 品，手術、共用剃刀、針刺、器官移植、使用染有病毒的 注射器材及醫(yī)療器具等。止匕外，密切接觸及性傳播也是重 要的傳播途經。(3)其它傳播途徑：在理論上有消化道、呼吸道、昆蟲 等方式傳播的可能性，但實際意義未必重要。3 .人群易感性 抗-HBs陰性者，包括未感染乙肝及 未接種過乙肝疫苗者。高危人群包括 HBsAg陽性母親的新 生兒、HBsAg陽性者家屬、反復輸血及血制品(如血友病患 者)、血液透析患者、多個性伴侶者、靜脈藥癮者及接觸血 液的醫(yī)務工作者等。HBVS染多見于嬰幼兒及青少年，成 人除少數易感外，多數人隨年齡增長經隱性感染或

19、疫苗接 種出現抗-HBs而獲得免疫力。4 .流行病學特征：有地區(qū)差異，在我國，南部高于 北部，西部高于東部，農村高于城市；有性別差異，男 性高于女性，男女比值約為1.4: 1;無明顯的季節(jié)性； 以散發(fā)為主；有家庭聚集現象；嬰幼兒感染多見。(三)丙型肝炎1 .傳染源 急、慢性患者和病毒攜帶者。特別是獻血 的病毒攜帶者危害性最大。2 .傳播途經 和乙型肝炎類似。(1)輸血和血制品等：（2）母嬰傳播：（3）注射、針刺、器官移植、血液透析傳播：（4）性傳播：多個性伴侶和同性戀者屬局危人群。（5）生活密切接觸傳播：3.人群易感性 普遍易感?？?HCV并非保護性抗體， 感染后對不同病毒株無保護性免疫，易感

20、染者仍可感染其 他業(yè)型和變異株。（四）丁型肝炎傳染源和傳播途徑與乙型肝炎相似。與 HBV以重疊感 染或同時感染的形式存在。人類對 HDVt遍易感。（五）戊型肝炎傳染源和傳播途徑與甲型肝炎基本相似。隱性感染多 見，顯性感染多發(fā)生在成年。以青壯年發(fā)病較多，妊娠晚 期婦女患戊型肝炎易發(fā)生肝衰竭?？?HEV不是保護性抗 體，多在短期內消失，少數可持續(xù)1年以上。（四）流行特征甲型肝炎多發(fā)生在秋、冬季節(jié)，戊型多發(fā)生在雨季 和洪水之后，乙、丙、丁型無明顯季節(jié)性。五、臨床表現按臨床經過病毒性肝炎可分為急性肝炎（包括急性黃 疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎）、慢性肝炎（再分為輕、中、 重二度）、重型肝炎（有急性、亞急

21、性、慢性三型）、淤膽型 肝炎和肝炎后肝硬化。（一）急性肝炎包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，各型肝炎 病毒均口引起。1 .急性黃疸型肝炎 臨床經過的階段性較明顯，可分 為二期，病程24月。（1）黃疸前期：甲型、戊型肝炎起病較急，有畏寒、發(fā)50分J型肝炎戊型肝炎臨爪表現按臨床特 點分五型急性肝炎熱。乙型、丙型、丁型肝炎多緩慢起病，發(fā)熱輕或無發(fā)熱， 主要有顯著乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、 肝區(qū)痛、尿色加深等癥狀，有時有腹痛、腹瀉或便秘。肝 功異常表現為ALT升高。部分患者以發(fā)熱、頭痛、四肢酸 痛等癥狀為主，類似感冒。本期持續(xù) 57日。（2）黃疸期：自覺癥狀稍減輕，發(fā)熱消退，尿色加深

22、， 鞏膜及皮膚出現黃疸，13周內達高峰。可有一過性糞色 變淺、皮膚瘙癢及心動過緩等梗阻性黃疸表現。肝大，質 較軟，肝區(qū)疼痛，有壓痛和叩痛。少數患者有輕度脾大。 肝功能檢查ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。本期持續(xù) 26周。（3）恢復期：食欲好轉，體力恢復，腹脹等消化道癥狀 減輕或消失。黃疸逐漸消退，肝、脾回縮，肝功能恢復正 常。本期持續(xù)12月?？偛〕?4月。慢性肝炎2.急性無黃疸型肝炎 除無黃疸外，其他癥狀和黃疸 型相似。無黃疸型肝炎患者臨床癥狀較輕，主要表現為全 身乏力、食欲減退、惡心、腹脹及肝區(qū)痛等，少數患者有 短暫發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等癥狀。肝大，質較軟，有輕壓痛 和叩痛。脾大較少見。肝功能

23、輕、中度異常。由于此型肝 炎癥狀較輕，易被忽視診斷。病程約 23月。重癥肝炎急性丙型肝炎的臨床表現較輕，多無明顯癥狀或癥狀 較輕，ALT輕中度升高，無黃疸型占2/3,即使有黃疸，膽 紅素不超過52 mol/L 0急性丁型肝炎可與HBVS染同時發(fā)生（同時感染）或繼 發(fā)于HBV感染（重疊感染），其臨床表現決定于原有HBV感 染狀態(tài)。同時感染：表現急性丁型肝炎，其臨床癥狀與 急性乙型肝炎相似，大多表現為黃疸型。在病程中可見兩 次ALT升高（因兩次病毒感染），和急性乙型肝炎難以鑒別， 診斷上只能依靠病原學和血清學檢測。預后好，極少數可發(fā)展為重型；重疊感染：可表現為慢性 HBsAgS帶者急 性發(fā)作或慢性

24、乙型肝炎的惡化，ALT升高達數月之久，部 分可發(fā)展為暴發(fā)型肝炎，小部分肝炎可向慢性化發(fā)展。重 疊感染者HBsAg充分裝配，使HDVfc1復制，因此病情較 重。本型感染70%90%發(fā)展為慢性HDVF口 HBV昆合感染, 僅小部分HDV1轉而剩下HBV®5染。肝炎后肝 硬化戊型肝炎和甲型肝炎類似。臨床癥狀及肝功能損害較 重。一般起病急，黃疸多見。常見膽汁淤積癥狀，如皮膚 瘙癢、大便色變淺，較甲型肝炎明顯。一般不發(fā)展為慢性， 也無慢性攜帶狀態(tài)，但3%10%的急性戊肝患者可有病 程超過6個月的遷延現象。成人感染多表現為臨床型，兒 童為亞臨床型，因而戊肝發(fā)病率常表現為青壯年高、兒童 低。孕婦感

25、染HEVW情重，易發(fā)生肝功能衰竭，尤其妊娠 晚期病死率高，其原因與血清免疫球蛋白水平低下有關。 老年患者通常病程長、病死率高。HBsAg陽性者重疊感染 HEV病情較重，病死率較高。（二）慢性肝炎急性肝炎病程超過半年或原有乙、丙、丁肝炎或有 HBsAgR帶史而因同一種病原再次出現肝炎癥狀、體征、 肝功能異常者可診斷慢性肝炎。發(fā)病日期不明確，或無肝 炎病史，但根據肝組織病理學、癥狀、體征及相關檢查符 合慢性肝炎者也可診斷。臨床表現有乏力、畏食、惡心、 腹脹、肝區(qū)痛等癥狀；肝大，質地呈中等硬度，有輕壓痛。 病情較重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌和脾大。 肝功能檢查異常。根據病情輕重可分為輕、中、

26、重三度。（三）重型肝炎（肝衰竭）身體過勞、營養(yǎng)不良、精神刺激、妊娠、合并細菌感 染、飲酒、應用肝損藥物、重疊感染（如乙型肝炎和戊型肝炎感染）、不適時手術、并發(fā)其他急慢性疾病（如甲狀腺功 能亢進、糖尿病等）是重型肝炎的誘因?？捎袠O度疲乏、嚴 重消化道癥狀、神經精神癥狀（嗜睡、性格改變、煩躁不安、 昏迷等）、明顯出血現象。可出現肝臭、中毒性鼓腸、肝腎 綜合癥等。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小?？梢姄鋼?樣震顫和病理反射。肝功能異常，多數患者出現膽-酶分離 現象（轉氨酶輕度增高或正常，而膽紅素明顯增高）和凝血 酶原時間（PT）顯著延長及凝血酶原活動度（PTA）明顯降低 （40%）。膽紅素每日上升17

27、.1 pmOL,或大于正常值 10倍。血氨升高。（1）急性肝衰竭又稱暴發(fā)型肝炎。起病急，發(fā)病2周內 出現II度以上肝性腦病表現。發(fā)病多有誘因，病死率高， 常因水月中、腹水、肝腎功能衰竭、大出血及腦水月中、腦疝 等死亡。病程一般不超過3周。（2）亞急性肝衰竭又稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎 起病，發(fā)病15日26周內出現極度乏力、食欲明顯減退 或惡心、嘔吐，黃疸迅速上升，重度腹脹及腹水，II度以 上肝性腦病癥狀或有明顯出血現象，肝功能嚴重損害，PT顯著延長及PTA明顯降低。首先出現R度以上肝性腦病者 為腦病型；首先出現腹水以及其他相關癥候（包括胸水等）， 稱為腹水型。晚期可出現難治性并發(fā)癥，如嚴重

28、感染、電 解質紊亂及酸堿平衡失調、消化道大出血、腦水月中等。白 細胞升高，血紅蛋白下降，低血糖，低膽固醇，低膽堿酯 酶。一旦出現肝腎綜合征，預后極差。病程較長，常超過 3周至數個月。容易轉為慢性肝炎及肝硬化。5分鐘并發(fā)癥（3）慢性肝衰竭臨床表現同亞急性重型肝炎，但有慢性 肝炎或肝炎肝硬化病史、體征和肝功能損害，預后較差， 病死率局。六、并發(fā)癥慢性肝炎肝內并發(fā)癥有肝硬化、肝細胞癌、脂肪肝， 肝外并發(fā)癥有膽道炎癥、糖尿病、甲亢、再生障礙性貧血、 心肌炎、腎小球腎炎等。重型肝炎可引起肝性腦病、出血、 電解質紊亂及肝腎綜合癥等嚴重并發(fā)癥。實驗室檢 查七、實驗室檢查20分鐘(一)肝功能檢查1 .血清酶檢

29、測血清酶(1)ALT:是判定肝細胞損害的重要指標。急性肝炎在 黃疸出現前3周即開始升高，直至黃疸消退后24周恢復 正常。慢性肝炎病情活動進展時 ALT升高。重型肝炎由于 大量肝細胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深反而下降，出現膽- 酶分離現象。(2)AST :在肝細胞炎癥時亦升高，其診斷意義稍次于 ALT。肝病AST升高提示線粒體受損，病情持久且較嚴重， 通常與肝病嚴重程度呈正相關。急性肝炎如果AST持續(xù)高水平提示轉為慢性的可能性較大。(3) 丫-GT:肝炎和肝癌患者可有不同程度的升高，梗 阻性黃疸、酒精性肝損害時也可有明顯異常。(4)ALP:可用于肝病和骨病的診斷。當肝內外膽汁淤 積時，ALP不能

30、排出體外而回流入血，出現升高。(5)LDH:肝病時可顯著升高，但肌病時也可升高，需 結合臨床資料。血清膽紅 素(6)CHE:隨肝損傷加重而降低，提示肝臟合成功能減 弱。2 .血清膽紅素檢測 血清膽紅素是判定肝損傷程度的 重要指標之一，直接膽紅素在TBiL的比例尚可反映淤膽的 程度。黃疸型肝炎及部分肝硬化患者血清直接和間接膽紅 素均升高，前者幅度高于后者。肝衰竭患者血清膽紅素呈 進行性升高，每日上升1倍正常值上限(ULN),且10X血清蛋白 檢測PTA檢測血氨肝炎病毒 標志物ULN也可出現膽-酶分離現象。3 .血清蛋白檢測 慢性肝炎、肝硬化、亞急性及慢性 肝發(fā)竭患者常有血清白蛋白減少和球蛋白增加

31、，白蛋白 / 球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。4 . PTA僉測 <40%時提示肝損傷嚴重，是判斷重型 肝炎的重要依據，也是判斷其預后最敏感的指標。<20%者 提小預后不良。5 .血氨 肝衰竭時血氨升高，常見于重型肝炎和肝性 腦病者。（二）尿三膽檢測（三）肝炎病毒標記物檢測1 .甲型肝炎 抗-HAVIgM發(fā)病數日陽性，36月后轉 陰，陽性提示有HAVE癥感染?？?HAVIgG為保護性抗體， 陽性表示既往HAV感染，現已產生免疫。如果急性期或恢 復期雙份血清抗-HAVIgG滴度4倍增長，也是診斷甲型肝 炎的標準。用RIA法或免疫電鏡（IEM）法可從患者糞便中檢 出HAV®

32、;粒。2 .乙型肝炎 常用ELISA法或RIA法檢測。（1）HBsAg與抗-HBs： HBsAg陽性表示有現癥 HBVg染。 如果HBV的S區(qū)基因變異或表達量太低時，HBsAg可呈陰 性?？?HBs陽性表示對HBVt保護作用，陰性說明對 HBV 易感。HBsA球口抗-HBs同時陽性可出現在HBV®染恢復期； 或S基因發(fā)生變異，原型抗-HBs不能將其清除；或抗-HBs 陽性者感染免疫逃避株。（2）HBeAg與抗-HBe： HBeAg陽性是HBVg制活躍與傳 染性強的指標之一，持續(xù)陽性易轉為慢性肝炎。抗-HBe是 HBVg染時間較久，病毒復制減弱和傳染性減低的指標， 但也有可能是HBV

33、DNAf宿主DNA6合，并長期潛伏于體 內的一種現象。長期抗-HBe陽性不能說明沒有傳染性，約20%患者DNA僉測陽性，部分可能由于前 C區(qū)基因變異， 導致不能形成HBeAg(3)HBcAg與抗-HBc： HBcA醒 HBV勺主體，陽性是HBV 存在的直接證據，但用一般方法不易在血液中檢出 HBcAg 抗-HBcIgM陽性提示HBV®癥感染。低滴度抗-HBcIgG陽性 提示既往曾肩HBV感染，高滴度抗-HBcIgG陽性提示現癥 感染。(4)HBV DNA反映病毒復制情況或水平，主要用于慢 性HBVS染的診斷、血清HBV DN徵其水平的監(jiān)測，以及 抗病毒療效。血液中HBV DNAH性表

34、明有HBV復制，傳染 性強，肝細胞內陽性表明HBV DNAB與宿主DNAg合，均 需抗病毒治療。注意假陽性。熒光實時PC砒等可檢測HBV 耐藥突艾株。(5)組織中HBVS志物的檢測對HBV!性者的診斷具有 很大意義，但由于需要肝組織活檢且方法繁瑣，臨床應用 受到f限制。3 .丙型肝炎(1)抗-HCVIgM和抗-HCVIgG 常用ELISA法檢測?？?-HCVIgM僅出現于丙型肝炎急性期或慢性活動期，治愈后 可消失，急性病例可持續(xù)448周。血清中抗-HCVIgM在 丙型肝炎恢復期或治愈后一定時期內，仍能持續(xù)存在?？?-HCVIgG陽性提示現癥感染或既往感染?？?HCV陰轉與否 不能作為抗病毒療效

35、的指標。(2)HCV RNA HCV RN陽性是病毒感染和復制的標志。4 . 丁型肝炎 常用ELISA法或RIA法檢測。急性HDV 感染時HDAg血中出現數日后出現抗-HDVIgM持續(xù)時間 較短。慢性HDVS染時抗-HDVIgG可持續(xù)用高。HBW HDV 重疊感染時，常表現為血清 HB5口 HDVfc記物同時出現或 抗-HBCIgM陰性,抗-HDVIgM和抗-HBCIgG陽性。5.戊型肝炎常用ELISA法檢測抗-HEVIgM或抗 -HEVIgG由于兩種抗體持續(xù)時間不超過1年，故均可作為 近期感染的標記。治療要點八、治療要點30分鐘病毒性肝炎目前缺乏可靠地特效治療。各型肝炎的治 療原則均以足夠的

36、休息、營養(yǎng)為主，輔以適當藥物、避免 飲酒、過勞和損肝藥物。急性肝炎（一）急性肝炎一般為自限性，多可完全恢復。以一般治療和對癥治 療為主。急性期注意隔離。強調早期臥床休息，癥狀明顯 改善后再逐漸增加活動。臨床癥狀消失、肝功能恢復正常 后，仍應休息13個月。飲食宜給予適合患者口味的清淡食品，并保證攝入足 夠的熱量、維生素B族、維生素C,攝入適量蛋白質（每日 1.02.0g/kg）。食欲差者可靜脈補充葡萄糖液和維生素 Co輔以藥物對癥治療以恢復肝功能。 藥物不要太多，以免 加重肝臟負擔。一般不需抗病毒治療，但急性丙型肝炎例外。急性丙 型肝炎易轉為慢性，可早期應用干擾素治療24周，同時加 用利巴韋林口

37、服。（二）慢性肝炎慢性肝炎活動期患者應靜養(yǎng)休息，穩(wěn)定期可從事輕工作。慢性 肝炎活動期臨床表現消失、肝功能恢復正常 3個月以上可 恢復原工作，但需定期復查，隨訪12年。飲食宜進食較 多蛋白質，但應避免高糖和過高熱量膳食，以防誘發(fā)糖尿 病和脂肪肝。1 .保肝藥物2 .抗病毒藥干擾素、拉米夫定3 .降轉氨酶藥4 .免疫調節(jié)藥5 .中藥治療(三)重型肝炎應強調早期診斷，絕對臥床休息，及時采取以護肝治 療為基礎的綜合治療措施。1. 一般支持療法重癥肝炎(1)休息：能防止病情惡化、促進康復。絕對臥床、情 緒安定是治療的重要環(huán)節(jié)。(2)飲食：避免油膩，食物宜易消化，減少膳食中蛋白 質含量，控制腸內氨的產生。

38、食欲極差者，可靜脈滴注適 量葡萄糖液，并補充維生素B、維生素C、維生素K及ATR 輔酶A等。靜脈輸入新鮮血漿和白蛋白對緩解病情有益。 注意維持水、電解質平衡，保持人體內環(huán)境穩(wěn)定。禁用對 肝腎有損害的藥物。2 .阻斷肝壞死，促進肝細胞再生肝細胞生長因子、前列腺素E等。3 .免疫調節(jié)療法4 .并發(fā)癥癥治療(1)防治肝性腦?。旱偷鞍罪嬍场⒈３执蟊阃〞?、口 服乳果糖每日3060ml,酸化腸內容以減少氨的吸收； 定時溫水洗腸(不宜用肥皂水等堿性液體)；為減少腸道 細菌分解蛋白產生氨，可服諾氟沙星等抗菌藥；乙酰谷 酰胺、谷氨酸鈉、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂等有降血氨作用； 有腦水月中應及早用甘露醇、山梨醇等脫水

39、劑。(2)防治出血：針對凝血功能減退，可用適量止血劑及 輸入新鮮血漿、血液，必要時輸入血小板或凝血酶原復合 物等?？捎脢W美拉哇、甲鼠咪呱、雷尼替丁或法莫替丁等 藥以防止消化道出血。有上消化道出血時，可口服凝血酶、 去甲腎上腺素、云南白藥，使用腦垂體后葉素、立止血、安絡血、生長抑素等靜脈滴注。必要時在內鏡下直接止血 （血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等）。肝硬化出血還可 手術治療。出血搶救時應消除患者緊張情緒，并給予吸氧。（3）肝腎綜合征防治：避免使用各種腎損害藥物，避免 引起血容量降低的各種因素?？蓱们傲邢偎?E和多巴胺 靜滴并配合使用利尿藥，使24小時尿量不低于1000ml。 大多不宜透析。

40、對難治性腹水應盡早肝移植。（4）繼發(fā)感染防治：加強護理、消毒隔離、盡早應用抗 生素，根據細菌培養(yǎng)和臨床經驗選擇抗菌藥物。膽系、腹 膜感染選擇頭抱菌素、唾諾酮類。肺部感染選擇去甲萬古 霉素。嚴重感染選擇廣譜抗生素或聯合用藥，同時要警惕 二重感染發(fā)生。厭氧菌感染選擇甲硝唾，真菌感染選擇氟 康明4 .抗病毒治療重型肝炎HBV復制?S躍（104拷貝 /ml）,應盡早給予核甘類似物抗病毒治療，有助于長期治 療及預后。5 .人工肝支持系統(tǒng) 非生物人工肝支持系統(tǒng)主要是清 除血中毒性物質及生物活性物質。治療后血膽紅素明顯下 降，PTA升高，但部分病例幾日后又回到原水平。對于晚 期重型肝炎有助于爭取時間讓肝細胞

41、再生，或為肝移植做 準備。生物性人工肝進展緩慢。6 .肝移植預防九、預防（一）控制傳染源10分鐘1 .隔離傳染源 甲型、戊型肝炎應隔離至發(fā)病后 3 周。乙型、丙型、丁型和庚型肝炎及病毒攜帶者，可按血 液和密切接觸傳染病由急性期隔離至病毒消失。從事食品 加工、飲食服務、飲水供應、托幼保育等工作的患者和病 毒攜帶者，應暫時調離原職工作。2 .獻血員管理_各型病毒性肝炎患者及病毒攜帶者嚴 禁獻血，有肝炎病史及肝功能異常者亦不能獻血。健康人 獻血前應按規(guī)定進行健康檢查。管理傳染 源3 .觀察接觸者接觸甲型、戊型肝炎患者的兒童應檢 疫45日；密切接觸急性乙型、丙型肝炎者亦應醫(yī)學觀察 45日；密切接觸戊型

42、肝炎者應醫(yī)學觀察 60日。4 二）切斷傳播途經1 .甲型、戊型肝炎 搞好環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，養(yǎng)成 良好的衛(wèi)生習慣。加強水源管理和糞便管理，做好飲水消 毒和食品衛(wèi)生工作。2 .乙、丙、丁型肝炎 加強托幼單位和服務行業(yè)的衛(wèi) 生監(jiān)督和管理，嚴格執(zhí)行餐具、用具消毒制度。兒童實行切斷傳染 途徑“一人一巾一杯”制。理發(fā)、美容、洗浴用具應按規(guī)定進 行消毒處理。醫(yī)療和預防用的注射器材，實行“一人一針 一管”制。各種醫(yī)療器械和患者用具應實行“一人一用一 消毒”制。對膿、血、分泌物及其污染物品必須嚴格消毒 處理。嚴防血液透析、介入性診療、臟器移植時感染肝炎 病毒。（三）保護易感人群1 .主動免疫（1）甲型肝炎：對

43、嬰幼兒、兒童和血清抗-HAVIgG陰性 的易感人群，均可接種甲型肝炎純化滅活疫苗或減毒活疫 苗。后者穩(wěn)定性差，國外均采用滅活疫苗。減毒活疫苗接 種一針，滅活疫苗接種兩針（0, 6個月），每次1.0ml。保護易感 人群（2）乙型肝炎：凡HBsAg抗-HBs陰性者均可接種乙肝 疫苗。主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群（如醫(yī)務人 員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植 患者、免疫功能低下者、經常接受輸血或血液制品者、易 發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、同性戀或有多個性伴侶及靜脈吸毒者等）。普遍采用0、1、6個月的接種程 序，每次注射5?。ɑ蚬こ桃呙纾?，高危人群可適當加大 劑量

44、。接種乙肝疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少 可持續(xù)12年，因而一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加 強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗 -HBs<10mIU/ml,可給予加強免疫。對免疫功能低下或無應 答者，應增加疫苗的接種劑量和針次；對 3針免疫程序無 應答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙肝疫苗后1 2個月檢測血清中抗-HBs。2 .被動免疫主動免疫（1）甲型肝炎：對近期與甲型肝炎患者有密切接觸的易 感兒童可用免疫球蛋白肌肉注射，注射時間越早越好，不 應遲于接觸后714日，免疫期23個月。（2）乙型肝炎：HBV®性感染母親的新生兒出生時立刻 注射HBIG1

45、03200IU, 3日后注射乙肝疫苗10仙g,生后1 和6個月再分別注射一次,保護率可達到 95 %以上。被動免疫意外暴露 的預防意外暴露HBV后預防：在意外接觸HBVg染者的血液 和體液后，可按以下方法處理：血清學檢測：立即檢測 HBsAg抗-HBs、ALT等，并在3月和6月內復查；主動 和被動免疫：如已接種過乙肝疫苗，且抗-HBs> 10mIU/ml, 可不進行特殊處理。如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙 肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不高，應立即 注射HBIG203400IU,并同時在不同部位接種第1針乙肝 疫苗（20小），于1個月和6個月后分別接種第2

46、和第3針 乙肝疫苗（各20口。護理問題目前丙丁戊型肝炎尚缺乏特異性免疫預防措施。十、主要的護理問題1 .體溫過高與肝炎病毒感染有關。2 .活動無耐力 與肝受損，能量代謝障礙有關。3 .營養(yǎng)失調：低于身體需要量 與食欲下降、嘔吐等有關。4 .意識障礙：肝性腦病 與氨中毒、氨基酸比例失衡、假40性神經遞質形成有關。鐘5 .肝腎綜合征 與重癥肝炎肝減毒能力下降，腎受損有關。6 .出血 與肝功能下降有關。7 .有感染的危險與機體抵抗力下降有關。8 .潛在并發(fā)癥：繼發(fā)細菌感染、出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。9 .有皮膚完整性受損的危險與出血、膽鹽沉著刺激皮膚引起瘙癢有關。10 .有傳染感染的可能 與病原

47、排出有關。護理措施11 .焦慮、恐懼 與住院隔離、對病情不了解、病情嚴重、 預后不良等有關。十一、主要的護理措施1 .生活護理生活護理(1)隔離：甲型和戊型肝炎采取消化道隔離，乙型、 丙型和丁型肝炎采取血液-體液隔離及接觸隔離。(2)休息：急性肝炎早期應臥床休息，當癥狀好轉、肝功能改善后，可每日輕微活動12h,以患者不感覺疲勞為度。以后隨病情進一步好轉，可逐漸恢復日常生活及 工作，但避免過勞及重體力活動。慢性肝炎患者應勞逸結 合，活動期應臥床休息，靜止期活動以不疲勞為度。重癥 肝炎絕對臥床休息。(3)飲食：急性肝炎進食高糖、高維生素、低脂、易 消化、清淡、適合患者口味的飲食。慢性肝炎進食高糖、

48、 高維生素、低脂、適量蛋白飲食，蛋白質 1.5g 2.0g/(kg.d),以優(yōu)質蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚， 慢性肝炎合并肝硬化，血氨偏高者，應限制或禁食蛋白質， 蛋白質攝入量 0.5g/(kg.d),合并腹水、少尿者，應低鹽或無鹽飲食；重癥肝炎進食高糖、高維生素、低脂、無蛋 白飲食，病情好轉，逐漸增加蛋白質的量。肝炎患者應禁 灑、灑。(4)日常衛(wèi)生：黃疸型肝炎由于膽鹽沉著刺激皮膚的 感覺神經末梢，可引起皮膚瘙癢。應指導病人進行皮膚的 自我護理，具體措施為：穿純棉柔軟、寬松的內衣褲，保 持床單位的清潔、平整、干燥，避免皮膚破損；每日用溫 水擦洗皮膚，不用刺激性的肥皂和化妝品；及時剪短指甲

49、, 防止抓破皮膚，如皮膚破損，要保持皮膚清潔，防止感染; 瘙癢嚴重，可局部涂止癢劑或口服抗組織胺藥。2 .對癥護理對癥護理(1)意識障礙的護理：密切觀察生命體征、意識、 瞳孔、尿量、出血傾向，并及時準確記錄出入液量；及 時發(fā)現和消除誘因，如消化道出血、感染、電解質紊亂； 遵醫(yī)囑使用促肝細胞再生等藥物；對興奮、躁動的患 者，做好安全防護措施，避免患者墜床、外傷，必要時遵 醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理；昏迷著，按昏迷常規(guī)處理。(2)出血的護理：觀察出血部位有無增加及出血量、 生命體征，特別是血壓；及時抽血定血型，并配血備用, 監(jiān)測血紅蛋白量及凝血功能；告知患者不要用手挖鼻孔、 用牙簽剔牙、不要用硬牙刷刷牙，注

50、射后局部至少壓迫 1015min,以防出血；如出血，及時給予止血。(3)肝腎綜合征的護理：對上消化道出血、感染等 患者加強觀察，及時發(fā)現肝腎綜合征；嚴格記錄出入液 量；及時留取血、尿標本檢測尿常規(guī)、尿比重、血尿素 氮、肌酊、血清鉀等，并了解檢測結果；正確使用利尿 劑；必要時采取血液透析。(4)繼發(fā)感染的護理：注意觀察體溫、血象及其它 感染征象；加強對感染的預防，保持室內空氣的流通，減少探視，做好病室環(huán)境的消毒，防止交叉感染。做好口 腔護理，按時翻身，及時清理呼吸道分泌物，防止腔及肺 部感染。注意飲食衛(wèi)生及餐具的清洗和消毒，防止腸道感 染。保持衣被清潔，防止皮膚感染。3 .用藥護理用藥護理（1）干擾素：干擾素的主要作用是增強免疫功能， 同 時也有直接抑制病毒的作用。治療前應檢查：生化學指 標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常 規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；病毒學標志