胃十二指腸疾病.

1、 胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬┪甘改c疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 1胃的位置o胃位于食管和十二指腸之間；o與食管相連的入口部位稱賁門，距離門齒約40 cm；o下端與十二指腸相連接的出口為幽門；o幽門部環(huán)狀肌增厚，稱幽門括約肌，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 2胃的分區(qū)o 將胃小彎和胃大彎各作三等份，再連接各對(duì)應(yīng)點(diǎn)可將胃分為三個(gè)區(qū)域。o 上1/3為賁門胃底部U（upper)區(qū)；o 中1/3是胃體部M (middle)區(qū)；o 下1/3即幽門部L （lower

2、)區(qū)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 3胃的韌帶o 胃與周圍器官有韌帶相連接，包括： 胃隔韌帶； 肝胃韌帶； 脾胃韌帶； 胃結(jié)腸韌帶； 胃胰韌帶。 o 胃胰韌帶位于胃后方，自腹腔動(dòng)脈起始處向上達(dá)到胃與賁門部，其內(nèi)有胃左動(dòng)脈走行，參與組成小網(wǎng)膜囊后壁。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 4胃的血管-動(dòng)脈o 胃的動(dòng)脈血供豐富，來源于腹腔動(dòng)脈；o 小灣側(cè)：胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈；o 大灣側(cè)：胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左、胃短動(dòng)脈；o 胃后：胃后動(dòng)脈。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 5胃的血管-靜脈o 胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行： 胃短靜脈； 胃網(wǎng)膜左靜脈；

3、 胃網(wǎng)膜右靜脈； 胃左靜脈(即冠狀靜脈)； 胃右靜脈。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 6胃的淋巴引流o 胃周共有16組淋巴結(jié)，分成四群： 腹腔淋巴結(jié)群； 幽門上淋巴結(jié)群； 幽門下淋巴結(jié)群； 胰脾淋巴結(jié)群。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 7胃的神經(jīng)o胃的交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺；o胃的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)；o左迷走神經(jīng)在賁門前面分出： 肝膽支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))；o右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)，分出： 腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))；o“鴉爪”，管理幽門的排空功能，在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)

4、作為保留分支的標(biāo)志。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 8胃壁的結(jié)構(gòu)o 胃壁從外向內(nèi)分為： 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層。o 胃壁肌層由平滑肌構(gòu)成，環(huán)行肌纖維在賁門和幽門處增厚形成賁門和幽門括約肌。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的解剖 9胃粘膜o 胃粘膜層：粘膜上皮、固有膜、粘膜?。籵 粘膜層含大量胃腺，分布在胃底和胃體；o 主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原；o 壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子；o 粘液細(xì)胞：分泌堿性因子；o G細(xì)胞：分泌胃泌素；o D細(xì)胞：分泌生長抑素。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-胃的生理 胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能，o 胃的運(yùn)

5、動(dòng)：食物在胃內(nèi)的儲(chǔ)藏、混合、攪拌以及有規(guī)律的排空，主要由胃的肌肉運(yùn)動(dòng)參與完成；o 胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量約15002500 ml，胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液和水。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-解剖生理概要-十二指腸的解剖和生理o 十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)之間的小腸，長約25 cm，呈C形；o 是小腸最粗和最固定的部分；o 十二指腸分為四部分： 球部：長約4-5 cm，屬腹膜間位； 降部：膽總管和胰管開口于此部中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁的十二指腸乳頭； 水平部：自降部向左走行，長約10 cm，橫部末端的前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈跨越下行； 升

6、部：與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)固定子后腹壁胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 1概述o 概念： 胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍(gastro-duodenal ulcer)。因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍(peptic ulcer)；o 外科治療的范圍： 急性穿孔； 出血； 幽門梗阻； 藥物治療無效的潰瘍； 胃潰瘍惡性變。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 2病理o 典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層；o 胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以

7、胃角最多見，胃竇部與胃體也可見，大彎胃底少見；o 十二指腸潰瘍主要在球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或是大小彎側(cè)同時(shí)見到的潰瘍稱對(duì)吻潰瘍。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 3發(fā)病機(jī)制 1胃酸分泌過多o 潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜；o 抑制胃酸分泌可使?jié)冇?。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 4發(fā)病機(jī)制 2幽門螺桿菌感染：o 95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病人中檢出HP感染；o HP感染使發(fā)生消化性潰瘍的危險(xiǎn)增加數(shù)倍，有1/6左右的HP感染者發(fā)展為消化性潰瘍；o 清除幽門螺桿菌感染可以明顯降低潰瘍病的復(fù)發(fā)

8、率。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 5發(fā)病機(jī)制 3非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害o 非甾體類抗炎藥(NSAID) 、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精等均可破壞胃粘膜屏障，造成H十逆流入粘膜上皮細(xì)胞，引起胃粘膜水腫、出血、糜爛，甚至潰瘍；o 長期使用NSAID胃潰瘍發(fā)生率顯著增加。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療 -概論 6發(fā)病機(jī)制 4o 十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制中，胃酸分泌過多起重要作用；o 胃潰瘍病人平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延緩、十二指腸液返流是導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞形成潰瘍的重要原因。HP感染和NSAID是影響胃粘膜防御機(jī)制的外源性因素，可促

9、進(jìn)潰瘍形成。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療 -概論 7臨床特點(diǎn) 1o 胃潰瘍發(fā)病年齡平均要比十二指腸潰瘍高1520年，發(fā)病高峰在4060歲；o 胃潰瘍病人基礎(chǔ)胃酸分泌平均為1. 2 mmol/h，明顯低于十二指腸潰瘍病人的4. 0 mmol/h；o 約5%胃潰瘍可發(fā)生惡變，而十二指腸潰瘍很少癌變；o 與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍的病灶大，對(duì)于內(nèi)科治療反應(yīng)差，加上有惡變的可能，使得外科治療尤顯重要。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療 -概論 8臨床特點(diǎn) 2胃潰瘍根據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型：o I型：最為常見，約占50%60%，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角

10、切跡附近；o 型：約占20%，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；o 型：約占20%，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前；o 型：約占5%，低胃酸，潰瘍位于胃上部1/3，胃小彎高位接近賁門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血或穿孔，老年病人相對(duì)多見。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 9外科治療 1胃潰瘍手術(shù)治療適應(yīng)證主要有:o 包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者；o 發(fā)生潰瘍大出血、癱痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者；o 潰瘍巨大(直徑2. 5 cm)或高位潰瘍；o 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍；o 潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。胃十二

11、指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 10外科治療 2 胃潰瘍常用的手術(shù)方式是遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，胃腸道重建以胃十二指腸吻合(Billroth式)為宜。oI型胃潰瘍 通常采用遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，胃的切除范圍在50%左右，行胃十二指腸吻合；oII、 型胃潰瘍 宜采用遠(yuǎn)端胃大部切除加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，Billroth 式吻合，如十二指腸炎癥明顯或是有嚴(yán)重疤痕形成，則可行Billroth 式胃空腸吻合；o型，即高位小彎潰瘍 處理困難。根據(jù)潰瘍所在部位的不同可采用切除潰瘍的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，可行Billroth II式胃空腸吻合，為防止反流性食管炎也可行Roux-en- Y胃空腸吻合。潰

12、瘍位置過高可以采用曠置潰瘍的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)或近端胃大部切除術(shù)治療。o潰瘍惡變病例，應(yīng)行胃癌根治術(shù)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 11外科治療 3十二指腸潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證：o 急性穿孔；o 大出血；o 瘢痕性幽門梗阻；o 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，目前已不多見。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-概論 12外科治療 4十二指腸潰瘍手術(shù)方法：o 胃大部切除術(shù)；o 選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；o 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門成形；o 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”1急性穿孔(

13、acute perforation)o 是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥；o 常見的外科急腹癥；o 起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命；o 十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”2病因與病理o 90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎，40%分布于胃竇及其他各部；o 急性穿孔后：化學(xué)性腹膜炎劇烈的腹痛和大量腹腔滲出液；o 68小時(shí)后：細(xì)菌性（化膿性）腹膜炎；o 病人可出現(xiàn)休克；o 胃十二指腸后壁潰瘍，可穿透全層并與周圍組織包裹，形成慢性穿透性潰瘍。胃十二指腸疾病胃

14、十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”3臨床表現(xiàn)-誘因o 多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加??；o 情緒波動(dòng)、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常為誘發(fā)因素；胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”4臨床表現(xiàn)-癥狀o 穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生；o 驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)；o 當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛；o 劇烈疼痛略有減輕再次加重；o 潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔大小和時(shí)間以及是否空腹穿孔密切有關(guān)。胃十二指

15、腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”5臨床表現(xiàn)-體征 o 病人表情痛苦，仰臥微屈膝，不愿移動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失；o 全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹最明顯；o 肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音；o 腸鳴音消失或明顯減弱。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”6實(shí)驗(yàn)室及X線檢查o 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高；o 站立位X線檢查時(shí)，80%的病人可見隔下新月狀游離氣體影。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”7診斷o 既往有潰瘍病史；o 突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛；o 腹膜刺激征；o

16、立位腹部X線片：隔下游離氣體；o 診斷性腹腔穿刺：抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”8鑒別診斷p 急性膽囊炎： X線檢查隔下無游離氣體； B超提示膽囊炎或膽囊結(jié)石。o 急性胰腺炎： 血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高； X線檢查隔下無游離氣體； CT、B超提示胰腺腫脹。o 急性闌尾炎： 癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁板樣強(qiáng)直； X線檢查無隔下游離氣體。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔”9治療-非手術(shù)治療o適應(yīng)癥： 一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔； 穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者； 水溶性造影劑行胃

17、十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。o措施： 持續(xù)有效的胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏； 維持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持； 全身應(yīng)用抗生素控制感染； 制酸藥物。o非手術(shù)治療68小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。o痊愈的病人應(yīng)正規(guī)地消化內(nèi)科治療并胃鏡檢查排除胃癌。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔” 10治療-手術(shù)治療-單純穿孔縫合術(shù)o適應(yīng)癥： 十二指腸潰瘍； 穿孔時(shí)間8h，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲液； 無潰瘍病史或有而未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥； 有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。p方法： 經(jīng)腹手術(shù)； 經(jīng)腹腔鏡行

18、穿孔縫合大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)。p胃潰瘍穿孔病人，需作活檢或術(shù)中快速，若為惡性，應(yīng)行根治性手術(shù)。o單純穿孔縫合術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，HP感染陽性者需要抗HP治療，部分病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-“穿孔” 11o 治療-手術(shù)治療- 徹底性潰瘍手術(shù)o 適應(yīng)癥： 病人情況良好，穿孔8小時(shí)或8小時(shí)，而腹腔污染不嚴(yán)重者； 慢性潰瘍特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔； 十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。o 手術(shù)方法： 胃大部切除術(shù)； 十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸疾病胃十二指腸

19、疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 1定義o 大量嘔血、柏油樣黑便；o 紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降；o 脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài)；o 每分鐘出血量超過1 ml且速度較快的出血；o 胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 2 病因與病理o 潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多數(shù)為動(dòng)脈出血。o 十二指腸潰瘍通常位于球部后壁；o 胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎；o 潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動(dòng)脈性出血。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指

20、腸潰瘍的外科治療-大出血 3臨床表現(xiàn) 1o 嘔血、黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔血與紫黑血便；o 典型潰瘍病史，服用阿司匹林或NSAID藥物；o 焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降；o 短期內(nèi)失血量超過800 ml，可出現(xiàn)休克癥狀。如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過1000 ml；胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 4臨床表現(xiàn) 2o 貧血貌、面色蒼白，脈搏增快；o 腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。o 早期，一由于血液濃縮，血象變化不大，以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、

21、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 5診斷o 有潰瘍病史，嘔血、黑便，診斷并不困難；o 急診纖維胃鏡：可迅速明確出血部位和病因，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達(dá)70 %80%，超過48小時(shí)則陽性率下降；o 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要積極治療；o 經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影也可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病人，可明確病因與出血部位，指導(dǎo)治療，并可采取栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介人性止血措施。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 6鑒別診斷o 應(yīng)激性潰瘍出血；o 胃癌

22、出血；o 食管曲張靜脈破裂出血；o 食管炎；o 賁門粘膜撕裂綜合征；o 膽道出血。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 7治療o 原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施；胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 8治療 非手術(shù)治療 1o 補(bǔ)充血容量建立可靠暢通的靜脈通道；o 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP、P、R、SPO2、尿量和周圍循環(huán)狀況，測(cè)定中心靜脈壓；o 出血量較大時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞，也可輸全血，并維持血細(xì)胞比容不低于30%。輸入液體中晶體與膠體之比以3，1為宜；o 維持循環(huán)功能穩(wěn)定和良好呼吸、腎功能。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾

23、病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 9治療 非手術(shù)治療 2o留置鼻胃管： 沖洗胃腔，動(dòng)態(tài)觀察出血情況； 經(jīng)胃管注入200 ml含8 mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，46小時(shí)一次。o急診纖維胃鏡檢查： 明確出血病灶； 施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝； 注射或噴灑藥物等局部止血措施。o止血、制酸、生長抑素等藥物的應(yīng)用： 經(jīng)靜脈或肌注立止血； 靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑； 靜脈應(yīng)用生長抑素(善寧、施他寧等)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 10治療-手術(shù)治療 1手術(shù)指征為:o出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)( 68小時(shí))需要輸入較大量血液(800ml)方

24、能維持血壓和血細(xì)胞比容者；o年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小，對(duì)再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù)；o近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；o正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血；o纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大；o胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)爭取及早手術(shù)；o急診手術(shù)應(yīng)爭取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-大出血 11o 治療-手術(shù)治療 2手術(shù)方法:o 包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)；o 十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃

25、竇切除或加幽門成形術(shù)，或作曠置潰瘍的畢II式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎。o 潰瘍底部貫穿縫扎止血（重癥病人難以耐受較長時(shí)間手術(shù)者）。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-幽門梗阻 1定義o 幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣、水腫所導(dǎo)致的胃出口梗阻稱幽門梗阻(pyloric obstruction)。 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-幽門梗阻 2病因和病理o 幽門梗阻的類型： 痙攣（可逆性） 炎癥水腫（可逆性） 瘢痕狹窄（永久性）o 初期：胃壁肌層肥厚，胃輕度擴(kuò)大；o 后期：胃高度擴(kuò)大，蠕動(dòng)消

26、失；o 胃內(nèi)容物不能進(jìn)人十二指腸，因吸收不良病人有貧血、營養(yǎng)障礙；o 嘔吐：水電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水、低鉀、低氯性堿中毒。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-幽門梗阻 3臨床表現(xiàn)o 腹痛；o 反復(fù)發(fā)作的嘔吐 嘔吐多發(fā)生在下午或晚間； 嘔吐量大，一次可達(dá)10002000 ml； 嘔吐大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁；o 常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。o 體檢：營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見胃型，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，晃動(dòng)上腹部可聞及振水音。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-幽門梗阻 4診斷o 長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，即

27、可診斷幽門梗阻；o 診斷步驟： 清晨空腹置胃管：可抽出大量酸臭胃液和食物渣； X線鋇餐：見胃擴(kuò)大，張力減低，鋇劑進(jìn)入胃后有下沉現(xiàn)象。正常人胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)即排空，如6小時(shí)尚有1/4鋇劑存留者提示有胃儲(chǔ)留。24小時(shí)后仍有鋇劑存留者，提示有瘢痕性幽門梗阻； 纖維胃鏡：可確定梗阻，并明確梗阻原因。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-幽門梗阻 5鑒別診斷o 痙攣水腫性幽門梗阻：梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解；o 十二指腸球部以下的梗阻性病變：十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐檢查可助鑒別；

28、o 胃竇部與幽門的癌腫可引起梗阻，但病程較短，胃擴(kuò)張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-幽門梗阻 6治療o 瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥；o 術(shù)前準(zhǔn)備： 禁食，置胃管，洗胃； 糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況； 維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。o 術(shù)式： 胃大部切除術(shù)； 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)； 胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾病（一）-小結(jié) 1胃的解剖也與生理o 胃的位置：胃位于食管和十二指腸之間，距門齒約40cm；o 胃的分區(qū)：U、M、L；o 胃的血供：胃左、右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左

29、、右動(dòng)脈、胃 短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈；o 胃的淋巴回流：共分16組；o 胃的神經(jīng)：迷走神經(jīng)；o 胃黏膜：壁細(xì)胞、主細(xì)胞、G細(xì)胞；o 生理：運(yùn)動(dòng)、分泌胃液；胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾病（一）-小結(jié) 2二指腸的解剖和生理o 十二指腸位于幽門與Treitz韌帶之間。包繞胰頭，呈C形；o 十二指腸分成：球部、降部、水平部、升部；o 十二指腸降部有膽總管與胰管開口，此處稱十二指腸壺腹部；o 十二指腸液呈堿性；胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬?小結(jié) 3概論 1o 概念： 胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍(gastro-duodenal ulcer)，亦稱消化性潰瘍；

30、o 外科治療的范圍：急性穿孔、出血、 幽門梗阻、 藥物治療無效的潰瘍、胃潰瘍惡性變；p 病理：胃潰瘍多發(fā)生于小灣胃角，十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部，球部以下的稱球后潰瘍；p 發(fā)病機(jī)制：胃酸過多、HP、NSAID、十二指腸液返流；胃十二指腸疾病（一）胃十二指腸疾?。ㄒ唬?小結(jié) 4概論 2o 臨床特點(diǎn)：十二指腸潰瘍 年輕、基礎(chǔ)胃酸、 胃潰瘍潰瘍面積較大、惡變；o 治療：胃潰瘍手術(shù)指征相對(duì)較寬，主要術(shù)式是 遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)； 十二指腸潰瘍手術(shù)指征相對(duì)較嚴(yán)，主要 術(shù)式胃大部切除術(shù)及迷走神經(jīng)切斷術(shù)， 國外以后者為主；胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬?小結(jié) 5急性胃十二指腸潰瘍穿孔o(hù) 起病急、病情重、

31、變化快，是需要緊急處理的胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥；o 病理：急性穿孔后：化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎（68小時(shí)后）；o 癥狀：突然發(fā)生的上腹部刀割樣劇痛，中間略有緩解、 68小時(shí)后再次加重；o 體征：硬如木板、靜如墳?zāi)埂⒏螡嵋艚缈s小或消失；o 輔檢：WBC 、腹部X線可見隔下新月狀游離氣體；o 腹穿：抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。o 治療：非手術(shù)、手術(shù)胃十二指腸疾病（一）胃十二指腸疾?。ㄒ唬?小結(jié) 6胃十二指腸潰瘍大出血o 定義：大量嘔血、柏油樣黑便、紅細(xì)胞、血紅蛋白，有休克前期或休克狀態(tài)；o 病理：大多為動(dòng)脈出血；o 癥狀：嘔血、黑便、短期內(nèi)失血量超過800 ml，可出現(xiàn)休克癥狀；o 體征：貧血貌、

32、面色蒼白，脈搏增快，血壓，腹部體征不明顯；o 診斷：急診胃鏡、DSA；o 治療：非手術(shù)、手術(shù)。胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬?小結(jié) 7幽門梗阻o 定義：幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣、水腫所導(dǎo)致的胃出口梗阻；o 病理：痙攣、炎癥水腫、瘢痕狹窄；o 生理：嘔吐水電解質(zhì)丟失脫水、低鉀、低氯性堿中毒；o 癥狀：嘔吐大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁；o 體征：脫水貌，上腹可見胃型，可聞及胃振水音；o 診斷：X線鋇餐、纖維胃鏡；o 治療：瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥，主要術(shù)式是胃大部切除術(shù)。胃十二指腸疾病（一）胃十二指腸疾病（一）-練習(xí)題 1A型

33、題 o胃、十二指腸潰瘍發(fā)生形成和發(fā)展過程中，肯定無疑的一點(diǎn)是 。 A飲食不規(guī)律 ； B情緒激動(dòng)； C飲入過多灑類等刺激物； D胃酸過多，激活胃蛋白酶； E以上均不是。o胃的血供來源，哪些是錯(cuò)誤的 。 A腹腔動(dòng)脈干分出胃左動(dòng)脈； B肝固有動(dòng)脈分出胃右動(dòng)脈； C胰十二指腸上動(dòng)脈分出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈； D脾動(dòng)脈分出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈 ；E脾動(dòng)脈分出胃短動(dòng)脈。胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬? 練習(xí)題 2A型題o胃穿孔的X線檢查所見主要為 。 A雙側(cè)橫膈抬高； B膈下游離氣體； C腹脹伴腸型； D晚間或下午嘔吐大量宿食； E食量減少。o瘢痕性胃幽門梗阻的治療中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A術(shù)前做好充分準(zhǔn)備；

34、 B糾正缺水和代謝性堿中毒； C年輕、高胃酸病人應(yīng)做胃大部切除術(shù)； D年老、情況差，宜作胃空腸吻合術(shù)； E可采用胃迷走神經(jīng)干切除術(shù)。胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 3A型題o胃潰瘍首選的術(shù)式是 。 A高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)；B胃大部切除術(shù)（畢式）； C胃大部切除術(shù)（畢式）； D胃大部切除術(shù)（潰瘍曠置） E胃空腸吻合術(shù)。o胃與十二指腸病人外科治療的絕對(duì)適應(yīng)癥是 。 A年輕的潰瘍病患者； B并發(fā)瘢痕性幽門梗阻； C并性水腫性幽門梗阻； D癥狀輕的十二指腸球部潰瘍； E大便隱血陽性。胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 4A型題o十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)

35、誤的 。 A內(nèi)科治療無效； BX線鋇餐檢查證實(shí)龕影較深； C有穿孔史、潰瘍呈活動(dòng)性；D反復(fù)多次大出血； E年齡在45歲以上，不能排除惡變。o胃竇部潰瘍首選的手術(shù)式是 。 A畢式胃大部切除術(shù)； B畢式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)； C高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)；D胃空腸吻合術(shù)； E全胃切除術(shù)。胃十二指腸疾病（一）胃十二指腸疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 5A型題o女，60歲、胃穿孔已18小時(shí)，全腹壓痛肌緊張，腸鳴音消失，處理為 。 A禁食，胃腸減壓觀察； B腹腔引流術(shù)； C穿孔修補(bǔ)術(shù)； D胃大部切除術(shù)； E輸液，抗菌素，非手術(shù)治療。o男性、50歲，鋇餐提示胃潰瘍已2年，1月來疼痛加重，六小時(shí)前突發(fā)上腹部劇痛，擴(kuò)散至全腹，

36、病人全身情況好，診斷為胃潰瘍穿孔，最理想的手術(shù)是 。 A穿孔修補(bǔ)術(shù)； B大網(wǎng)膜填塞； C胃大部切除術(shù)； D潰瘍楔形切除術(shù)； E穿孔修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 6A型題o 男，50歲，患十二指腸潰瘍?cè)趦?nèi)科治療一個(gè)月，三天來嘔血，便血不止，每日需輸血1000ml，才能維持血壓，應(yīng) 。 A繼續(xù)輸血，給止血?jiǎng)獕悍€(wěn)定后手術(shù) B繼續(xù)輸血，靜脈滴注甲氰咪胍 C觀察23日，仍有出血再手術(shù) D繼續(xù)輸血的同時(shí)急癥手術(shù) E胃腸減壓，同時(shí)注入冰水、腎上腺素止血。胃十二指腸疾?。ㄒ唬┪甘改c疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 7o男，50歲，上腹脹病、嘔吐宿食半月，上腹可捫及4

37、4vcm之腫塊，尚活動(dòng)。該病人最可能的診斷是： A幽門梗阻； B胃癌； C胃竇部胃癌； D胰頭癌； E、橫結(jié)腸癌。o十二指腸潰瘍急性穿孔，臨床特點(diǎn)之一是： AX線檢查有膈下均有游離氣體； B穿孔多發(fā)生在胃部后壁； C既往均有潰瘍病史； D確診后一律需手術(shù)治療； E有時(shí)可引起有下腹劇痛。謝謝！謝謝！ 胃十二指腸疾?。ǘ┪甘改c疾?。ǘ?巢湖市第一人民醫(yī)院普外二科 施開德胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 1最常用的兩種手術(shù)方式：o 迷走神經(jīng)切斷術(shù)o 胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)-1o 原理： 1切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減

38、少； 2切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌； 3切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。p 在我國是治療胃十二指腸潰瘍首選術(shù)式。o 包括胃切除及胃腸道重建兩大部分。o 胃切除可分為全胃切除、近端胃切除和遠(yuǎn)端胃切除。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 2胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 3胃大部切除術(shù)-2胃的切除范圍：o胃的遠(yuǎn)側(cè)2/33/4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分；o切除要求：高泌酸的十二指腸潰瘍與、型胃潰瘍切除范圍應(yīng)不少于胃的60%，低泌酸的型胃潰瘍則可略小(50%左右)；o解剖標(biāo)志：從胃小彎胃

39、左動(dòng)脈第一降支的右側(cè)到胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最下第一個(gè)垂 直分支左側(cè)的連線，按此連線大致可切除胃的60%。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 4胃大部切除術(shù)-3潰瘍病灶的處理：o 胃潰瘍 病灶應(yīng)盡量予以切除；o 十二指腸潰瘍 潰瘍病灶切除很困難時(shí)則不應(yīng)勉強(qiáng)，可改用潰瘍曠置術(shù)(Bancroft術(shù)式)。畢式胃切除后，酸性胃內(nèi)容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 5胃大部切除術(shù)-4胃腸道重建基本方式：o 胃十二指腸吻合（Billroth式）；o 胃空腸吻合（Billroth式）；o 胃空腸Roux-en

40、-Y吻合。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 6胃大部切除術(shù)-5畢(Billroth)式胃大部切除術(shù)o 遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合；o 優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻合口進(jìn)人十二指腸，減少膽汁胰液反流人殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少；o 對(duì)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，該術(shù)式不宜。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 7胃大部切除術(shù)-6 畢(Billroth) 式胃大部切除術(shù)o切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合；o優(yōu)點(diǎn)

41、：即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；o十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置；o缺點(diǎn)：改變了正常解剖生理關(guān)系，膽胰液流經(jīng)胃空腸吻合口，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢式多。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 8胃大部切除術(shù)-7胃空腸Roux en-Y吻合p 遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，殘胃和空腸遠(yuǎn)斷端吻合，距此吻合口以下4560 cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合；p 優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液進(jìn)人殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 9胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

42、1o 在國外應(yīng)用廣泛。o 原理： 1通過阻斷迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌； 2消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌；p 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)按照阻斷水平不同，可分三種類型。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 10胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 2o 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy)：在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干，又稱為全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 11胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 3o選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是在迷走神經(jīng)左

43、干分出肝支、右干分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)予以切斷。o上述兩種迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后均可引起胃蠕動(dòng)減退，需同時(shí)加作幽門成形、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 12胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 4o 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy)又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)。切斷支配胃近端、胃底、胃體壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，消除了胃酸分泌，保留支配胃竇部與遠(yuǎn)端腸道的迷走神經(jīng)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 13手術(shù)療效評(píng)定（Visick標(biāo)準(zhǔn)）：o 級(jí)：術(shù)后恢復(fù)良好，無

44、明顯癥狀；o 級(jí)：偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀，飲食調(diào)整即可控制，不影響日常生活；o 級(jí)：有輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎癥狀，需要藥物治療，可堅(jiān)持工作，能正常生活；o 級(jí)：中、重度癥狀，有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作與生活。 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 14術(shù)后并發(fā)癥 1早期：o 術(shù)后胃出血：多可采用非手術(shù)療法止血；o 胃排空障礙：禁食、胃腸減壓，促進(jìn)胃動(dòng)力藥；o 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：穿孔者應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)、腹腔引流；o 十二指腸殘端破裂：手術(shù)修補(bǔ)，12指腸造瘺；o 術(shù)后梗阻（輸人襻梗阻、輸出襻梗阻、吻合口梗阻）胃十二指腸疾病胃十二指腸疾

45、病-胃十二指腸潰瘍的外科治療-手術(shù)方式 13術(shù)后并發(fā)癥 2遠(yuǎn)期p 堿性反流性胃炎；p 傾倒綜合征(dumping syndrome)；p 潰瘍復(fù)發(fā)；p 營養(yǎng)性并發(fā)癥；p 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉；p 殘胃癌（術(shù)后5年以上）。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌我國o 胃癌(gastric carcinoma)在各種惡性腫瘤中居首位；o 好發(fā)年齡在50歲以上；o 男女發(fā)病率之比為2 1胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病因病因不十分明確，可能有：o 地域環(huán)境及飲食生活因素：亞硝酸鹽、真菌毒素；o 幽門螺桿菌感染：促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽而致癌；o 癌前病變：胃粘膜病理組織學(xué)改變，本身尚不具備惡性特征

46、，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。胃粘膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時(shí)很難區(qū)分。o 癌前疾病：胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃；o 遺傳和基因： 有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-大體分型-1早期胃癌o 胃癌局限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均屬早期胃癌；o 小胃癌：直經(jīng)10mm；o 微小胃癌：直經(jīng)5mm；o “一點(diǎn)癌”：僅在胃鏡活檢時(shí)診斷胃癌，而在手術(shù)標(biāo)本上找不到癌組織；o 分型：型-隆起型； 型-淺表型； 型-凹陷型。

47、胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-大體分型- 2進(jìn)展期胃癌o 癌組織超出黏膜下層者為進(jìn)展期胃癌； 中期胃癌：病變超出黏膜下層侵入肌層者 晚期胃癌：病變達(dá)漿膜下或超出漿膜向外浸及鄰近臟器或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。o Borrman分型： 型（結(jié)節(jié)型）：邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶； 型（潰瘍限局型）：邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶； 型（潰瘍浸潤型）：邊界模糊不清的浸潤性潰瘍狀癌 灶； 型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤性生長導(dǎo)致邊界不清，胃壁僵硬呈革囊狀，稱皮革胃。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-組織學(xué)分型o 乳頭狀腺癌o 管狀腺癌o 低分化腺癌o 黏液腺癌o 印戒細(xì)胞癌o 特殊類

48、型癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 類癌 未分化癌胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移-1o 直接浸潤：可擴(kuò)散至網(wǎng)膜、肝、結(jié)腸、脾、胰腺，胃內(nèi)浸潤可達(dá)病灶外6cm，向十二指腸浸潤常在幽門下3cm以內(nèi)；o 血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)可向身體其它部位播散，常見的部位是肝、肺、胰、骨；o 腹膜種植轉(zhuǎn)移：腫瘤浸及漿膜外，細(xì)胞脫落可種植在腹膜、臟器的漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。女性病人胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。癌細(xì)胞腹膜廣泛播散時(shí)，可出現(xiàn)大量癌性腹水。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移-2p 淋巴轉(zhuǎn)移 1是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途經(jīng)； 2進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率

49、高達(dá) 70%左右，早期胃 癌（浸及黏膜 下）也可有 淋巴轉(zhuǎn)移； 3胃的區(qū)域淋巴結(jié)有16組； 4依據(jù)它們距胃的距離，可分為3站； 5終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝 圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-病理-胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-臨床表現(xiàn)o 早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀；o 疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床表現(xiàn)；o 進(jìn)行性吞咽困難（賁門胃底癌）；o 幽門梗阻（幽門附近胃癌）；o 嘔血、黑便、貧血、消瘦；o 左鎖骨上淋巴

50、結(jié)腫大；o 腹水、黃疽；o 腹部包塊；o 直腸前凹可及腫塊等。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-診斷o X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影；o 纖維胃鏡加活組織檢查：定性診斷；o 超聲內(nèi)鏡檢查：可判斷浸潤深度；o 腹部超聲：臟器(肝、胰)受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；o 螺旋CT 、PET-CT：可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-手術(shù)治療 1根治性手術(shù)-原則：o 整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部；o 按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)；o 重建消化道。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-手術(shù)治療 2根治性手術(shù)-胃切除范圍o

51、 胃壁的切線必須距腫瘤邊緣5 cm以上；o 十二指腸側(cè)或食管側(cè)的切線應(yīng)距離幽門或賁門34 cm。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-手術(shù)治療 3根治性手術(shù)-清除胃周淋巴結(jié)o 淋巴結(jié)清除范圍以D(dissection)表示；o 第一站淋巴結(jié)未全部清除者為D0；o 第一站淋巴結(jié)全部清除為D1；o 第二站淋巴結(jié)完全清除稱為D2；o 第三站淋巴結(jié)完全清除稱為D3。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-手術(shù)治療 4根治性手術(shù)-手術(shù)方式（早期胃癌早期胃癌）o D2以下的胃切除術(shù)：可獲得治愈性切除，可行腹腔鏡或開腹胃部分切除術(shù)；o 內(nèi)鏡下行胃粘膜切除術(shù)：直徑1 cm的非潰瘍凹陷型胃癌，直徑 2 c

52、m的隆起型粘膜癌。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-手術(shù)治療 5根治性手術(shù)-手術(shù)方式（進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌）o 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：D2；o 遠(yuǎn)端胃癌(L區(qū)) ：根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，切除胃的3/44/5，清除一、二站淋巴結(jié)，切除大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺被膜；o 胃體(M區(qū))與胃近端(U區(qū))癌：行根治性全胃切除術(shù)；o 近端胃癌：也可選用根治性近端胃切除；o 擴(kuò)大的胃癌根治術(shù)：適用胃癌浸及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；o 聯(lián)合臟器切除術(shù)：有肝、結(jié)腸等鄰近臟器浸潤。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-手術(shù)治療 6消化道重建 1根治性遠(yuǎn)端胃大部切除：o

53、Billorth 式吻合；o 胃空腸Roux-en- Y吻合，o Billorth 式手術(shù)較少應(yīng)用；胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-手術(shù)治療 7消化道重建 2根治性全胃切除：o 食管空腸Roux-en-Y吻合；o 食管空腸“雙S”吻合；o 根治性近端胃大部除：殘胃食管吻合。 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-化療 1適應(yīng)證o 早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，o 有下列情況者應(yīng)行輔助化療： 病理類型惡性程度高； 癌灶面積大于5 cm2； 多發(fā)癌灶； 年齡低于40歲。p 進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-化療 2

54、o 給藥方法：常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動(dòng)脈插管區(qū)域灌注給藥等。o 常用藥物：5-FU、DDP、ADM、CF，近年來紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿?、希羅達(dá)、S1（替吉奧）等新的化療藥物用于胃癌。o 術(shù)前化療：新輔助化療。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-治療-其它治療o 放療；o 熱療；o 免疫治療；o 中醫(yī)中藥治療等。 效果均不肯定胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃癌-預(yù)后o 與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)；o 早期胃癌遠(yuǎn)比進(jìn)展期胃癌預(yù)后要好，I期胃癌的5年生存率為8295%；o 胃腫瘤體積小、侵及漿膜、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行根治性手術(shù)者預(yù)后

55、較好；o 賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠(yuǎn)端癌的預(yù)后要差；o 我國早期胃癌診斷率很低，影響預(yù)后。提高早期診斷率將顯著改善胃癌的5年生存率。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃淋巴瘤 1o 胃是結(jié)外型淋巴瘤的好發(fā)器官，原發(fā)惡性淋巴瘤約占胃惡性腫瘤的35%，僅次于胃癌而居第二位；o 發(fā)病年齡以4560歲居多。男性發(fā)病率較高；o 近年發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌感染與胃的粘膜相關(guān)淋巴樣組織(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤發(fā)病密切相關(guān)，低度惡性胃粘膜相關(guān)淋巴瘤90%以上合并幽門螺旋桿菌感染。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃淋巴瘤 2病理o 95%以上的胃

56、原發(fā)性惡性淋巴瘤為非霍杰金病淋巴瘤，組織學(xué)類型以B淋巴細(xì)胞為主；o 嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍、出血、穿孔；o 病變可以發(fā)生在胃的各個(gè)部分，但以胃體后壁和小彎側(cè)多發(fā)；o 惡性淋巴瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃淋巴瘤 3臨床表現(xiàn)：o 早期癥狀類似一般胃病；胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃淋巴瘤 4診斷o X線鋇餐檢查：可見胃竇后壁或小彎側(cè)面積較大的淺表潰瘍，胃粘膜有形似卵石樣的多個(gè)不規(guī)則充盈缺損以及胃粘膜皺璧肥厚，腫塊雖大仍可見蠕動(dòng)通過病變處是其特征；o 胃鏡檢查：可見粘膜隆起、潰瘍、粗大肥厚的皺裝、粘膜下多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊等；o 內(nèi)鏡超聲(EUS)：除可發(fā)現(xiàn)胃壁增厚外，還可判斷淋巴瘤浸潤

57、胃壁深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)合胃鏡下多部位較深取材活組織檢查可顯著提高診斷率；o CT檢查：可見胃壁增厚，并了解肝脾有無侵犯、縱隔與腹腔淋巴結(jié)的情況，有助于排除繼發(fā)性胃淋巴瘤。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃淋巴瘤 5o 治療o 早期低度惡性胃粘膜相關(guān)淋巴瘤：可采用抗幽門螺桿菌治療，o 手術(shù)：治療胃淋巴瘤(gastric lymphoma)有助于準(zhǔn)確判斷臨床病理分期，病變局限的早期患者可獲根治機(jī)會(huì)；o 化療：常用方案為CHOP方案，胃淋巴瘤對(duì)化療反應(yīng)較好。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃的胃腸道間質(zhì)瘤-概論o 胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GI

58、ST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤；o 6070%發(fā)生在胃，2030%發(fā)生在小腸；o 曾被認(rèn)為是平滑肌(肉)瘤；o 胃的GIST約占胃腫瘤的3%，可發(fā)生于各年齡段，高峰年齡50和70歲；o 男女性發(fā)病率相近。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃的胃腸道間質(zhì)瘤-病理o 呈膨脹性生長，可向粘膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫塊；o 腫瘤可單發(fā)或多發(fā)；o 直徑從1 cm到2 0 cm以上不等；o 質(zhì)地堅(jiān)韌，境界清楚，表面呈結(jié)節(jié)狀；o 瘤體生長較大可造成瘤體內(nèi)出血、壞死及囊性變，并在粘膜表面形成潰瘍導(dǎo)致消化道出血。o 具有惡性潛能，腫瘤危險(xiǎn)程度與有無轉(zhuǎn)移、是否浸潤周圍組織顯著相關(guān)。腫瘤長徑5 cm和核分

59、裂數(shù)5個(gè)/50高倍視野是判斷良惡性的重要指標(biāo)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃的胃腸道間質(zhì)瘤-臨床表現(xiàn)o 瘤體小癥狀不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病的消化道癥狀；o 瘤體較大可們及腹部腫塊，常有上消化道出血表現(xiàn)。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病-胃的胃腸道間質(zhì)瘤-診斷o 鋇餐造影：胃局部粘膜隆起，呈凸向腔內(nèi)的類圓形充盈缺損；o 胃鏡：可見粘膜下腫塊，頂端可有中心潰瘍。粘膜活檢檢出率低；o 超聲內(nèi)鏡：可以發(fā)現(xiàn)直徑2 cm的胃壁腫瘤；o CT、 MRI：掃描有助于發(fā)現(xiàn)胃腔外生長的結(jié)節(jié)狀腫塊以及有無腫瘤轉(zhuǎn)移；o 免疫組化檢測(cè)：顯示CD117和CD34過度表達(dá)，有助于病理學(xué)最終確診；胃十二指腸疾病胃十二

60、指腸疾病-胃的胃腸道間質(zhì)瘤-治療o 手術(shù)治療：首選，手術(shù)爭取徹底切除，瘤體與周圍組織粘連或已穿透周圍臟器時(shí)應(yīng)將粘連的鄰近組織切除，不必廣泛清掃淋巴結(jié)。完全切除的存活期明顯高于不完全切除的病例；o 姑息性切除或切緣陽性可給予甲磺酸伊馬替尼以控制術(shù)后復(fù)發(fā)改善預(yù)后；o 格列衛(wèi)具有良好的治療效果。胃十二指腸疾?。ǘ┪甘改c疾病（二）-小結(jié) 1手術(shù)方式o 最常用的兩種手術(shù)方式：迷走神經(jīng)切斷術(shù)、 胃大部切除術(shù)；o 胃大部切除術(shù)：胃切除及消化道重建兩部分；o 胃切除：全胃切除、近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除；o 潰瘍病灶的處理：胃潰瘍-盡量切除、十二指腸潰瘍-無法切除可曠置；o 消化道重建： Billroth、