護(hù)理書寫規(guī)范(2015年)

1、護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范-病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第第2 2版版解讀解讀 是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？護(hù)理病歷作用u 是醫(yī)療過程的載體和書證u 體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平u 是醫(yī)護(hù)信息共享平臺u 是教學(xué)、科研重要資料u 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力新版 病歷書寫規(guī)范概況第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第三章 各?？撇v書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄第六章 常用檢查申請報(bào)告單第七章 護(hù)理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章 附錄第一節(jié) 體溫

2、單第二節(jié) 醫(yī)囑單第三節(jié) 護(hù)理記錄單第四節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單第七章 護(hù)理病歷書寫要求新版 病歷書寫規(guī)范概況學(xué)習(xí)內(nèi)容一、指導(dǎo)思想二、書寫原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說明五、焦點(diǎn)問題討論六、書寫注意點(diǎn)一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神 簡化病歷書寫的通知 電子病歷相關(guān)要求 等級醫(yī)院評審要求2、統(tǒng)一規(guī)范病歷書寫3、與臨床護(hù)理相適應(yīng) 1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求” 2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范 3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一 4、均可采用表格式。 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。二、護(hù)理書寫應(yīng)遵循的原則三、基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫； 需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑

3、或黑色簽字筆、園珠筆書寫2、書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去 原來字跡3、上級護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用 相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。 24小時(shí)制、 國際記錄方式：2013080815：08三、基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫； 需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫2、書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去 原來字跡3、上級護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用 相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。 24小時(shí)制、 國際記錄方式：2013080815：08電子病歷四、修改部份說明1、護(hù)

4、理病歷表單2、體溫單3、醫(yī)囑單4、護(hù)理記錄單5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單1、護(hù)理病歷表單（入檔病歷） 體溫單 長期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 取消了長期醫(yī)囑執(zhí)行單 危重、一般護(hù)理記錄單二合一 手術(shù)護(hù)理記錄單改為手術(shù)清點(diǎn)記錄單其余需主管部門 備案審批簡化了表單四、修改部份說明1、護(hù)理病歷表單：u 體溫單u 長期醫(yī)囑單u 臨時(shí)醫(yī)囑單u手術(shù)清點(diǎn)記錄單u各類護(hù)理記錄單 按樣本印制（不能自制）可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案四、修改部份說明2、體溫單：v 增加了“耳溫”的測試與記錄臨床需求 ： 藍(lán)色空心三角形v 增加了“身高”項(xiàng)目v “”表示人工肛門v 取消了“請假”審批方面內(nèi)容 衛(wèi)計(jì)

5、委要求四、修改部份說明“護(hù)士簽名”3、醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單：醫(yī)生也要學(xué)習(xí)第七章如何開醫(yī)囑？醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改四、修改部份說明3、醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑單：“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護(hù)士簽名” 增加“審核者簽名” 原無此項(xiàng)四、修改部份說明4、護(hù)理記錄單：v “護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措 施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的 客觀內(nèi)容” “注冊護(hù)士” “病情變化” “護(hù)理措施及效果” “醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)”四、修改部份說明4、護(hù)理記錄單：v “護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措 施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的 客觀內(nèi)容” “特殊診療” “需

6、要記錄”“客觀內(nèi)容”四、修改部份說明4、護(hù)理記錄單：v記錄頻次： 病人病情變化隨時(shí)記錄。 病情危、重患者每班至少記錄一次。 原：一級護(hù)理病人：每周記錄兩次 二、三級護(hù)理病人：每周記錄1次四、修改部份說明4、護(hù)理記錄單v 設(shè)計(jì)表格式: 可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式?？谱o(hù)理記錄單 需經(jīng)上級主管部門備案 手術(shù)科室、非手術(shù)科室、產(chǎn)科、兒科、新生兒、 ICU護(hù)理記錄單等四、修改部份說明4、護(hù)理記錄單：v 全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫 不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書寫方式v 總結(jié)24小時(shí)出入量填寫在兩道藍(lán)線內(nèi) 不再使用兩道紅線內(nèi)。四、修改部份說明護(hù)理記錄單書寫舉例護(hù)理記錄單書寫舉例昏迷昏迷患者突發(fā)頭痛伴

7、意識不清一天入患者突發(fā)頭痛伴意識不清一天入院院患者平車送入病房，全身皮膚無破患者平車送入病房，全身皮膚無破損，口腔有異味，口腔粘膜無破損，損，口腔有異味，口腔粘膜無破損，BradenBraden評分評分1111分，跌倒評分分，跌倒評分2 2分。帶分。帶入胃管、尿管各一根，胃管長度入胃管、尿管各一根，胃管長度61cm61cm，使用氣墊床，予口腔護(hù)理，使用氣墊床，予口腔護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，尼莫地平輸入速度心電監(jiān)護(hù)，尼莫地平輸入速度4ml/h4ml/h，目標(biāo)血壓為目標(biāo)血壓為150140mmHg150140mmHg尼莫地平輸入速度尼莫地平輸入速度6ml/h6ml/h5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單v 強(qiáng)化了手術(shù)器械、物

8、品等的清點(diǎn)v 可設(shè)計(jì)?？剖中g(shù)清點(diǎn)記錄單四、修改部份說明五、熱點(diǎn)問題討論1、護(hù)理評估問題？2、疼痛是否在體溫單標(biāo)記？3、關(guān)于護(hù)理記錄若干問題3、關(guān)于電子病歷相關(guān)問題六、書寫注意點(diǎn)病歷 1、注意把握書寫度 2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵病歷 1、注意把握書寫度v 不要書寫過多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)v 不要記錄過少，僅危重病人才記錄v 增加表單要按規(guī)范備案 六、書寫注意點(diǎn)病歷 1、注意把握書寫度 2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵 六、書寫注意點(diǎn)病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵v內(nèi)容確切： 如意識的描述應(yīng)： 清醒、模 糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等 六、書寫注意點(diǎn)病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵v客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的

9、、 嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象。 六、書寫注意點(diǎn)v 重點(diǎn)突出v 記錄要反映?？铺攸c(diǎn)v 重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征 六、書寫注意點(diǎn)v 前后記錄要連貫v 和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致 v 重要的健教要記錄六、書寫注意點(diǎn) 護(hù)士“責(zé)任心” 護(hù)士與病人距離 護(hù)士?？扑?護(hù)理質(zhì)量 法律意識等 護(hù)理病歷折射、考量新版 病歷書寫規(guī)范概況第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第三章 各?？撇v書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄第六章 常用檢查申請報(bào)告單第七章 護(hù)理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章 附錄第一節(jié) 病歷排

10、列次序第二節(jié) 病歷管理要求第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié) 電子病歷第八章 病歷管理新版 病歷書寫規(guī)范概況住院期間病歷排列次序轉(zhuǎn)科后病歷排列次序出院（死亡）后病歷排列次序病歷排列次序?qū)ｉT機(jī)構(gòu)專門人員唯一標(biāo)識碼關(guān)于病歷保管檢驗(yàn)檢查結(jié)果入檔病歷的提供與復(fù)印病歷管理要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范電子病歷新版 病歷書寫規(guī)范概況第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第三章 各專科病歷書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄第六章 常用檢查申請報(bào)告單第七章 護(hù)理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章 附錄民事行為能力監(jiān)護(hù)代理近親屬知情同意醫(yī)學(xué)證明第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要病歷復(fù)印病歷保存期限外出會(huì)診臨床輸血醫(yī)療技術(shù)分級管理處方書寫管理患者信息保護(hù)第十