臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌的耐藥性及藥物選擇

1、臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌的耐藥性及藥物選擇臨床最常見(jiàn)分離細(xì)菌 1.葡萄球菌 2.腸球菌 3.腸桿菌科細(xì)菌 4.非發(fā)酵菌（銅綠，不動(dòng)，嗜麥芽，洋蔥） 5.肺炎鏈球菌 6.流感嗜血桿菌葡萄球菌的耐藥性與藥物選擇 1.葡萄球菌的耐藥問(wèn)題葡萄球菌的主要耐藥問(wèn)題是對(duì)甲氧西林的耐藥，耐甲氧西林的葡萄球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物交叉耐藥，對(duì)氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類常協(xié)同耐藥。 2.葡萄球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物耐藥機(jī)制其對(duì)-內(nèi)酰胺耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白PBP改變對(duì)氨基糖苷類耐藥是由于獲得氨基糖苷滅活酶葡萄球菌的耐藥性與藥物選擇 3.苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA)如何選擇治療藥物首選：苯唑西

2、林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平，慶大替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛，克林霉素，復(fù)方新諾明和氟喹諾酮類葡萄球菌的耐藥性與藥物選擇 4.耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA)如何選擇治療藥物MRSA對(duì)各類青霉素，頭孢菌素和其他-內(nèi)酰胺類藥物均交叉耐藥，即使是體外敏感，體內(nèi)療效也不佳；對(duì)四環(huán)素，氨基糖苷類（慶大），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素，林可霉素）和氟喹諾酮類常協(xié)同耐藥，但體外藥敏報(bào)告敏感時(shí)可以采用。首選：糖肽類抗生素（萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古，替卡拉寧）替考適用于不能耐受萬(wàn)古霉素的患者。腸球菌的耐藥性與藥物選擇 1.腸球菌的耐藥問(wèn)題腸球菌屬至今已有18種。與人類疾病有關(guān)的種主要是糞腸球菌和屎腸球菌，可引起泌尿系統(tǒng)感

3、染，敗血癥，心內(nèi)膜炎，化膿性腹膜炎和外傷感染。腸球菌有2種類型的-內(nèi)酰胺耐藥機(jī)制：1.產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶2.青霉素結(jié)合蛋白PBPS改變腸球菌對(duì)頭孢菌素，苯唑西林，單環(huán)類氨基糖苷類天然耐藥，對(duì)青霉素的敏感性也較鏈球菌低，故臨床細(xì)菌室不必做頭孢菌素和氨基糖苷類藥敏，慶大120和鏈霉素300只用于篩選高水平耐氨基糖苷類（HLARE)菌株。腸球菌的耐藥性與藥物選擇2.對(duì)青霉素，氨芐西林，哌拉西林耐藥的腸球菌.耐藥機(jī)制：由低親和力PBPS和產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)）引起。在糞腸球菌中罕見(jiàn)，但在屎腸球菌中常見(jiàn)，這種情況與PBP-5的過(guò)多產(chǎn)生有關(guān)，該機(jī)制導(dǎo)致菌株對(duì)所有青霉素類交叉耐藥。腸球菌的耐藥性與藥物選擇 3.對(duì)

4、糖肽類獲得性耐藥的腸球菌VRE1986年被首次發(fā)現(xiàn)，歐洲一直十分少見(jiàn)英國(guó)有2-3%腸球菌為VRE，其中屎腸球菌中有17-20%；美國(guó)有8-10%的菌株表現(xiàn)耐藥，中國(guó)有報(bào)道，但我院還未分離出。VRE(主要是屎腸球菌）通常對(duì)青霉素和慶大耐藥。VRE的耐藥機(jī)制：與一種改變的肽聚糖前體有關(guān)，其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸-D-乳酸代替，該結(jié)構(gòu)與糖肽類親和力很小或無(wú)親和力。腸球菌的耐藥性與藥物選擇 4.高水平耐氨基糖苷類（HLARE)菌株1979年首次報(bào)道。其耐藥機(jī)制為氨基糖苷類鈍化酶所致。意義：若檢測(cè)為HLARE,表明氨基糖苷類藥物與作用于細(xì)胞壁的抗生素（青霉素，氨芐西林，萬(wàn)古霉素）之間不存

5、在協(xié)同作用。 5.腸球菌感染的藥物選擇HLARE感染，如糖肽類敏感，可選用糖肽類；如既為HLARE又為VRE，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇用藥，如利奈唑烷，鏈陽(yáng)霉素，達(dá)托霉素等。但也應(yīng)該根據(jù)藥敏報(bào)告目標(biāo)用藥，因新藥已有耐藥的報(bào)告。目前非VRE還是以糖肽類萬(wàn)古或者替考拉寧最有效。根據(jù)藥敏報(bào)告，VRE也可用青霉素G或者氨芐西林（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（僅限于泌尿道感染）腸桿菌科的耐藥性與藥物選擇 1.腸桿菌科的耐藥機(jī)制 腸桿菌科的耐藥機(jī)制主要有產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS), 頭孢菌素酶（AMPC）, 產(chǎn)碳青酶烯酶 2.非產(chǎn)ESBLS的大腸，肺克如何選藥 首選：2，3代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（參考藥

6、敏實(shí)驗(yàn)可以單用） 替代：氟喹諾酮類，氨曲南，亞胺培南，-內(nèi)酰胺類/抑制劑腸桿菌科的耐藥性與藥物選擇 3.ESBL類目前只有大腸，肺克，產(chǎn)酸克雷伯菌，奇變常規(guī)檢測(cè)ESBL，其他細(xì)菌ESBL的檢測(cè)目前尚無(wú)參考方法ESBL株，無(wú)論體外藥敏實(shí)驗(yàn)敏感與否，均應(yīng)報(bào)告該菌對(duì)所有青霉素類，頭孢菌素類包括第四代頭孢吡肟及氨曲南耐藥。但該菌對(duì)頭霉素類（西?。┌被擒疹?，氟喹諾酮類， -內(nèi)酰胺類/抑制劑及碳青酶烯類如實(shí)報(bào)告.碳青酶烯類藥物如亞胺培南（泰能），美羅培南（美平），帕尼培南（克貝寧），含酶抑制劑復(fù)方制劑如特治星，舒普深，頭霉素是治療ESBL細(xì)菌的最佳選擇。大腸，肺克是易產(chǎn)ESBLS的主要菌株，中國(guó)產(chǎn)ESB

7、LS基因型以CTX-M型為主，其原因可能與中國(guó)頭孢噻肟和頭孢曲松應(yīng)用最廣，產(chǎn)生的抗生素壓力最大有關(guān)。腸桿菌科的耐藥性與藥物選擇對(duì)大腸和肺克，最敏感的藥物都是亞胺培南和美羅培南，但環(huán)丙沙星對(duì)肺克的敏感性遠(yuǎn)高于大腸，喹諾酮類不能作為大腸感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。其他藥物敏感性肺克和大腸基本一致。 4.高產(chǎn)頭孢菌素酶細(xì)菌群如何選擇用藥陰溝，產(chǎn)氣，枸櫞酸桿菌屬和沙雷氏菌屬等腸桿菌科的細(xì)菌，易產(chǎn)染色體頭孢菌素酶（AMPC酶），對(duì)三代頭孢菌素有很高的水解活性。對(duì)三代頭孢耐藥率高，但四代頭孢常常敏感。此類細(xì)菌敏感性最高的是亞胺培南，美羅培南，其次為頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦。腸桿菌科 5.多種耐藥

8、機(jī)制同時(shí)存在的菌株如何選藥對(duì)于即產(chǎn)AMPC酶又產(chǎn)ESBL酶的細(xì)菌稱其為SSBL細(xì)菌，治療該類感染的首選藥物是碳青酶烯類 6.產(chǎn)碳青酶烯酶的細(xì)菌選藥近年報(bào)道，有陰溝產(chǎn)KPC-2型碳青酶烯酶，對(duì)青霉素類，氨曲南和碳青酶烯類抗菌藥物耐藥，但對(duì)亞胺培南的水解能力高于美羅培南。對(duì)該類細(xì)菌感染，必須在初始治療后根據(jù)療效及時(shí)轉(zhuǎn)換為目標(biāo)用藥?？梢赃x用復(fù)合青霉素類如替卡/克拉維酸或哌拉西林/他唑巴坦非發(fā)酵菌的耐藥性與藥物選擇 1.臨床常見(jiàn)分離的非發(fā)酵菌主要有銅綠，不動(dòng)，嗜麥芽，洋蔥 2.銅綠近年來(lái)所有抗生素對(duì)銅綠的敏感性逐年下降，NPRS監(jiān)測(cè)自1994年至2003年對(duì)亞胺培南和頭孢他啶的敏感性分別由96%和92

9、%下降至75%和79%。我院2010分離出的銅綠敏感率最高的藥物是亞胺培南，頭孢他啶其值也僅%和%。多重耐藥是大家面臨的共同問(wèn)題。銅綠的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜：產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶，絲氨酸或 金屬碳青霉烯酶等）膜孔蛋白丟失，外排泵系統(tǒng)，整合子，基因盒等，以及不當(dāng)用藥造成的抗生素壓力非發(fā)酵菌的耐藥性與藥物選擇銅綠的抗生素治療首選：氨基糖苷類+氟喹諾酮類聯(lián)合用藥；-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，美羅西林，頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦）；替卡西林+妥布霉素+利福平；大環(huán)內(nèi)酯類+氟喹諾酮類+復(fù)方+利福平；頭孢他啶+粘菌素銅綠的抗生素治療替代：氨基糖苷類+氨曲南或亞胺培南妥布霉素對(duì)于銅綠

10、是活性最強(qiáng)的氨基糖苷類，當(dāng)慶大/阿米卡星耐藥時(shí)，妥布霉素可能有活性對(duì)美羅培南耐藥的銅綠，如果是外排泵系統(tǒng)造成的，亞胺培南能逃離泵出機(jī)制造成的耐藥，可能有活性對(duì)于多重耐藥的菌株，選用多粘菌素B+利福平；頭孢他啶+粘菌素；多粘菌素B+亞胺培南非發(fā)酵菌的耐藥性與藥物選擇 3.不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率居高不下，在監(jiān)測(cè)的13種抗菌藥物中，未發(fā)現(xiàn)敏感率高于70%的藥物。其耐藥機(jī)制有產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶，絲氨酸或 金屬碳青霉烯酶等）細(xì)菌外膜蛋白改變使藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)量減少氨基糖苷類鈍化酶使對(duì)氨基糖苷類耐藥發(fā)生拓?fù)洚悩?gòu)酶導(dǎo)致對(duì)喹諾酮類耐藥外排泵，使細(xì)菌將藥物從體內(nèi)泵出在確定不動(dòng)桿菌是感染源的

11、前提下，首選:亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡星；含舒巴坦制劑；對(duì)多重耐藥菌株可選擇多粘菌素B+亞胺培南；多粘菌素B+利福平+氨卞/舒巴坦；多粘菌素B+亞胺培南+利福平。非發(fā)酵菌 4.嗜麥芽該菌是廣譜抗生素大量使用后日益增多的病原菌，多侵犯危重患者，可引起菌血癥，心內(nèi)膜炎，呼吸道，泌尿道和傷口感染等。由于該菌外膜滲透性低而對(duì)多種抗生素天然耐藥，并產(chǎn)生一種含鋅離子金屬-內(nèi)酰胺酶致使對(duì)亞胺培南耐藥。該菌對(duì)臨床大多數(shù)常用抗生素（頭孢菌素類，碳青霉烯類，單環(huán)-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類）均耐藥，僅米諾環(huán)素，左氧氟，復(fù)方SMZ等敏感 5.洋蔥伯克霍爾德菌該菌以前罕見(jiàn)于人類，近年檢出率有上升趨勢(shì)。其耐藥性還可隨著治

12、療而發(fā)展，需要考慮聯(lián)合用藥。該菌對(duì)鏈霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類以及氨芐西林耐藥，但對(duì)四環(huán)素，哌拉西林，三代頭孢和復(fù)方SMZ較敏感。肺炎鏈球菌菌的耐藥性與藥物選擇肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎，急性化膿性腦膜炎的最重要病原菌之一，也是引起中耳炎，鼻竇炎支氣管炎的主要原因。耐青霉素的肺炎鏈球菌（PISP+PRSP）近年來(lái)檢出率逐年上升，其耐藥機(jī)制與青霉素結(jié)合蛋白PBPs的改變有關(guān)，致使青霉素的親和力和結(jié)合速率發(fā)生改變。肺炎鏈球菌青霉素敏感株對(duì)紅霉素，克林霉素，氯霉素，四環(huán)素，復(fù)方SMZ的耐藥率均較高，但對(duì)青霉素類和頭孢菌素類均甚敏感。耐青霉素的肺炎鏈球菌（PISP+PRSP）對(duì)紅霉素，克林霉素的耐藥性更高，其中部分菌株對(duì)某些-內(nèi)酰胺酶抑制劑類同樣耐藥，部分細(xì)菌對(duì)三代頭孢也可耐藥，但對(duì)萬(wàn)古和碳青酶烯類均敏感，對(duì)該菌要測(cè)定青霉素，頭孢塞肟，頭孢曲松，美羅培南，萬(wàn)古，左氧氟沙星或莫西沙星或加替沙星的敏感性，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。另外新藥鏈陽(yáng)性霉素和利奈唑胺療效較好。流感嗜血桿菌的耐藥性與藥物選擇流感嗜血桿菌是臨床呼吸道感染的常見(jiàn)病原菌，主要由B型菌株所致。70年代氨芐西林是治療該菌感染的首選藥物，但現(xiàn)在耐氨芐西林的菌株日益增多，但酶抑制劑藥