口腔種植病歷記錄

1、一、術(shù)前檢查記錄基本資料：姓名性另年齡籍貫檔案號職業(yè)出壽辰期身份證號碼電話地址主訴：_希望：_全身情況:為了保證手術(shù)的順利進行及您的身體健康請逐條閱讀并認真填寫以下內(nèi)容高血壓有（）無（）近來一次測量血壓值:可否有長遠服用降壓藥:無（）有（）藥名:高血糖有（）無（）近來一次測量血糖值可否有長遠服用降血糖藥:無（）有（）藥名:吸煙無（）有（）每日吸煙（）支近期感冒、咳嗽無（）有（）鼻炎/鼻竇炎無（）有（）藥物、食品過敏史無（）有（）過敏物：可否長遠服用藥物_ _無（）有（）藥名：近來可否做過體檢無（）有（）近期如有體檢，請附上體檢報告（如：血老例、肝功、凝血功能等）妊娠（懷孕）無（）有（）妊娠（）

2、月、哺乳期（）傳染性疾病肝炎無（）有（）種類：結(jié)核無（）有（）艾滋病無（）有（）其他傳染性疾?。汗羌膊o（）有（）骨松懈（）骨消融（）骨硬化（）心肌擁塞及冠芥蒂無（）有（）（）個月內(nèi)有發(fā)病可否長遠服用洋地黃制劑：先天性心臟病無（）有（）請讓為您主治的醫(yī)師確認您現(xiàn)在身體可否適合手術(shù)（附）其他心臟?。赫堊尀槟髦蔚尼t(yī)師確認您現(xiàn)在身體可否適合手術(shù)（附）可否有裝心臟起搏器/心臟支架無（）有（）血液病無（）有（）罹患疾?。耗X血管不測無（）有（）（）個月內(nèi)有發(fā)病支氣管哮喘無（）有（）發(fā)生頻率：（）次/月腎上腺皮質(zhì)功能低下無（）有（）近期可否有服用藥物：無（）近期可否有服有（）藥名：甲狀腺功能凌亂甲減（）

3、甲亢（）H-有（）用藥物尢（）停藥時長：精神疾病無（）有（）我保證以上填寫內(nèi)容真實有效:口頜系統(tǒng)檢查面型：張口度：笑線高度（露齦）無牙頜：【】1.1.上頜2.2.下頜3.3.全口失牙時間：有無義齒修復：【】 1.1.有 2.2.無缺失牙：_缺牙區(qū)跨度（mm） :_缺牙區(qū)的鄰牙及對頜牙情況：術(shù)區(qū)牙因，殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙）拔掉。牙齦質(zhì)量： _牙槽嵴情況：1.豐滿2.較豐滿3.萎縮4嚴重萎縮5.骨缺損口內(nèi)術(shù)區(qū)原修復體情況：（無、有）修復情況：【】1.固定義齒2.可摘義齒3.未完好修復4.未修復舊義齒情況：【】1.好2.中 3.差顳頜關(guān)節(jié)：讀片內(nèi)容:夜磨牙：【】1.無2.略微3.嚴重

4、顳頜關(guān)節(jié)絮亂正：【】1.中2.難過3.關(guān)節(jié)雜音X線片：【】1.牙片2.咬片4.張口阻擋5.異常牙合運動6.6.其他3.全景片4.CBCT.附圖攝片晌間：原始模型記錄：（附圖）擬治療計劃:（由于存在個體差異，本質(zhì)治療過程有可能改正原治療計劃）依照患者檢查及身體情況，擬訂以下治療計劃：患者將分_ 次進行手術(shù)一期第一次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植地域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生立刻種植（）初期種植（）老例種植（）延期種植（）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進行其他手術(shù)GBR（）上頜竇外提升（）上頜竇內(nèi)提升 （）無（）其他手術(shù)：附加資料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網(wǎng)（）一期第二次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植地域手術(shù)模

5、板施術(shù)醫(yī)生立刻種植（)初期種植（)老例種植（)延期種植（)種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進行其他手術(shù)GBR（）上頜竇外提升（)上頜竇內(nèi)提升 （）無（）其他手術(shù)：附加資料骨粉（）骨膜（）自體骨（)鈦架、鈦網(wǎng)（)一期第三次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植地域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生立刻種植（）初期種植（）老例種植（)延期種植（）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進行其他手術(shù)GBR（）上頜竇外提升（）上頜竇內(nèi)提升 （）無（）其他手術(shù)：附加資料骨粉（）骨膜（）自體骨（）鈦架、鈦網(wǎng)（)二期種植上修復施術(shù)醫(yī)生：_修復方式即可修復（）即可負重（）初期修復（）老例修復（）延期修復（）基臺選擇臨時基臺：有（）無（）永久基臺種類、型

6、號：種植上部修復選擇：1、手術(shù)記錄1、術(shù)前準備：全口潔治（ 無、有）呼吸道疾?。貉獕海阂籣一心率：_血糖： _ 術(shù)前抗生素：手術(shù)模板：_ 其他_（如：經(jīng)期、用藥等）： _日期：手術(shù)幵始時間：種植系統(tǒng)：種植地域：手術(shù)結(jié)束時間:施術(shù)醫(yī)生：一助二助|11 .L手 術(shù)過 程記 錄骨質(zhì)：深度：直徑：初期牢固性（可承受最大扭力）物品耗資情況登記（植體、愈合帽、骨粉、骨膜）2、種植術(shù)中情況：術(shù)中照片：（附圖）使用其他資料：【】1.無 2. 骨粉 3.骨膜 4. BGC 5. HA 6.自體骨 7.其他陪同手術(shù)：【】1.無 2.牙齦修整3.前庭溝成形 4.骨劈開手術(shù)5.組織引誘再生6.上頜竇內(nèi)提升 7.上頜竇

7、外提升8.瓣膜移植.9 其他陪同手術(shù)詳情： _并發(fā)癥：【】1.無 2.骨穿孔 3.傷害神經(jīng)（下牙槽 N、頦 N、舌 N、鼻腭 N ） 4.鼻腔或上頜竇穿孔5.骨折 6.出血 7.感染 8.創(chuàng)口開裂9.鄰牙傷害 10.鉆針折斷 11.術(shù)后邊部血腫12.術(shù)后腫脹 13.熱傷害14.植體就位不良 15 植體折裂 16.術(shù)中未植入種植體并發(fā)癥辦理：_可否立刻用藥：【】1.無 2.抗菌素 3.漱口劑4.激素 5.止痛藥6.其他X線片情況：_補充說明：術(shù)后醫(yī)囑：處方：_注意事項： _手術(shù)醫(yī)師：_病歷記錄時間： _ .年_:月._日三、手術(shù)后復查記錄術(shù)后復查預計復查時間本質(zhì)復查時間就診次數(shù)（第次）術(shù)區(qū)愈合、

8、口腔衛(wèi)生情況（包括 X 線片）辦理及備注檢杳醫(yī)生臨時修復體：【】1.無2.全口義齒3.固定義齒4.可摘局部義齒5.塑料單冠6.塑料聯(lián)冠7.其他）臨時修復系統(tǒng)作時間：年 月日四、修復前記錄及種植義齒修復記錄預定復本質(zhì)復查牙術(shù)區(qū)植體、愈合情況牙周衛(wèi)生情況檢杳醫(yī)生查時間時間位（包括 X 線情況）1-修復設(shè)計（圖）：植體情況:植體牙位植體牢固性修復方式設(shè)計修復設(shè)計:支持方式：1種植體支持2.種植體-天然牙聯(lián)合支持3.種植體-粘膜混雜支持固定方式：1.螺旋固定2.粘接固位3.附著體固位（）4.其他基臺種類：【】1.1. 一般基臺2.個性基臺，個性基臺型號：_修復種類：1.全口覆蓋義齒 2.全口固定義齒 3.局部可摘義齒4.單冠5.聯(lián)冠6.混雜式7.其他修復體資料：【】1.1.膠托 2.2.烤瓷 3.3.鑄瓷 4.4