瘧疾寄生蟲學(xué)

1、P.v.P.v.P.f.P.f.P.m.P.m.P.o.P.o.間日瘧生活史紅內(nèi)期裂體增殖周期間日瘧:48小時(shí)惡性瘧:36-48小時(shí)三日瘧:72小時(shí)卵形瘧:與間日瘧相似被寄生紅細(xì)胞的變化間日瘧:脹大,滋養(yǎng)體期開始出現(xiàn) 細(xì)小薛氏小點(diǎn)惡性瘧:正常,茂氏點(diǎn)三日瘧:正常,西門氏點(diǎn)卵形瘧:脹大,環(huán)狀體期開始出現(xiàn) 粗大薛氏小點(diǎn)瘧原蟲對紅細(xì)胞的選擇間日瘧:網(wǎng)織紅細(xì)胞惡性瘧:各發(fā)育期紅細(xì)胞三日瘧:衰老紅細(xì)胞卵形瘧:網(wǎng)織紅細(xì)胞人體內(nèi)瘧原蟲的發(fā)育與臨床的關(guān)系感染期：子孢子紅外期：潛伏期，復(fù)發(fā)（P.v.）紅內(nèi)期：致病，病原診斷配子體形成：傳播瘧疾發(fā)病的三種形式發(fā)作再燃復(fù)發(fā)瘧疾發(fā)作 發(fā)熱閾值：P.v. 10-500/

2、mm3 典型癥狀: 周期性寒顫,發(fā)熱,出汗 機(jī)理: 1、裂殖子、代謝物、RBC碎片 WBC吞噬內(nèi)源性致熱 2、TNF等細(xì)胞因子 發(fā)作間隔: P.v. 隔日； P.f. 隔天或不規(guī)則； P.m. 隔二天 P.o. 隔日再燃瘧疾患者經(jīng)過治療后,癥狀消失,血涂片檢查難以查到瘧原蟲,但由于藥物殺蟲不徹底,仍有少量殘存的原蟲,隔一段時(shí)間,尚存的瘧原蟲經(jīng)過裂體增殖而不斷增多,又出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。四種瘧原蟲都有再燃。復(fù)發(fā)瘧疾初發(fā)停止后，患者血中的原蟲被全部消滅，由于肝內(nèi)的遲發(fā)型子孢子發(fā)育并進(jìn)入紅細(xì)胞增殖而引起瘧疾癥狀再發(fā)者，稱為復(fù)發(fā)。間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)。瘧疾的流行 傳染源：血中有配子體的現(xiàn)癥患者 或無癥狀

3、帶蟲者 （原蟲密度高于1000/L的初發(fā)病 例和高于100/L的復(fù)發(fā)病例） 傳播媒介：按蚊 人群易感性：免疫力和遺傳因素 自然因素和社會(huì)因素瘧疾的一般臨床癥狀前驅(qū)癥狀：乏力，頭痛，肌肉酸痛，食欲不振等典型過程： 發(fā)冷期 發(fā)熱期 出汗期發(fā)冷期怕冷，寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，常發(fā)作到寒冷難耐，夏天蓋幾條棉被仍覺寒戰(zhàn)不止持續(xù)10分鐘至1-2個(gè)小時(shí)不等面色蒼白，口唇及指甲青紫，全身酸痛，脈搏加快，體溫上升發(fā)熱期寒冷感消失，全身發(fā)熱，體溫40持續(xù)2-3小時(shí)或更長面色轉(zhuǎn)紅，口唇和指甲青紫消失，頭痛，口渴，脈搏快速有力，呼吸急促個(gè)別患者煩躁不安，抽搐，譫語出汗期大汗淋漓，體溫迅速下降，可至正常以下各種癥狀消失患者疲乏

4、，欲睡，經(jīng)休息可恢復(fù)常態(tài)間日瘧的癥狀初發(fā)不典型，幾天后出現(xiàn)隔日有規(guī)則的發(fā)作發(fā)作次數(shù)：5-7次療效觀察應(yīng)注意治療前的發(fā)作次數(shù)，以初發(fā)病例為佳治療不徹底，有再燃；不根治，復(fù)發(fā)。惡性瘧的癥狀 有冷感，但較間日瘧輕 體溫逐漸上升，而非突然升高 每天發(fā)熱，持續(xù)20小時(shí)以上，兩次發(fā)作間隔短，或不完全退熱而成為低熱。 不及早治療，經(jīng)反復(fù)發(fā)作，常發(fā)展為重癥瘧疾三日瘧的癥狀有冷感，一般癥狀較間日瘧輕發(fā)作過程歷時(shí)4-5小時(shí)發(fā)作周期較規(guī)則經(jīng)多年仍可再出現(xiàn)卵形瘧的癥狀臨床癥狀似間日瘧發(fā)作5-6次易治愈混合感染惡性瘧與間日瘧混合感染常見（高瘧區(qū)）近年有輸血后混合感染病例瘧疾的常見并發(fā)癥 脾腫大：初發(fā)者以脾充血為主；多次

5、感染后，結(jié)締組織增生，脾纖維化；巨脾綜合征 貧血：原蟲大量破壞紅細(xì)胞；脾亢；免疫性溶血；骨髓造血功能以致 黃疸：惡性瘧紅細(xì)胞破壞過多致溶血性貧血 腎病綜合征：見于長期未愈的三日瘧，尿中有蛋白及紅細(xì)胞。由抗原-抗體復(fù)合物引起，多見于高IgM患者重癥瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診瘧疾病例出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀者： 昏迷 高熱（40），并有抽搐（24小時(shí)內(nèi)發(fā)生2次以上） 嚴(yán)重貧血（Hb50g/L） 尿閉 呼吸困難 低血壓兒童收縮壓6.67kPa（50mmHg），成人收縮壓9.33kPa（70mmHg） 低血糖全血葡萄糖濃度2.2mmol/L（40mg/dl） 血尿 黃疸血清膽紅素濃度51.3mol/L（3.0m

6、g/dl） 酸中毒（二氧化碳結(jié)合力13mmol/L）腦型瘧腦微血管栓塞學(xué)說：被寄生的紅細(xì)胞變形能力減弱，有結(jié)節(jié)狀突起，難以通過小的毛細(xì)血管，且粘滯性增加，疊起成錢串狀，造成血栓。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）學(xué)說：由于血液中纖維蛋白原降解物（FDP）增多，形成纖維蛋白血栓。腦瘧的臨床表現(xiàn)昏迷抽搐頸項(xiàng)強(qiáng)直尿閉病理反射腦瘧的并發(fā)癥 腦水腫 肺水腫 呼吸衰竭 心力衰竭 循環(huán)衰竭 低血壓 低血糖 重度貧血 多器官功能衰竭特殊類型瘧疾 血傳瘧疾：輸血傳播，無復(fù)發(fā) 孕婦瘧疾 先天性瘧疾：因分娩時(shí)母體血接觸到胎兒 血所致 嬰幼兒瘧疾：易致高原蟲血癥和重癥貧血 非典型癥狀瘧疾：多次感染后有免疫力， 類似感冒，有肩

7、胛痛、 關(guān)節(jié)痛、眼痛等非典型 癥狀診斷原則根據(jù)瘧區(qū)住宿史，發(fā)病時(shí)有定期發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾腫大等體征，以及病原學(xué)檢查、血清免疫學(xué)檢查等結(jié)果，予以診斷 。瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn) 曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿，或有輸血史 間歇性定時(shí)發(fā)作，每天、隔天或隔2天發(fā)作1次，發(fā)作時(shí)有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀。發(fā)作多次可出現(xiàn)脾腫大和貧血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀（詳見重癥瘧疾） 用抗瘧藥做假定性治療，3天內(nèi)癥狀得到控制者 間接熒光抗體實(shí)驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)抗體陽性 血涂片查檢到瘧原蟲。其種類有間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。 疑似病例；1+2 臨床病例：疑似+3或4 確診病例：疑似+5。按查到的瘧原蟲種

8、類 分為間日瘧、惡性瘧、三日瘧和 卵形瘧診斷方法 血涂片：厚薄血膜法臨床診斷為腦瘧者，宜用快速染色，以便盡快確診現(xiàn)癥患者至少查100個(gè)厚血膜視野帶蟲者應(yīng)查完整個(gè)厚血膜，未發(fā)現(xiàn)原蟲判為陰性以薄血膜中平均每100個(gè)紅細(xì)胞中的原蟲數(shù)或厚血膜中平均每100個(gè)白細(xì)胞范圍內(nèi)的原蟲數(shù)，推算每微升血中的原蟲密度診斷方法 骨髓穿刺：不宜用于診斷，僅在特殊情況下用于鑒別診斷 血清免疫學(xué)檢查：間接熒光抗體試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)dipstick試紙法 分子生物學(xué)技術(shù)診斷法：PCRDNA探針檢測鑒別診斷 與常見疾病鑒別血吸蟲病阿米巴肝膿腫敗血癥傷寒鉤端螺旋體病急性腎盂腎炎布氏桿菌病病毒感染鑒別診斷與腦型瘧以外的昏迷鑒別將

9、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果綜合分析；凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行起居留過而出現(xiàn)昏迷癥狀者，應(yīng)首先考慮腦型瘧。瘧疾的治療常規(guī)治療 間日瘧、三日瘧和卵型瘧的治療：對現(xiàn)癥病例和間日瘧復(fù)發(fā)病例，用血內(nèi)裂殖體殺滅藥（氯喹）和組織期裂殖體殺滅藥（根治藥或抗復(fù)發(fā)藥）聯(lián)合治療氯喹與伯氨喹聯(lián)合治療：氯喹（每片含基質(zhì)0.15g），成人口服，第1日0.6g，第2-3日各0.3g或0.45g，總量為1.2-1.5g；伯氨喹（每片含基質(zhì)7.5mg）每日22.5mg，連服4-8日，總量分別為90mg和180mg，或每天15mG，連服14天。惡性瘧的治療對氯喹無抗性的惡性瘧：成人口服氯喹，第1日0.6g，第2、3日各0.3

10、g或0.45g；加伯氨喹每日22.5mg，連服3日，總量為67.5mg抗氯喹惡性瘧的治療 抗藥性測定：1、體內(nèi)測定：服氯喹后，按原蟲消失情況作出判斷（1周法和4周法）?？剐苑譃橐患?jí)抗性（RI）、二級(jí)抗性（RII）和三級(jí)抗性（RIII）2、體外測定：體外微量測定法 在惡性瘧原蟲體外連續(xù)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，只需少量血液，測定不同濃度的氯喹對正常的成熟滋養(yǎng)體發(fā)育到裂殖體的抑制程度，以判斷瘧原蟲對氯喹的敏感性。治療方案 咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g，2日分服，加伯氨喹45mg或67.5mg，2日或3日分服。 咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.5g加乙胺嘧啶50-75mg，均2日分服。 青蒿琥酯

11、600mg，5日分服（第1日100mg2次，第2-5日每日50mg2次），加伯氨喹67.5mg，3日分服孕婦和嬰兒瘧疾治療孕期避免使用伯氨喹，易引起溶血嬰兒確診者，給服氯喹4mg/kg，每日1次，共3次首劑加倍；抗氯喹惡性瘧，用青蒿素類藥物，不宜服用伯氨喹腦型瘧的治療1、抗瘧治療：選擇1種或2種 青蒿琥酯成人每次60mg或1.2mg/kg，兒童可增至1.5mg/kg，用5%葡萄糖溶液稀釋至6ml，緩慢靜脈注射，首劑注射后，間隔4小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)各注射1次。 咯萘啶成人每次3-6mg，兒童每次2-3mg，溶于5%或10%葡萄糖液250ml或500ml內(nèi)，靜脈滴注，8小時(shí)后可重復(fù)，連續(xù)給藥

12、2-3日。蒿甲醚成人第1日80mg2次，或160mg分兩側(cè)臀肌1次注射，第2-5日各80mg，兒童每次1.6mg/kg。重癥瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診瘧疾病例出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀者： 昏迷 高熱（40），并有抽搐（24小時(shí)內(nèi)發(fā)生2次以上） 嚴(yán)重貧血（Hb50g/L） 尿閉 呼吸困難 低血壓兒童收縮壓6.67kPa（50mmHg），成人收縮壓9.33kPa（70mmHg） 低血糖全血葡萄糖濃度2.2mmol/L（40mg/dl） 血尿 黃疸血清膽紅素濃度51.3mol/L（3.0mg/dl） 酸中毒（二氧化碳結(jié)合力13mmol/L）腦瘧的臨床表現(xiàn)昏迷抽搐頸項(xiàng)強(qiáng)直尿閉病理反射腦瘧的并發(fā)癥 腦水腫 肺水腫 呼吸衰竭 心力衰竭 循環(huán)衰竭 低血壓 低血糖 重度貧血 多器官功能衰竭診斷原則根據(jù)瘧區(qū)住宿史，發(fā)病時(shí)有定期發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾腫大等體征，以及病原學(xué)檢查、血清免疫學(xué)檢查等結(jié)果，予以診斷 。孕婦和嬰兒瘧疾治療孕期避免使用伯氨喹，易引起溶血嬰兒確診者，給服氯喹4mg/kg，每日1次，共3次首劑加倍；抗氯喹惡性瘧，用青蒿素類藥物，不宜服用伯氨喹腦型瘧的治療1、抗瘧治療：選擇1種或2種 青蒿琥酯成人每次60m