肝破裂護(hù)理查房

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝破裂護(hù)理查房肝破裂護(hù)理查房第1頁(yè)/共53頁(yè)1肝破裂肝破裂相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2 病史匯報(bào)病史匯報(bào)3護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)第2頁(yè)/共53頁(yè)定義定義1病理生理病理生理2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3治療原則治療原則4第3頁(yè)/共53頁(yè)第4頁(yè)/共53頁(yè)第5頁(yè)/共53頁(yè)第6頁(yè)/共53頁(yè)第7頁(yè)/共53頁(yè)級(jí)：肝裂級(jí)：肝裂傷深度不超傷深度不超過過3cm3cm級(jí)：傷及級(jí)：傷及肝動(dòng)脈、門肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽靜脈、肝膽管的管的2-32-3級(jí)級(jí)分支分支級(jí)或中央級(jí)或中央?yún)^(qū)傷：傷及區(qū)傷：傷及肝動(dòng)脈、門肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總靜脈、肝總管或其一級(jí)管或其一級(jí)分支合并傷分支合并傷國(guó)內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：國(guó)內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：第8

2、頁(yè)/共53頁(yè)第9頁(yè)/共53頁(yè)1 1、失血性休克失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。要原因。2 2、腹膜炎腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝

3、破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3 3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便嘔血或黑便。第10頁(yè)/共53頁(yè)第11頁(yè)/共53頁(yè)診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)腹腔灌洗術(shù)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查B B超超X X線線血常規(guī)顯示紅細(xì)血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程計(jì)數(shù)可有不同程度升高度升高診斷肝破裂的診斷肝破裂的

4、首選方法首選方法CTCT檢查檢查確定是否存確定是否存在骨折在骨折確定肝臟確定肝臟包膜是否包膜是否完整、大完整、大小形態(tài)結(jié)小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正構(gòu)是否正常、有無常、有無出血及滲出血及滲出出陽(yáng)性率均可達(dá)陽(yáng)性率均可達(dá)90%90%以上。特別是有多處傷而以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽(yáng)性。的血液，即為陽(yáng)性。第12頁(yè)/共53頁(yè) 手術(shù)治療手術(shù)治療 （為主）（為主）處理處理非手術(shù)治療非手術(shù)治療第13頁(yè)/共53頁(yè)第14頁(yè)/共53頁(yè)第15頁(yè)/共53頁(yè)1 1、心理護(hù)理、心理護(hù)

5、理2 2、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前準(zhǔn)備1 1、基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理2 2、抗休克治、抗休克治療療3 3、合并傷護(hù)、合并傷護(hù)理理1 1、基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理2 2、氣道護(hù)理、氣道護(hù)理3 3、管道護(hù)理、管道護(hù)理4 4、皮膚護(hù)理、皮膚護(hù)理5 5、心理護(hù)理、心理護(hù)理6 6、并發(fā)癥、并發(fā)癥初步護(hù)理初步護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理第16頁(yè)/共53頁(yè)患兒李美辰，女，患兒李美辰，女，1 1歲歲7 7月，漢族，阜陽(yáng)市潁上月，漢族，阜陽(yáng)市潁上縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊(duì)，縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊(duì)，2017-07-04 3:00 2017-07-04 3:00 因因“肝破裂修補(bǔ)術(shù)后肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2 2小時(shí)小時(shí)”入院。入院。初步診斷：

6、初步診斷：1.肝破裂修補(bǔ)術(shù)后、肝破裂修補(bǔ)術(shù)后、2.失血性休克、失血性休克、3.面部挫傷面部挫傷 病史陳述者：患兒奶奶第17頁(yè)/共53頁(yè)第18頁(yè)/共53頁(yè)第19頁(yè)/共53頁(yè)第20頁(yè)/共53頁(yè)第21頁(yè)/共53頁(yè)第22頁(yè)/共53頁(yè)第23頁(yè)/共53頁(yè)第24頁(yè)/共53頁(yè)第25頁(yè)/共53頁(yè)第26頁(yè)/共53頁(yè)第27頁(yè)/共53頁(yè)第28頁(yè)/共53頁(yè)第29頁(yè)/共53頁(yè)第30頁(yè)/共53頁(yè)第31頁(yè)/共53頁(yè)有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各種管路有關(guān)有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有

7、關(guān)。無力有關(guān)。 焦慮焦慮/ /恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)123456護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、各種引流有關(guān)、各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)第32頁(yè)/共53頁(yè)皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、創(chuàng)與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān)傷恢復(fù)有關(guān)89護(hù)理診斷護(hù)理診斷10舒適的改變 與各種有創(chuàng)治療、管道等有

8、關(guān)第33頁(yè)/共53頁(yè) 與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān) 體液不足得到糾正體液不足得到糾正相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2 2、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。防大量輸血后反應(yīng)。3 3、快速輸入膠體、等滲鹽水。、快速輸入膠體、等滲鹽水。4 4、密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。血乳酸等的變化。5 5、評(píng)估病人皮膚彈性及粘膜情況。、評(píng)估病人皮膚彈性及粘膜情況。第34頁(yè)/共53頁(yè)第

9、35頁(yè)/共53頁(yè) 與留置各種管路有關(guān)與留置各種管路有關(guān) 患者住院期間未發(fā)生管路滑脫患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1 懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)2 2 妥善固定，班班交接，翻身時(shí)先檢查管道再妥善固定，班班交接，翻身時(shí)先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。翻身，注意防止滑脫。3 3 合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項(xiàng)，定時(shí)松解。事項(xiàng)，定時(shí)松解。4 4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5 5 跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。第36頁(yè)/共53頁(yè)護(hù)理措施護(hù)理措施6.6

10、.觀察引流管是否固定牢固，管路無打折彎曲觀察引流管是否固定牢固，管路無打折彎曲 引流液的量、顏色、形狀、氣味等。引流液的量、顏色、形狀、氣味等。第37頁(yè)/共53頁(yè)清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)。清理呼吸道無效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無力有關(guān)?；純簾o缺氧，能自行咳出痰液患兒無缺氧，能自行咳出痰液相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2 2、嚴(yán)格無菌操作。、嚴(yán)格無菌操作。3 3、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)、

11、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。癥。4 4、遵醫(yī)囑給予吸氧、遵醫(yī)囑給予吸氧1-2L/min1-2L/min。第38頁(yè)/共53頁(yè)與手術(shù)傷口及患兒的耐受性有關(guān)與手術(shù)傷口及患兒的耐受性有關(guān)患者疼痛感減輕?；颊咛弁锤袦p輕。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。2 2、分散病人注意力，以減輕疼痛。、分散病人注意力，以減輕疼痛。3 3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。舒適體位。4 4、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。5 5、及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。

12、、及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。第39頁(yè)/共53頁(yè)與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。、評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2 2、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化, ,嚴(yán)密觀察早期感染征象，嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3 3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、顏色、 性質(zhì)和量。

13、性質(zhì)和量。 4 4、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。5 5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。第40頁(yè)/共53頁(yè)出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下膿腫膿腫膽漏膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無壓下降、少尿或無尿尿, ,腹腔引流管持腹腔引流管持續(xù)血性液流出續(xù)血性液流出, ,引引流量超流量超200 mL/h,200 mL/h,連續(xù)連續(xù)3 h,3 h,提示腹腔提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血內(nèi)有活動(dòng)性出血, ,應(yīng)立即通知醫(yī)生應(yīng)立即通知醫(yī)生, ,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備立即做好術(shù)前準(zhǔn)備, ,準(zhǔn)備

14、再次剖腹探準(zhǔn)備再次剖腹探查查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰嗽、咳痰, ,肺部肺部有濕啰音及痰鳴有濕啰音及痰鳴音音, ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高增高,X,X線片顯示線片顯示肺部感染。指導(dǎo)肺部感染。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼患者每日進(jìn)行呼吸鍛煉；霧化吸吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身入；協(xié)助翻身, , 鼓勵(lì)患者行有效鼓勵(lì)患者行有效咳嗽?？人?。 表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、力、出汗、脈快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等中毒癥狀中毒癥狀,B,B超提示超提示膈下膿腫。鼓勵(lì)患膈下膿腫。鼓勵(lì)患者半臥位者半臥位, ,有利于有利于引流；保持引流管引流；保持引流管通

15、暢通暢, ,定時(shí)擠壓；定時(shí)擠壓；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；按加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、；密切觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。 表現(xiàn)為術(shù)后表現(xiàn)為術(shù)后1 1周腹周腹腔引流管有膽汁樣腔引流管有膽汁樣液流出液流出, ,每日引流每日引流量量200 mL200 mL以上以上, ,引引流管周圍有少量膽流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流汁外滲。保持引流管通暢管通暢, ,定時(shí)擠壓定時(shí)擠壓, ,注意引流量、性質(zhì)注意引流量、性質(zhì)變化；密切觀察引變化；密切觀察引流管周圍有無滲液流管周圍有無滲液, ,及時(shí)更換引流管及時(shí)更換引流管口敷料口敷料, ,保持干燥保持干燥。第41頁(yè)/共53頁(yè)與意

16、外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)患兒情緒穩(wěn)定，配合治療患兒情緒穩(wěn)定，配合治療相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施 多鼓勵(lì)觀察患兒，減少其焦慮恐多鼓勵(lì)觀察患兒，減少其焦慮恐懼心理，做任何治療護(hù)理時(shí)動(dòng)懼心理，做任何治療護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔集中進(jìn)行，耐心與家長(zhǎng)作輕柔集中進(jìn)行，耐心與家長(zhǎng)溝通交流，講解疾病相關(guān)知識(shí)，溝通交流，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其積極配合治療。使其積極配合治療。第42頁(yè)/共53頁(yè)Company Logo 與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān)與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān) 患兒營(yíng)養(yǎng)正常，無需靜脈營(yíng)養(yǎng)患兒營(yíng)養(yǎng)正常，無需靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施1 1 觀察患兒面色

17、、神志、皮膚彈性等觀察患兒面色、神志、皮膚彈性等2 2 記錄記錄24h24h出入量出入量3 3 遵醫(yī)囑合理靜脈營(yíng)養(yǎng)支持遵醫(yī)囑合理靜脈營(yíng)養(yǎng)支持4 4 留置胃管期間保證胃管引流通暢，標(biāo)識(shí)清晰，留置胃管期間保證胃管引流通暢，標(biāo)識(shí)清晰，保證胃管在胃內(nèi)，嚴(yán)格交接班。保證胃管在胃內(nèi)，嚴(yán)格交接班。第43頁(yè)/共53頁(yè)健康教育1 1、加強(qiáng)安全教育，普及急救知識(shí)。在發(fā)生意外、加強(qiáng)安全教育，普及急救知識(shí)。在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。家長(zhǎng)要看護(hù)事故時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。家長(zhǎng)要看護(hù)好小孩。好小孩。2 2、發(fā)生腹部外傷后一定要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面、發(fā)生腹部外傷后一定要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查，不能因?yàn)楦?/p>

18、部無傷口、無出血而掉以輕的檢查，不能因?yàn)楦共繜o傷口、無出血而掉以輕心。心。3 3、飲食方面、飲食方面, ,加強(qiáng)調(diào)理加強(qiáng)調(diào)理, ,提高體質(zhì)提高體質(zhì), ,增強(qiáng)免疫力。增強(qiáng)免疫力。4 4、出院后注意適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，、出院后注意適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，若有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適，及時(shí)若有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。到醫(yī)院就診。第44頁(yè)/共53頁(yè)第45頁(yè)/共53頁(yè)第46頁(yè)/共53頁(yè)第47頁(yè)/共53頁(yè)第48頁(yè)/共53頁(yè)級(jí)：肝裂級(jí)：肝裂傷深度不超傷深度不超過過3cm3cm級(jí)：傷及級(jí)：傷及肝動(dòng)脈、門肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽靜脈、肝膽管的管的2-32-3級(jí)級(jí)分支分支級(jí)或中央級(jí)或中央?yún)^(qū)傷：傷及區(qū)傷：傷及肝動(dòng)脈、門肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總靜脈、肝總管或其一級(jí)管或其一級(jí)分支合并傷分支合并傷國(guó)內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：國(guó)內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：第49頁(yè)/共53頁(yè)第50頁(yè)/共53頁(yè)第51頁(yè)/共53頁(yè)第52頁(yè)/共53