復(fù)雜冠脈病變

1、398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考復(fù)雜冠脈病變復(fù)雜冠脈病變 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考冠脈造影顯示的復(fù)雜冠脈病變冠脈造影顯示的復(fù)雜冠脈病變Sianos G, et al. EuroInterv.2005;1:219-227血栓高負(fù)荷左主干病變多支病變長病變分叉/彎曲病變鈣化病變完全閉塞SYNTAX評分彎曲病變：一個或多個90度彎曲，或3個近端病變節(jié)段彎曲45-90度SYNTAX評分：使用血管造影評估冠脈病變復(fù)雜程度的方法。分值越高，說明冠脈病變復(fù)雜程度越高。398.926,022 有效期至2016/04/2

2、0，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考冠脈病變越復(fù)雜，支架血栓風(fēng)險越高冠脈病變越復(fù)雜，支架血栓風(fēng)險越高1 11.Yadav M, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396.2.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351注：數(shù)據(jù)標(biāo)簽為30天支架血栓發(fā)生率ACUITY-NSTE-ACS PCI亞組分析：對ACUITY研究中2627例行PCI治療的NSTE-ACS患者的SYNTAX評分。評估SYNTAX評分與30天和1年確定的/可能的支架血栓的相關(guān)性。0-55-

3、1010-1515-2020-2525-3030-3535SYNTAX評分011098765432確定的/可能的*支架血栓發(fā)生率（%）1年支架血栓30天支架血栓0.61.00.81.32.72.12.36.8*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學(xué)檢查證實的支架血栓；可能的支架血栓為術(shù)后30天內(nèi)不明原因的死亡，或術(shù)后任意時間內(nèi)植入支架區(qū)域因急性缺血所致的心梗，但無支架血栓的血管影像學(xué)證據(jù)或其他明確原因2398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考冠脈病變越復(fù)雜，冠脈病變越復(fù)雜，術(shù)后心血管事件和死亡風(fēng)險越高術(shù)后心血管事件和死亡風(fēng)險

4、越高Garg S, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:64553死亡, MI/再次血運重建（%）對7項現(xiàn)代冠脈支架研究的池數(shù)據(jù)分析，入選6508例植入藥物洗脫支架的患者，這些患者均計算了SYNTAX評分。隨訪1年，評估不同SYNTAX評分水平對臨床預(yù)后的影響。臨床預(yù)后定義為死亡、心梗、再次血運重建和主要不良心臟事件（MACE，定義為死亡、心梗和再次血運重建的復(fù)合終點）。RR: 相對危險度；MI: 心肌梗死RR, 1.85(1.55-2.20), P32是心血管事件和死亡增加的獨立預(yù)測因子是心血管事件和死亡增加的獨立預(yù)測因子死亡：死亡：HR=1.40 (1

5、.211.62), P0.001 心梗心梗：HR=1.33 (1.191.49), P0.001398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考與復(fù)雜冠脈病變高度相關(guān)的基線特征與復(fù)雜冠脈病變高度相關(guān)的基線特征SYNTAX評分12(n=948)P值年齡，歲59.3 6 11.560.0 6 11.762.6 6 11.6760.0001男性546/854 (63.9)561/825 (68.0)667/948 (70.4)0.01糖尿病216/850 (25.4)243/821 (29.6)286/943 (30.3)0.04腎功能不全(CKD)*99/796 (12.

6、4)116/774 (15.0)166/888 (18.7)0.002基線肌鈣蛋白(Tn)升高368/717 (51.3)440/710 (62.0)571/843 (67.7)0.0001ST段壓低1mm192/854 (22.5)201/825 (24.4)274/948 (28.9)0.005左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)56.1 6 9.854.3 6 10.650.6 6 12.70.0001TIMI風(fēng)險評分低（0-2）中（3-4）高（5-7）122/678 (18.0)415/678 (61.2)141/678 (20.8)108/691 (15.6)421/691 (60.9)162/

7、691 (23.4)115/762 (15.1)425/762 (55.8)222/762 (29.1)0.290.060.0008糖尿病、CKD*、基線Tn升高、ST段壓低1mm、TIMI評分高?；颊吒装閺?fù)雜冠脈病變* CKD（慢性腎臟疾?。憾x為使用Cockcroft-Gault方程計算的血清肌酐清除率60ml/min。Tn: 肌鈣蛋白；TIMI: 心肌梗死溶栓Yadav M, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2014 Jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396.398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參

8、考替格瑞洛用于復(fù)雜冠脈病變替格瑞洛用于復(fù)雜冠脈病變患者患者，絕對絕對心血管獲益更顯著心血管獲益更顯著17.6%14.9%8.0%6.8%HR=0.85(95%CI 0.73-0.98)HR=0.85(95%CI 0.74-0.98)2520151050060120180240300350隨機(jī)化后天數(shù)復(fù)雜病變組，氯吡格雷復(fù)雜病變組，替格瑞洛非復(fù)雜病變組，氯吡格雷非復(fù)雜病變組，替格瑞洛心血管死亡/心梗/卒中事件發(fā)生率(%)Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75.ARR2.7%ARR1.2%在PLATO研究中，共15,388名患者明確冠狀動脈病變

9、程度，其中30患者為復(fù)雜病變。 復(fù)雜冠狀動脈病變定義為三支病變、左主干病變及冠脈搭橋術(shù)后病變。HR: 風(fēng)險比；CI: 置信區(qū)間；ARR: 絕對風(fēng)險降低PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血復(fù)雜與非復(fù)雜冠脈病變組間P=0.99398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)

10、人士參考替格瑞洛用于復(fù)雜冠脈病變替格瑞洛用于復(fù)雜冠脈病變患者患者，降低降低更多死亡風(fēng)險更多死亡風(fēng)險Kotsia A, et al. Am Heart J 2014; 168(1):68-75.復(fù)雜病變組非復(fù)雜病變組復(fù)雜病變組非復(fù)雜病變組絕對死亡風(fēng)險降低全因死亡相對風(fēng)險降低(%)全因死亡絕對風(fēng)險降低(%)相對死亡風(fēng)險降低在PLATO研究中，共15,388名患者明確冠狀動脈病變程度，其中30患者為復(fù)雜病變。 復(fù)雜冠狀動脈病變定義為三支病變、左主干病變及冠脈搭橋術(shù)后病變。398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考左主干左主干病變病變 398.926,022 有效期至2

11、016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考左主干病變：重中之重，難中之難左主干病變：重中之重，難中之難 左主干左主干重中之重中之重重： 冠冠脈介入脈介入檢查左檢查左主干病變約占主干病變約占4%-6%，但因左主干支配，但因左主干支配整個左心系統(tǒng)，一旦被阻斷，會嚴(yán)重影響心臟供血功能整個左心系統(tǒng)，一旦被阻斷，會嚴(yán)重影響心臟供血功能 左主干病變左主干病變難中之難：難中之難： 約約70%-80%左主干病變合并多支冠脈病變左主干病變合并多支冠脈病變Ragosta M. Curr Probl Cardiol,2015;40:93126. 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參

12、考左主干病變與更高的支架血栓風(fēng)險相關(guān)左主干病變與更高的支架血栓風(fēng)險相關(guān)6.42%2.38%0%1%2%3%4%5%6%7%左主干病變比例左主干病變比例確定確定/可能可能ST人群人群無無ST人群人群Iqbal J,et al. EuroIntervention 2013;9:62-69 P=0.022回顧性分析，行支架植入PCI治療患者n=5,833，其中39%為穩(wěn)定性心絞痛，61%為ACS。中位隨訪700天，評估患者人口學(xué)特征、臨床特征和造影特征與確定的/可能的支架血栓的相關(guān)性。398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考左左主干病變患者死亡風(fēng)險顯著增加主干病變患

13、者死亡風(fēng)險顯著增加52.873.93252.339.860.49.720.7010203040506070801年全因死亡年全因死亡3年全因死亡年全因死亡ULMSO PPCI非阻塞非阻塞ULMS PPCI無保護(hù)無保護(hù)LMS PPCI非非LMS PPCI死亡率（死亡率（%）ULMSO PPCI：無保護(hù)左主干阻塞急診PCI； 非阻塞ULMS PPCI：非阻塞無保護(hù)左主干急診PCI；LMS PPCI：左主干病變急診PCI；非LMS PPCI：非左主干病變急診PCIP0.001P0.001P0.001P0.1 mV）高度提示左主干或三支病）高度提示左主干或三支病變變冠脈疾病冠脈疾病，且臨床預(yù)后較差，且

14、臨床預(yù)后較差398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mv能預(yù)測左主干病變能預(yù)測左主干病變研究納入400例胸痛癥狀發(fā)作6小時內(nèi)進(jìn)入CCU的患者，進(jìn)入急診病房后記錄心電圖，aVR 導(dǎo)聯(lián)抬高和冠脈造影在進(jìn)入CCU后48小時內(nèi)被記錄?；颊叻譃?組：無aVR導(dǎo)聯(lián)抬高、aVR導(dǎo)聯(lián)抬高0.05-0.1mv和aVR導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv.病變部位病變部位無無aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高aVR導(dǎo)聯(lián)抬高導(dǎo)聯(lián)抬高0.05-0.1mvaVR導(dǎo)聯(lián)抬高導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mvP值值男性男性左主干病變左主干病變15 (8.4)8 (15.7)11 (40.7)

15、0.001女性女性左主干病變左主干病變4 (4.1)6 (20.0)7 (43.8)0.1mv在左主干病變中發(fā)生率高在左主干病變中發(fā)生率高對比心血管造影結(jié)果，對比心血管造影結(jié)果，aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mv預(yù)測左主干疾病預(yù)測左主干疾病敏感性敏感性62.7%特異性特異性73.6%陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值25.8%陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值93.1%Nough H,et al. ROM. J. INTERN. MED., 2012, 50, 2, 159164398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考2015 最新綜述：最新綜述：左主干病變左主干病變PCI患者需接

16、受常規(guī)輔助藥物治療患者需接受常規(guī)輔助藥物治療Ragosta M. Curr Probl Cardiol,2015;40:93126. 左左主干主干PCI手術(shù)患者輔助藥物的手術(shù)患者輔助藥物的使用應(yīng)與常規(guī)使用應(yīng)與常規(guī)PCI相似相似DAPT應(yīng)該在應(yīng)該在PCI術(shù)前啟動術(shù)前啟動與其他動脈節(jié)段的與其他動脈節(jié)段的PCI相似，左相似，左主干主干PCI術(shù)中給予普通肝素或比術(shù)中給予普通肝素或比伐盧定抗凝治療是必要的伐盧定抗凝治療是必要的不建議常規(guī)應(yīng)用不建議常規(guī)應(yīng)用GP IIb/ IIIa，除非有大的血栓負(fù)荷或血管造除非有大的血栓負(fù)荷或血管造影發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如無復(fù)流或血栓影發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如無復(fù)流或血栓急性急性栓塞栓塞植入植

17、入DES支架后，支架后，DAPT至少至少應(yīng)該無間斷持續(xù)應(yīng)該無間斷持續(xù)12個月個月398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考多支病變多支病變/多支架多支架 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考多支病變多支病變是支架血栓風(fēng)險增加的獨立預(yù)測因子是支架血栓風(fēng)險增加的獨立預(yù)測因子Waksman R , et al.JACC:Cardiocascular Interventions,2014;7(10):1093-1102ST的臨床預(yù)測因子模型中，的臨床預(yù)測因子模型中，病變血栓數(shù)量與病變血栓數(shù)量與ST相關(guān)性相關(guān)性O(shè)R=1.313 95%

18、CI=1.05-1.65ST的臨床和造影聯(lián)合預(yù)測的臨床和造影聯(lián)合預(yù)測因子模型因子模型中，病變血栓數(shù)中，病變血栓數(shù)量與量與ST相關(guān)性相關(guān)性O(shè)R=1.712 95%CI=1.32-2.22DESERT研究：晚期研究：晚期/極晚期支架血栓的臨床和造影相關(guān)因素極晚期支架血栓的臨床和造影相關(guān)因素 DESERT研究：回顧性病例對照注冊研究，納入492例DES晚期/極晚期支架血栓患者，并設(shè)立492例DES無支架血栓對照組，隨訪1年。評估臨床、手術(shù)和造影因素與晚期/極晚期支架血栓的相關(guān)性398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考英國真實世界研究：英國真實世界研究：3支病變支病變

19、PCI支架血栓風(fēng)險顯著增加支架血栓風(fēng)險顯著增加真實世界研究，入選英國South Yorkshire Cardiothoracic Centre 2007-2010接受PCI手術(shù)的患者，共5833例，平均隨訪700天，目的是研究在真實世界中所有支架血栓的相關(guān)因素。支架血栓為 Academic Research Consortium (ARC) 定義的支架血栓急性&亞急性支架血栓(n=80)HR 95%CIP3支血管PCI2.61.3-5.10.005確定的&可能的支架血栓(n=109)HR 95%CIP3支血管PCI2.11.1-4.00.027Iqbal J,et al. Eu

20、roIntervention 2013;9:62-69 0 103060 90180270360 450 540 630 720時間（天）3210支架血栓累積風(fēng)險（%）3支病變支病變PCI1-2支病變支病變PCI早期早期晚期晚期極晚期極晚期398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考多支病變意味著需要植入多個支架多支病變意味著需要植入多個支架支架數(shù)量與支架血栓風(fēng)險同樣顯著相關(guān)支架數(shù)量與支架血栓風(fēng)險同樣顯著相關(guān)30天支架血栓風(fēng)險1年支架血栓風(fēng)險HR：1.7395%CI：1.24-2.41P=0.001HR：1.7995%CI：1.36-2.35P0.001Yadav

21、 M, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2015;85:110.ACUITY研究亞組：研究納入2627例行PCI手術(shù)的NSTE-ACS患者，觀察30天和1年確定/可能支架血栓發(fā)生風(fēng)險398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考多支病變是多支病變是AMI 1年后再次血運重建的強(qiáng)獨立預(yù)測因子年后再次血運重建的強(qiáng)獨立預(yù)測因子2015年美國心臟協(xié)會雜志（Journal of the American Heart Association）的最新研究。該研究為多中心AMI注冊研究，對3283例AM

22、I入院患者進(jìn)行為期1年的隨訪，評估因ACS再入院和心肌血運重建的發(fā)生率和預(yù)測因子。Arnold SV，et al. J Am Heart Assoc,2015;4:e001352 doi: 10.1161/JAHA.114.001352) 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考分叉病變分叉病變 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考分叉病變是急性分叉病變是急性/亞急性支架血栓的獨立預(yù)測因子亞急性支架血栓的獨立預(yù)測因子HEESTERMANS AACM, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 238

23、593. 急性支架血栓預(yù)測因子急性支架血栓預(yù)測因子亞急性支架血栓預(yù)測因子亞急性支架血栓預(yù)測因子 研究主要觀察STEMI患者PCI術(shù)后早期支架血栓風(fēng)險與其他因素的相關(guān)性。研究共納入5842例STEMI患者，其中201例出現(xiàn)被定義的早期支架血栓，其中97例為急性支架血栓，104例為亞急性支架血栓。分叉分叉病變與急性病變與急性支架支架血栓：血栓：OR=9.62（95%CI=2.01-35.09，P=0.0014）分叉分叉病變與亞急性病變與亞急性支架支架血栓：血栓：OR=8.25（95%CI=3.22-21.09，P0.0001）398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參

24、考分叉病變越復(fù)雜預(yù)后越差分叉病變越復(fù)雜預(yù)后越差P0.001P0.001P=0.003P=0.0012P=0.001發(fā)生率（發(fā)生率（%）PCI術(shù)后1年事件發(fā)生率P0.001SL Chen,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:DOI:/ 1 0 . 1 0 1 6 / j . j c i n . 2 0 1 4 . 0 4 . 0 2 6 研究納入3660例患者，分析分叉病變的復(fù)雜性對患者預(yù)后的影響。主要終點事件：12個月的心血管事件發(fā)生率；次要終點事件：支架血栓發(fā)生率 復(fù)雜分叉病變：1.分叉病變Medina分型111/011分支狹窄程度2.5mm，左主干遠(yuǎn)端

25、分叉病變且分支狹窄程度70%、分支病變長度10 mm加上2個次要標(biāo)準(zhǔn)；2.分叉病變Medina分型111/011分支狹窄程度2.5mm，無左主干遠(yuǎn)端分叉病變，分支狹窄程度90%、分支病變長度10 mm加上2個次要標(biāo)準(zhǔn) 簡單分叉病變：分叉病變狹窄程度和病變長度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考2013薈萃分析：分叉病變使用雙支架較單支架薈萃分析：分叉病變使用雙支架較單支架增加了支架血栓和心梗風(fēng)險增加了支架血栓和心梗風(fēng)險Zimarino M,et al.J Am Coll Cardiol Intv，2013;6:68795DDS：2個支架；SD

26、S：1個支架 研究對分叉病變PCI植入2個DES和1個DES的預(yù)后進(jìn)行meta分析。共納入12個研究，6961例患者，其中1868例植入2個支架，5093例植入1個支架。主要終點事件是確定的DES血栓；次要終點事件是死亡、心梗和靶血管血運重建支架血栓支架血栓心肌梗死心肌梗死DDS更優(yōu)更優(yōu) SDS更優(yōu)更優(yōu)2個支架支架血栓風(fēng)險更高，個支架支架血栓風(fēng)險更高，RR=2.31，95%CI=1.33-4.03DDS更優(yōu)更優(yōu) SDS更優(yōu)更優(yōu)2個支架心梗風(fēng)險更高，個支架心梗風(fēng)險更高，RR=1.86，95%CI=1.34-2.60398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考2013

27、薈萃分析薈萃分析：分叉病變雙支架術(shù)式應(yīng)使用更強(qiáng)效的抗血小板治療分叉病變雙支架術(shù)式應(yīng)使用更強(qiáng)效的抗血小板治療nIn PCI of coronary bifurcations, routine DDS, DES implantation in both branches, is associated with an increased mid-term risk of MI compared with SDS-DES deployment in the main branch and provisional stenting of the side branch. The risk of MI i

28、s associated with and seems driven by an increased risk of DES thrombosis. Because of this likely causal association, when DDS has to be performed, an aggressive antiplatelet therapy should be recommended, provided that future studies assess whether more potent antiplatelet therapies would reduce th

29、e risk of DES thrombosis in the setting of bifurcation lesions.n冠冠脈分叉病變脈分叉病變PCI時，常規(guī)雙支架術(shù)與單支架術(shù)（僅在必時，常規(guī)雙支架術(shù)與單支架術(shù)（僅在必要時使用雙支架）相比，增加了中期要時使用雙支架）相比，增加了中期MI風(fēng)險，而風(fēng)險，而MI風(fēng)險風(fēng)險的增加與的增加與DES支架血栓相關(guān)并由此驅(qū)動。由于這一可能的支架血栓相關(guān)并由此驅(qū)動。由于這一可能的因果關(guān)系，因果關(guān)系，當(dāng)必須使用雙支架術(shù)式時，應(yīng)推薦使用更強(qiáng)效當(dāng)必須使用雙支架術(shù)式時，應(yīng)推薦使用更強(qiáng)效的抗血小板治療，的抗血小板治療，未來的研究應(yīng)評估在分叉病變未來的研究應(yīng)評估在分叉

30、病變PCI時更時更強(qiáng)效的抗血小板治療能否降低強(qiáng)效的抗血小板治療能否降低DES支架血栓風(fēng)險。支架血栓風(fēng)險。Zimarino M,et al.J Am Coll Cardiol Intv，2013;6:68795398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考長病變長病變/長支架長支架 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考長長病變是病變是早期早期支架血栓的獨立預(yù)測因子支架血栓的獨立預(yù)測因子長病變是早期支架血栓的獨立預(yù)測因子長病變是早期支架血栓的獨立預(yù)測因子早期和晚期（超晚期）支架血栓預(yù)測因子早期和晚期（超晚期）支架血栓預(yù)測因子Clae

31、ssen BE,et al. Am Coll Cardiol Intv 2014;7:108192398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考長支架容易造成支架擴(kuò)張不足和貼壁不良長支架容易造成支架擴(kuò)張不足和貼壁不良0.590.660.540.560.580.60.620.640.660.68長支架長支架短支架短支架最小支架面積測量最小支架面積測量/估算比值：估算比值：長支架顯著小于短支架長支架顯著小于短支架P=0.001最小支架面積測量最小支架面積測量/估算比值估算比值0.3190.24500.050.10.150.20.250.30.35長支架長支架短支架短支架

32、支架貼壁不良距離：支架貼壁不良距離：長支架顯著長于短支架長支架顯著長于短支架P=0.015支架貼壁不良距離支架貼壁不良距離 mm 調(diào)查了172個冠脈病變，這些病變均無鈣化且在OCT（光學(xué)相干斷層掃描）指導(dǎo)下進(jìn)行了單個2代支架植入。其中長支架（28mm）n=46，短支架（28mm增加晚期增加晚期ST和靶病變血運重建風(fēng)險和靶病變血運重建風(fēng)險 該研究是一項針對植入DES患者長期預(yù)后低頻率事件發(fā)生風(fēng)險的評估。研究納入12812例植入DES的患者。隨訪5年 支架血栓定義根據(jù) Academic Research Consortium definition.ST：支架血栓；TLR：靶病變心肌血運重建Kimu

33、ra T,et al. Circulation. 2012;125:584-591.支架長度超過支架長度超過28 mm增加晚期支架增加晚期支架血栓和靶病變血運重建風(fēng)險血栓和靶病變血運重建風(fēng)險0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 晚期支架血栓晚期支架血栓1年內(nèi)年內(nèi)TLR1年后年后TLROR=1.58（1.04-2.41）P=0.03OR=1.89（1.61-2.21）P0.001OR=1.65（1.42-1.92）P20 mm顯著顯著增加支架血栓風(fēng)險增加支架血栓風(fēng)險時間（天）支架血栓累積風(fēng)險（%）支架支架20 mm 增加支架血栓風(fēng)險增加支架血栓風(fēng)險急性急性&亞急性支架血栓亞急性支架血栓

34、(n=80)HR 95%CIP支架長度支架長度20 mm5.03.2-7.820 mm是是支架血栓獨立預(yù)測因子支架血栓獨立預(yù)測因子晚期晚期&極晚期支架血栓極晚期支架血栓(n=80)HR 95%CIP支架長度支架長度20 mm4.72.2-10.220 mm 支支架架20 mm 支架支架398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考HR（95%CI）2 P值值IVUS指導(dǎo)0.40 (0.210.73) 8.76 0.003 裝置最大直徑（per 1 mm）0.59 (0.351.00) 3.79 0.05 過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物3.57 (1.857.14)

35、 14.16 0.0002 STEMI2.97 (1.635.42) 12.55 0.0004 噻吩吡啶低反應(yīng)性2.25 (1.363.72) 9.93 0.002 糖尿病1.72 (1.062.80) 4.74 0.03 支架總長度（per 1 mm）1.01 (1.001.02) 4.99 0.03 ADAPT-DES：支架長度每增加支架長度每增加1mm，支架血栓風(fēng)險增加，支架血栓風(fēng)險增加1%Witzenbichler B, et al. Circulation. 2014;129:463-470ADAPT-DES研究：該研究為前瞻性、多中心、非隨機(jī)all-comers研究，共納入8584

36、例患者，分析IVUS和1年預(yù)后的關(guān)系確定確定/可能支架血栓的預(yù)測因子可能支架血栓的預(yù)測因子398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考支架長度支架長度 31.5 mm者，支架血栓風(fēng)險更高者，支架血栓風(fēng)險更高研究納入3145例（4667個病變）植入DES支架的患者，評估支架長度與支架血栓的關(guān)系，平均隨訪29.6個月支架長度支架長度31.5mm與與31.5mm相比，相比，支架血栓風(fēng)險支架血栓風(fēng)險增加近增加近7倍倍支架血栓風(fēng)險（支架血栓風(fēng)險（HR）隨訪時間（月）隨訪時間（月）支架長度支架長度31.5mm支架長度支架長度31.5mmSuh J, et al. J Am C

37、oll Cardiol Intv 2010;3:383389HR 7.87(2.57-24.17)P0.001398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考IVUS指導(dǎo)能降低長支架發(fā)生支架血栓風(fēng)險指導(dǎo)能降低長支架發(fā)生支架血栓風(fēng)險事件事件支架長度支架長度IVUS非非IVUSP值值MACE 22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)3.42.94.74.27.08.20.570.0090.006P值0.460.025死亡或心梗22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)1.31.42.22.5

38、4.45.70.260.0180.001P值0.560.010確定或可能支架血栓22 mm(n=998)23-32 mm(n=1109)33 mm(n=1137)000.10.70.51.00.220.120.036P值0.550.35IVUS指導(dǎo)指導(dǎo)的長支架患者（支架長度的長支架患者（支架長度33 mm）與短支架患者支架血栓風(fēng)險無顯著）與短支架患者支架血栓風(fēng)險無顯著差異，且差異，且與非與非IVUS指導(dǎo)的患者相比指導(dǎo)的患者相比，長支架患者支架血栓發(fā)生風(fēng)險顯著降低，長支架患者支架血栓發(fā)生風(fēng)險顯著降低IVUS：血管內(nèi)超聲 研究病例來自IRIS-DES注冊病例，共納入3244例接受單支或重疊支架的患

39、者，根據(jù)支架的長度和是否接受IVUS分組，對2年預(yù)后進(jìn)行評估。主要心血管事件：死亡、心梗和靶血管血運重建的復(fù)合終點Ahn JM,et al. Am J Cardiol 2013;111:829-835. 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考鈣化病變鈣化病變 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考ACS患者鈣化病變比例高患者鈣化病變比例高2014年鈣化病變年鈣化病變ACS患者患者PCI預(yù)后評估研究預(yù)后評估研究納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型研究數(shù)據(jù) 2014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的最大型

40、研究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機(jī)對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年.ACUITY研究：Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategyHORIZONS-AMI研究：Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction 鈣化病變由獨立造影核心實驗室評估，嚴(yán)重程度由介入心臟病學(xué)家評估中中/重度鈣化病變占重度鈣化病變占29.4%Genereux, P，et a

41、l. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考中重度中重度鈣化病變是支架血栓的獨立預(yù)測因子鈣化病變是支架血栓的獨立預(yù)測因子0 01 12 23 34 45 56 6急性支架血栓急性支架血栓：OR=5.76（1.18-28.00）P=0.03亞急性支架血栓亞急性支架血栓：OR=5.10（1.18-22.22）P=0.02961年確定的支架年確定的支架血栓血栓：HR=1.59（1.13-2.23）P=0.008支架血栓風(fēng)險（支架血栓風(fēng)險（OR/HR)Heestermans AACM, J Thromb

42、 Haemost 20101Genereux, P，JACC 201421.HEESTERMANS AACM, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 238593.2.Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554 398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考中重度鈣化病變增加靶血管血運重建風(fēng)險中重度鈣化病變增加靶血管血運重建風(fēng)險Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554 2014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的

43、最大型研究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機(jī)對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年. 鈣化病變由獨立造影核心實驗室評估，嚴(yán)重程度由介入心臟病學(xué)家評估 主要心血管事件：復(fù)合死亡終點、再梗死和因缺血而導(dǎo)致的非計劃外血運重建缺血導(dǎo)致的靶血管血運重建（缺血導(dǎo)致的靶血管血運重建（% %）中中/重度靶病變鈣化重度靶病變鈣化無無/輕度靶病變鈣化輕度靶病變鈣化8.2%6.0%時間（月）時間（月）HR:1.35（95%CI:1.11,1.64）P=0.003398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考中重度鈣化病變增加死亡風(fēng)險中重度鈣化病變

44、增加死亡風(fēng)險Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:184554 2014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的最大型研究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機(jī)對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年. 鈣化病變由獨立造影核心實驗室評估，嚴(yán)重程度由介入心臟病學(xué)家評估 主要心血管事件：復(fù)合死亡終點、再梗死和因缺血而導(dǎo)致的非計劃外血運重建全因死亡（全因死亡（%）心源性心源性死亡（死亡（%）中中/重度靶病變鈣化重度靶病變鈣化無無/輕度靶病變鈣化輕度靶病變鈣化中中/重度靶病變鈣化重度靶病變鈣化無無/輕度靶病變鈣化

45、輕度靶病變鈣化中中/重度靶病變鈣化重度靶病變鈣化無無/輕度靶病變鈣化輕度靶病變鈣化時間（月）時間（月）時間（月）時間（月）HR:1.70(95%CI:1.23-2.36)P=0.001HR:1.64(95%CI:1.26-2.13)P=0.00024.6%2.8%3.1%1.8%398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考嚴(yán)重鈣化嚴(yán)重鈣化病變是死亡和心血管事件的獨立預(yù)測因子病變是死亡和心血管事件的獨立預(yù)測因子10.8%22.9%31.8%4.4%10.9%22.4%0%5%10%15%20%25%30%35%死亡死亡死亡死亡/MI死亡死亡/MI/任意血運重建任意血

46、運重建嚴(yán)重鈣化病變嚴(yán)重鈣化病變無嚴(yán)重鈣化病變無嚴(yán)重鈣化病變HR 1.33 (1.00-1.77)P0.001HR 1.23 (1.02-1.49)P=0.031HR 1.18 (1.01-1.39)P=0.042Bourantas CV, et al. Heart 2014;100:11581164.發(fā)生率發(fā)生率398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考鈣化病變鈣化病變PCI預(yù)后差的可能原因預(yù)后差的可能原因 First, it is well known that stent underexpansion is frequent in heavily calci

47、fied lesions and may increase the risk for restenosis and stent thrombosis.1）嚴(yán)重鈣化病變常常存在支架擴(kuò)張不足，可增加再狹窄和支架血栓風(fēng)險）嚴(yán)重鈣化病變常常存在支架擴(kuò)張不足，可增加再狹窄和支架血栓風(fēng)險 Second, difficulty in delivering stents may lead to structural device damage and, in the case of DES, may result in tearing or stripping the polymer, creating a

48、prothrombotic/inflam- matory nidus and/or promoting neointimal proliferation 2）鈣化病變增加了支架遞送難度，可能導(dǎo)致支架結(jié)構(gòu)損傷，在使用）鈣化病變增加了支架遞送難度，可能導(dǎo)致支架結(jié)構(gòu)損傷，在使用DES時，可能造成藥物涂層撕裂和剝離，形成促凝狀態(tài)時，可能造成藥物涂層撕裂和剝離，形成促凝狀態(tài)/炎癥病灶，或可炎癥病灶，或可能促進(jìn)內(nèi)膜增生能促進(jìn)內(nèi)膜增生 Third, a relationship between the severity of calcification and blood thrombogenicity h

49、as been reported3）鈣化的嚴(yán)重程度與促凝性有關(guān)）鈣化的嚴(yán)重程度與促凝性有關(guān) Finally, several genetic loci have recently been associated with the development of vascular calcification and clinical events such as myocardial infarction 4）最近的研究發(fā)現(xiàn)，幾）最近的研究發(fā)現(xiàn)，幾個基因個基因位點與位點與血管鈣化血管鈣化和心梗等臨床和心梗等臨床事件的發(fā)生事件的發(fā)生有關(guān)。有關(guān)。Genereux, et al. J Am Coll C

50、ardiol 2014;63:184554398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考鈣化病變鈣化病變PCI時存在血小板高反應(yīng)時存在血小板高反應(yīng)性性預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加nIn the present study, PCI of calcified lesions was associated with suboptimal post-PCI results, including the more frequent occurrence of serious angiographic complications such as no re

51、flow, dissection, and abrupt closure and lower final rates of Thrombolysis in Myocardial Infarction flow grade 3. PCI of calcified lesions in the setting of high platelet reactivity (as is typically present in ACS ) may represent the perfect storm for both procedural complications as well as early a

52、nd late stent thrombosis.n鈣化鈣化病變病變PCI與不理想的手術(shù)預(yù)后相關(guān)，包括頻發(fā)與不理想的手術(shù)預(yù)后相關(guān)，包括頻發(fā)的手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥，如，如無復(fù)流、無復(fù)流、夾層夾層、急性冠脈閉塞、急性冠脈閉塞、術(shù)后術(shù)后TIMI血流未達(dá)血流未達(dá)3級級。鈣化病變鈣化病變PCI時存在血小板高反應(yīng)性（這是時存在血小板高反應(yīng)性（這是ACS的常見情況）或許預(yù)示著術(shù)后的常見情況）或許預(yù)示著術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和早發(fā)生并發(fā)癥和早/晚期支架血栓的巨大晚期支架血栓的巨大風(fēng)險風(fēng)險Genereux, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1845540.10.40.10.30.70

53、.40.91.91.100.40.81.21.62無復(fù)流無復(fù)流夾層夾層急性冠脈閉塞急性冠脈閉塞無/輕度鈣化中度鈣化嚴(yán)重鈣化 2014年對鈣化病變ACS患者植入支架的預(yù)后評估的最大型研究。納入ACUITY和HORIZONS-AMI兩項大型隨機(jī)對照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，隨訪1年.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率P=0.001P=0.01P0.0001398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考研究顯示，研究顯示，血小板高反應(yīng)性與更嚴(yán)重的鈣化病變相關(guān)血小板高反應(yīng)性與更嚴(yán)重的鈣化病變相關(guān)5.94.30 01 12 23 34 45 56 6HPRHPR無無HPRH

54、PR鈣化長度（鈣化長度（mm）HPR與鈣化長度與鈣化長度P=0.0096130900 02020404060608080100100120120140140HPRHPR無無HPRHPR鈣化弧度（鈣化弧度（度度）HPR與鈣化弧度與鈣化弧度P=0.01490.250.150 00.050.050.10.10.150.150.20.20.250.250.30.3HPRHPR無無HPRHPR鈣化指數(shù)鈣化指數(shù)HPR與鈣化與鈣化指數(shù)指數(shù)P=0.025即使已使用氯吡格雷治療，即使已使用氯吡格雷治療，HPR依然與更嚴(yán)重的鈣化病變相關(guān)依然與更嚴(yán)重的鈣化病變相關(guān)鈣化長度鈣化長度（HPR vs 無無HPR 7.0

55、vs 3.8mm, P=0.0022）鈣化弧度（鈣化弧度（125 vs 90度度, P=0.0055）鈣化指數(shù)（鈣化指數(shù)（0.28 vs 0.11,P=0.0116）Chirumamilla AP, et al. J Am Coll Cardiol Img 2012;5:540 549398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考鈣化病變鈣化病變ACS患者如何改善預(yù)后？患者如何改善預(yù)后？Would recognition of TLC improve outcomes? IVUS guidance to confirm optimal stent expansion

56、 and apposition and to check for hidden dissection might improve outcomes and would be most appropriate for heavily calcified lesions. TLC correlates with increased platelet reactivity despite aspirin and clopidogrel use. The use of more potent antiplatelet drugs such as prasugrel or ticagrelor inst

57、ead of clopidogrel might be warranted for heavily calcified lesions, although this has not been proven.IVUS指導(dǎo)以指導(dǎo)以確認(rèn)最佳支架擴(kuò)張確認(rèn)最佳支架擴(kuò)張和定位，和定位，并檢查隱藏的夾層可以并檢查隱藏的夾層可以改善預(yù)后，對于改善預(yù)后，對于嚴(yán)重鈣化病變嚴(yán)重鈣化病變IVUS指導(dǎo)的介入治療是最合適的。指導(dǎo)的介入治療是最合適的。盡管使用了阿司匹林和氯吡格雷，靶病變鈣化依然與盡管使用了阿司匹林和氯吡格雷，靶病變鈣化依然與高高血小板反應(yīng)性有關(guān)。在血小板反應(yīng)性有關(guān)。在嚴(yán)重鈣化病變使用更強(qiáng)效嚴(yán)重鈣化病變使用

58、更強(qiáng)效的抗血小板藥物，如普拉格雷的抗血小板藥物，如普拉格雷或替格瑞洛替代或替格瑞洛替代氯吡格氯吡格雷雷可能可能是非常必要的是非常必要的，雖然尚無直接的研究數(shù)據(jù)。，雖然尚無直接的研究數(shù)據(jù)。1. Genereux, P，et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1845542. Waters DD & Azar RR. .J Am Coll Cardiol 2014;63(18):185556Although rotational atherectomy facilitated stent delivery and allowed a higher rate of

59、immediate procedural success in this study, instent late loss at 9 months was greater after rotational atherectomy compared with lesion preparation with conventional balloon angioplasty alone prior to stenting (0.440.58 mm vs. 0.31 0.52 mm; p=0.04).雖然旋磨有利于支架遞送，手術(shù)成功率更高，但與支架植入前單純球囊擴(kuò)張相雖然旋磨有利于支架遞送，手術(shù)成功率

60、更高，但與支架植入前單純球囊擴(kuò)張相比，旋磨增加了術(shù)后比，旋磨增加了術(shù)后9個月的晚期支架內(nèi)管腔丟失個月的晚期支架內(nèi)管腔丟失(0.440.58 vs. 0.310.52 mm; p=0.04)。鈣化病變旋磨能改善預(yù)后嗎？鈣化病變旋磨能改善預(yù)后嗎？1IVUS指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療并應(yīng)用并應(yīng)用更強(qiáng)效抗血小板更強(qiáng)效抗血小板藥物藥物或能改善預(yù)后或能改善預(yù)后2398.926,022 有效期至2016/04/20，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考下列因素與鈣化病變相關(guān)，應(yīng)予以關(guān)注下列因素與鈣化病變相關(guān)，應(yīng)予以關(guān)注 血小板高反應(yīng)性血小板高反應(yīng)性1：與無HPR相比，HRP提示更長的鈣化病變(5.9% vs 4.3%,P=0.0096)；更大的最大鈣化病變弧度(130