危重患者的評估+曹玉萍N3N4

1、 危重病人的評估危重病人的評估 ICU 曹玉萍 危重病人的定義危重病人的定義v 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快v 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 v 病情發(fā)展可能會危及到病人生命 有經(jīng)驗的護士是最好的監(jiān)護儀有經(jīng)驗的護士是最好的監(jiān)護儀!危重患者的風(fēng)險評估量表危重患者的風(fēng)險評估量表APACHEAPACHE導(dǎo)管評估導(dǎo)管評估疼痛評估疼痛評估壓瘡估壓瘡估量量表表Branden生活能力評分生活能力評分ALD鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分評分Ramsay靜脈炎靜脈炎J:J:靜靜脈炎分級脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).doc.doc分級分級危重患者風(fēng)危重患者風(fēng)險評估險評估跌倒、墜床跌倒、墜床風(fēng)險風(fēng)險危重病人評估的標(biāo)準(zhǔn)方法危重病人評估的

2、標(biāo)準(zhǔn)方法v 從頭到腳法從頭到腳法 Head-to-toe approachv 系統(tǒng)法系統(tǒng)法 Systems approach危重病人評估的階段危重病人評估的階段v 入院前入院前v 入院時入院時v 綜合綜合v 持續(xù)持續(xù)入院前評估入院前評估v病人簡短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；病人簡短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；相關(guān)病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；相關(guān)病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；已完成的化驗或檢查等已完成的化驗或檢查等v標(biāo)準(zhǔn)床單位準(zhǔn)備：床邊監(jiān)護儀和壓力監(jiān)測模塊；標(biāo)準(zhǔn)床單位準(zhǔn)備：床邊監(jiān)護儀和壓力監(jiān)測模塊；ECG導(dǎo)聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊導(dǎo)聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置

3、；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護理病歷；清潔用物；護理病歷入院時快速評估入院時快速評估v G-一般狀況的評估一般狀況的評估 是否清醒？是否清醒？v A-氣道評估氣道評估 是否通暢？人工氣道的位置是否通暢？人工氣道的位置v B-呼吸評估呼吸評估 呼吸深度和質(zhì)量的評估；呼吸音；自主呼吸情況呼吸深度和質(zhì)量的評估；呼吸音；自主呼吸情況v C-循環(huán)和腦灌注的評估循環(huán)和腦灌注的評估 EKG；血壓；脈搏；毛細血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應(yīng)；血壓；脈搏；毛細血管充盈；活動性出血；病人清醒程度和反應(yīng)v C-主訴主訴 關(guān)注相

4、關(guān)系統(tǒng)；關(guān)注伴隨癥狀關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)；關(guān)注伴隨癥狀v D-藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查 入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗和檢查結(jié)果入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗和檢查結(jié)果v E-儀器和監(jiān)測管道儀器和監(jiān)測管道 各類管道是否通暢？是否有明顯標(biāo)記各類管道是否通暢？是否有明顯標(biāo)記入院后綜合評估入院后綜合評估v 獲得病人基礎(chǔ)資料獲得病人基礎(chǔ)資料v 了解病人發(fā)病前病史了解病人發(fā)病前病史v 評估病情危重程度評估病情危重程度危重患者病情評估危重患者病情評估快速評估：快速評估：體溫體溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R血壓血壓BPBP心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2血糖血糖HCGHCG病情評估病情評估系統(tǒng)評估

5、系統(tǒng)評估“ABCDEABCDE”法法氣道（氣道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation）神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)（disabilitydisability）全身檢查（全身檢查（exposureexposure）體溫低于體溫低于3535或突然升高達或突然升高達3939以上以上脈搏脈搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人成人3030次次/min/min或或1212次次/min/

6、min血壓持續(xù)血壓持續(xù)160/160/90mmHg 90mmHg 以上以上或血壓持續(xù)或血壓持續(xù)90/60mmHg 90/60mmHg 以下以下或血壓時高時低或血壓時高時低快速評估快速評估生命體征生命體征快速評估快速評估SpO2第第5生命體征生命體征v 原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 v 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 v 正常值：95-100%。 v SpO2監(jiān)測的影響因素:v 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。v 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。v 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。v 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。v 5、血管

7、收縮劑:使SpO2測值下降。病情評估病情評估氣道氣道觀察有無氣道梗阻觀察有無氣道梗阻體位體位觀察痰液性狀、量觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式人工氣道種類、深度、固定方式人工氣囊管理人工氣囊管理病情評估病情評估呼吸評估呼吸評估頻率、節(jié)律、頻率、節(jié)律、形態(tài)形態(tài)使用呼吸機時，使用呼吸機時，觀察有無自主觀察有無自主呼吸及參數(shù)呼吸及參數(shù)雙肺呼吸音雙肺呼吸音SpO2、SaO2、血氣分析血氣分析咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰能力呼呼 吸吸病情評估病情評估循環(huán)循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvp)cvp)、有創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓(Ar(Art t泵入血管活性藥物時，注意

8、藥物濃度、泵入血管活性藥物時，注意藥物濃度、計量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生計量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)評估v毛細血管再充盈（2-3s）v末梢溫度（指端發(fā)冷）v末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍提示周圍循環(huán)差循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)評估v 意識、瞳孔意識、瞳孔 顱高壓表顱高壓表現(xiàn)現(xiàn)各種病理各種病理征征 1text2text3text4格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法病情評估病情評估全身評估全身評估 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠重要檢驗指標(biāo)的評估重要檢驗指標(biāo)的評估v 1、血清電解質(zhì)v 2、血氣分析v 3、血常規(guī)v 4、肝腎功能v 5、血糖v

9、 6、心電圖轉(zhuǎn)運的風(fēng)險評估轉(zhuǎn)運的風(fēng)險評估生命體征改變生命體征改變氣管插管移位氣管插管移位藥物使用延遲藥物使用延遲t t各類導(dǎo)管脫出或脫開各類導(dǎo)管脫出或脫開Text墜床的危墜床的危險險 著涼著涼中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（20102010）決定計劃計劃實施實施轉(zhuǎn)運監(jiān)護轉(zhuǎn)運監(jiān)護危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理設(shè)備與藥物準(zhǔn)備設(shè)備與藥物準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運前權(quán)衡與意外評估轉(zhuǎn)運前權(quán)衡與意外評估 轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運前病人準(zhǔn)備及人員選擇轉(zhuǎn)運前病人準(zhǔn)備及人員選擇輸入內(nèi)容3輸入內(nèi)容4輸入內(nèi)容5轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測輸入內(nèi)容6交接與記錄交接與記錄轉(zhuǎn)運病人管道護理原

10、則：轉(zhuǎn)運病人管道護理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位 護理護理管道管道 轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運前 轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運中 轉(zhuǎn)運后轉(zhuǎn)運后 如發(fā)生滑脫如發(fā)生滑脫 胃管和胃腸造胃管和胃腸造瘺瘺 除特殊者需持續(xù)胃腸除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉封管后夾閉 夾閉夾閉 夾閉或開放夾閉或開放 確保病人無誤吸確保病人無誤吸 氣管插管和套氣管插管和套管管 準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器和簡易呼吸器 接氧氣袋或氧氣瓶接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易備用，必要時簡易呼吸機加壓通氣呼吸機加壓通氣 接氧氣氣管導(dǎo)接氧氣氣

11、管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接管內(nèi)給氧或接呼吸機輔助通呼吸機輔助通氣氣 打開氣道，簡易呼打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確吸器加壓給氧，確保病人呼吸保病人呼吸 深靜脈管道深靜脈管道 肝素鹽水封管后夾閉肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈，特殊情況維持靜脈通道通道 夾閉或保持靜脈通夾閉或保持靜脈通暢暢 保持靜脈通暢保持靜脈通暢 立即壓迫局部止血立即壓迫局部止血 動脈管道動脈管道 去除監(jiān)護儀連接，也去除監(jiān)護儀連接，也可肝素封管后夾閉可肝素封管后夾閉 打開或夾閉打開或夾閉打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血立即壓迫局部止血 胸腔閉式引流胸腔閉式引流管管 兩個卵圓鉗交叉夾閉兩個卵圓鉗交叉夾閉 兩個卵圓鉗交叉夾兩個卵圓

12、鉗交叉夾閉閉兩個卵圓鉗交兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開叉夾閉后打開立即封堵傷口，防立即封堵傷口，防止氣體進入傷口止氣體進入傷口 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管 夾閉夾閉 夾閉夾閉夾閉后打開夾閉后打開 檢查有無尿道損傷檢查有無尿道損傷 應(yīng)急措施應(yīng)急措施呼吸停止心跳停止暢通呼吸道立即搶救通知醫(yī)師通知病房做好搶救準(zhǔn)備血壓下降或測不出血管活性藥液體擴容加快轉(zhuǎn)運速度簡易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓院內(nèi)感染的風(fēng)險評估院內(nèi)感染的風(fēng)險評估v環(huán)境的特殊性院內(nèi)感染的風(fēng)險評估v病人自身的特點各種侵入性操作較多v醫(yī)療儀器與滅菌不徹底v醫(yī)務(wù)人員因素胃腸外營養(yǎng)引起的菌群失調(diào)護理并發(fā)癥的風(fēng)險評估護理并發(fā)癥的風(fēng)險評估采用肢體氣壓治療儀采用CPT

13、 :深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機械吸引采用氣墊床、翻身等v墜積性肺炎v下肢深靜脈血栓 壓瘡并并發(fā)發(fā)癥癥用藥安全的用藥安全的風(fēng)風(fēng)險評估險評估 用藥安全用藥安全穿刺部位及局部皮膚Text in herev藥物的種類、效期Text in herev藥物使用時間Text in herev藥物輸入途徑Text in here器械的相關(guān)風(fēng)險評估器械的相關(guān)風(fēng)險評估v 1、儀器是否處于完好備用狀態(tài)v 2、護理人員能否正確使用v 3、各報警值能否正確處理墜床，跌倒安全的風(fēng)險評估墜床，跌倒安全的風(fēng)險評估v 1.年齡65歲.10歲v 2患者意識狀態(tài)v 3患者是否使用鎮(zhèn)靜藥物壓瘡壓瘡安全的安全的風(fēng)風(fēng)險評估險評估v 1評估皮膚完整性v 2營養(yǎng)狀態(tài)v 3進行壓瘡評分（BRANDEN評分）我院危重患者風(fēng)險評估及防范措