高脂血癥診治

1、高脂血癥治療高脂血癥治療血脂血脂v血脂血脂以膽固醇酯以膽固醇酯CE和甘油三酯和甘油三酯TG為核心、為核心、外包膽固醇外包膽固醇CH和磷脂和磷脂PL構成球形顆粒，與構成球形顆粒，與載脂蛋白載脂蛋白apo結合成脂蛋白溶與血漿而運輸結合成脂蛋白溶與血漿而運輸和代謝。和代謝。v分類分類：乳糜微粒：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白VLDL、中間密度脂蛋白中間密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋低密度脂蛋白白LDL、高密度脂蛋白高密度脂蛋白HDL、脂蛋白脂蛋白a。高血脂高血脂vHyperlipidaemia：總膽固醇總膽固醇(TC)、低密度低密度脂蛋白膽固醇脂蛋白膽固醇(LDLc)、三酰甘油三酰甘油(T

2、G)上升。上升。vDyslipidaemia：包括高密度脂蛋白膽固醇包括高密度脂蛋白膽固醇(HDLc)下降。下降。v血脂水平血脂水平：隨時間、年齡、性別、：隨時間、年齡、性別、種族、國別而變化。種族、國別而變化。高脂血癥診斷高脂血癥診斷vTC合適范圍合適范圍5.72mmol/L為升高。為升高。TG合適范合適范圍為圍為1.7mmol/L為升高。為升高。vLDL-c合適范圍合適范圍3.64mmol/L為為升高。升高。vHDL-c合適范圍為合適范圍為1.04mmol/L；5.2 mmol/l，男性由男性由17%上升至上升至33%，女性由，女性由9%上升至上升至32%。遺傳因素遺傳因素v常染色體隱性遺

3、傳：血漿中乳糜微粒增加常染色體隱性遺傳：血漿中乳糜微粒增加為主為主(型高脂血癥型高脂血癥) ；血漿中血漿中LDL單純性單純性增加增加(a型高脂血癥型高脂血癥)。v常染色體顯性遺傳：血漿中常染色體顯性遺傳：血漿中LDL、VLDL殘殘粒均增加粒均增加(b型高脂血癥型高脂血癥)；血漿中；血漿中CM、VLDL均增加均增加(型高脂血癥型高脂血癥) ；血漿中；血漿中VLDL增加增加(型高脂血癥型高脂血癥)；血漿中；血漿中CM、VLDL增加增加(型高脂血癥型高脂血癥)。環(huán)境因素環(huán)境因素v年齡和性別年齡和性別v飲食：總熱量、脂類物質、糖類、酒。飲食：總熱量、脂類物質、糖類、酒。v吸煙。吸煙。v職業(yè)與運動職業(yè)與

4、運動v體重體重v季節(jié)與天氣季節(jié)與天氣繼發(fā)性繼發(fā)性LipidabnormalityHyper-cholesterolaemia甲狀腺機能減退、阻塞性黃疸甲狀腺機能減退、阻塞性黃疸神經性食欲缺乏、腎病綜合征神經性食欲缺乏、腎病綜合征藥物藥物：環(huán)胞霉素：環(huán)胞霉素Hyper-triglyceridaemia肝炎、肝膽疾病、酗酒肝炎、肝膽疾病、酗酒糖尿病、懷孕、肥胖、腎衰糖尿病、懷孕、肥胖、腎衰藥物藥物：異維甲酸、口服避孕藥、：異維甲酸、口服避孕藥、大劑量大劑量受體拮抗藥受體拮抗藥.Combined懷孕、多發(fā)性骨髓瘤懷孕、多發(fā)性骨髓瘤藥物藥物：口服避孕藥、皮質類固醇、：口服避孕藥、皮質類固醇、大劑量噻嗪

5、類。大劑量噻嗪類。并發(fā)癥及預后并發(fā)癥及預后TCCHD死亡患者死亡患者46%與與TC升高有關；升高有關；CHD是英國首位死因；是英國首位死因；雜合子家族性雜合子家族性高高TC血癥發(fā)生血癥發(fā)生CHD的危險因素高四倍；的危險因素高四倍；家族性高血脂常于家族性高血脂常于60歲以后發(fā)生歲以后發(fā)生CHD危險危險因素上升。因素上升。降血脂治療可降低高危人群降血脂治療可降低高危人群的的CHD患病率。患病率。TG TG升高是一獨立升高是一獨立CHD危險因素；危險因素；10 mmol/l是胰腺炎的危險因素。是胰腺炎的危險因素。HDLCHD獨立危險因素；獨立危險因素；0.026 mmol/l2%-3%Bild, 1

6、993; Durrington,1995; Simon Broome Register Group, 1999補充信息補充信息v應根據兩次以上血脂平均水平作出決定。應根據兩次以上血脂平均水平作出決定。vTC與與TG同時升高同時升高CHD危險性增加。危險性增加。v明顯的明顯的TG單獨升高（單獨升高（10 mmol/l）應治療應治療以防胰腺炎。以防胰腺炎。v低低HDL-C是是CHD的明顯指征。的明顯指征。v合并合并LDL-C ，HDL-L-C和和TG 明顯明顯易發(fā)動脈粥樣硬化，易見易發(fā)動脈粥樣硬化，易見型糖尿病。型糖尿病。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002

7、b補充信息補充信息v糖尿病增加心臟疾病發(fā)生率和病死率。糖尿病增加心臟疾病發(fā)生率和病死率。v糖尿病患者常糖尿病患者常HDL-C，并不表示對并不表示對CHD有保護作用。有保護作用。v對于臨界值需有臨床判斷力。對于臨界值需有臨床判斷力。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b主要合并危險因素主要合并危險因素v吸煙吸煙v高血壓高血壓 (BP 140/90 mmHg 或用降壓藥或用降壓藥)v低低 HDL-c (40 mg/dL) v家族家族CHD早發(fā)病史早發(fā)病史o男性男性 55 years 女性女性65 yearsv年齡年齡 (M 45 years; F 55 ye

8、ars)HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.危險因素評估危險因素評估v病人具有多個病人具有多個 (2+) 危險因素危險因素v進行進行 10-year 危險得分評估危險得分評估v病人只有病人只有 01 危險因素危險因素v不需要進行不需要進行 10-year 危險得分評估危險得分評估v大多數病人大多數病人 10-year 危險得分危險得分 20%)2.6mmol/L(理想目標理想目標=2.6=2.6

9、較高較高(10年：年：10%-20%)=3.4=3.4中等中等(10年：年：10%) =3.4=4.1低：無危險因素低：無危險因素=4.1=4.9生活方式改變生活方式改變vTLC 飲食飲食v 減少導致膽固醇增加的食品攝入減少導致膽固醇增加的食品攝入v飽和脂肪酸飽和脂肪酸 7% of total caloriesv食入膽固醇食入膽固醇 45%LDL Fluvastatin20mg 40mg 80mgAtorvastatin 10mg 10mg 10mg 10mg 20mg40-80mgPravastatin10mg 20mg 40mg 80mgLovastatin10mg 20mg 40mg 4

10、0mg 40mgSimvastatin5mg5mg10mg 20mg 40mg 80mgRosuvastatin 5mg5mg5mg5mg5mg10-20mg貝特類貝特類氯貝特氯貝特clofibrate 吉非貝齊吉非貝齊gemfibrozil苯扎貝特苯扎貝特benzafibrate非諾貝特非諾貝特fenofibrate 環(huán)丙貝特環(huán)丙貝特ciprofibratev藥理作用藥理作用：明顯降低血漿富含甘油三酯的：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL，而度升高而度升高HDL-C。作用與增加脂蛋白作用與增加脂蛋白酶活性有關。酶活性有關。 降低降低 LDL-C 520% (正常正常 TG)；可能升高可能升高

11、LDL-C (高高TG)；降低降低TG 2050%；升高升高 HDL-C 1020%。v臨床應用臨床應用：以降：以降TG、VLDL及及IDL為主，所以為主，所以臨床上用于臨床上用于b、型高血脂。型高血脂。他汀類他汀類 貝特類貝特類 安全性安全性v胃腸道副作用最為常見胃腸道副作用最為常見v肝毒性較為少見肝毒性較為少見v常見非特異性肌痛或關節(jié)痛常見非特異性肌痛或關節(jié)痛v肌肉癥狀明顯時檢測肌酸激酶（肌肉癥狀明顯時檢測肌酸激酶（CK）v出現肌炎和橫紋肌溶解較少（出現肌炎和橫紋肌溶解較少（1/100000）v肌病可能性增多肌病可能性增多vCK 5倍以上不選用此類藥物倍以上不選用此類藥物v出現以下情況停用

12、：出現以下情況停用：CK進行性增加，進行性增加，CK五倍以五倍以上；肌痛持久；上；肌痛持久；ALT和和AST三倍以上。三倍以上。 膽汁酸結合樹脂膽汁酸結合樹脂考來烯胺考來烯胺cholestyramine 考來替泊考來替泊colestipol鹽酸考來維侖鹽酸考來維侖colesevelam hydrochloridev藥理作用藥理作用：與膽汁酸絡合隨糞排出，膽固醇向膽：與膽汁酸絡合隨糞排出，膽固醇向膽汁酸轉化加強。汁酸轉化加強。v鹽酸考來維侖：明顯減低患者的鹽酸考來維侖：明顯減低患者的LDL - C 水平水平(15 %30 %) ,升高升高HDL- C 水平水平(3-5 %) ,可能增加可能增加甘

13、油三酯。甘油三酯。v不良反應不良反應：惡心、腹脹、便秘。：惡心、腹脹、便秘。Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001煙酸煙酸v煙酸煙酸是一廣譜調血脂藥，對多種高脂血癥是一廣譜調血脂藥，對多種高脂血癥有效。有效。v藥理作用藥理作用：抑制肝臟中：抑制肝臟中VLDL 的產生的產生,從而從而降低甘油三酯和降低甘油三酯和VLDL 膽固醇水平并且升膽固醇水平并且升高高HDL 的水平。與抑制脂肪組織中脂肪分的水平。與抑制脂肪組織中脂肪分解，抑制肝臟解，抑制肝臟TG酯化有關。此外抑制血小酯化有關。此外抑制血小板聚集和擴張血管。板聚集和擴張血管。v降低降低 LDL-C 525

14、%、TG 2050%；升高升高 HDL-C 1535%Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002煙酸煙酸vNiaspan是一種緩釋的煙酸制劑是一種緩釋的煙酸制劑(extended-release niasin)。Nicostatin煙酸和洛伐他汀煙酸和洛伐他汀的復方降血脂藥。的復方降血脂藥。v不良反應不良反應：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。v禁忌癥禁忌癥: 肝病，消化性潰瘍、嚴重痛風。肝病，消化性潰瘍、嚴重痛風。藥物治療流程藥物治療流程If LDL goal not

15、achieved, intensifyLDL-lowering therapyIf LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialistMonitor response and adherence to therapyStart statin or bile acid sequestrant or nicotinic acidConsider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid6 wks6

16、wksQ 4-6 moIf LDL goal achieved, treat other lipid risk factorsInitiate LDL-lowering drug therapy治療后治療后生活方式改變生活方式改變( (TLC)TLC)六周后六周后v達到目標：達到目標：12周后復周后復查查LDLv未達目標：強化方法。未達目標：強化方法。12周后周后v達到目標：每達到目標：每4-6個月個月監(jiān)控。監(jiān)控。v未達目標：藥物治療未達目標：藥物治療藥物治療藥物治療( (DT)DT)v最初治療或改變劑量最初治療或改變劑量后后6、12周復查。周復查。v作必要的實驗室檢查，作必要的實驗室檢查，監(jiān)

17、控藥物的副作用。監(jiān)控藥物的副作用。v到目標：治療其它危到目標：治療其它危險因素，每險因素，每4-6個月監(jiān)個月監(jiān)控?？亍rundy SM, et al. Circulation ,2004代謝綜合癥代謝綜合癥肥胖肥胖高血壓高血壓痛風痛風糖尿病糖尿病血脂異常血脂異常冠心病冠心病PAI-1代謝綜合癥代謝綜合癥危險因素危險因素ATP三項或以上三項或以上WHO兩項或以上兩項或以上向心性肥胖向心性肥胖腰圍：男腰圍：男102cm 女女88cm 腰臀比：男腰臀比：男9 女女0.85BMI30kg/m2甘油三酯甘油三酯=150 mg/dl=150mg/dlHDL-c男男40 mg/dl女女50 mg/dl男男35