狼瘡腎炎治療指南解析教學(xué)文案

1、狼瘡腎炎治療指南解析概要 6個LN指南解析 難治性LN治療指南多靶點治療 MSC移植 新月體LN LN血管病變 LN血栓性微血管病 他克莫司是治療LN的有效藥物有關(guān)狼瘡腎炎的國際指南III/IV型LN（無新月體） 共識：口服激素+CTX 或 MMF，誘導(dǎo)開始予或不予3次MP沖擊。 差異：激素： MP劑量范圍250-1000mg/d MP使用根據(jù)聯(lián)合MMF 或 CTX方案和嚴(yán)重性。 口服劑量0.5-1mg/kg/d，有時根據(jù)聯(lián)合MP、MMF或CTX 減量方案不清楚III/IV型LN（無新月體） 差異 MMF 劑量范圍2-3g/d 在非裔或西班牙裔MMF優(yōu)于CTX CTX分低劑量或高劑量:低劑量常

2、用于歐洲高加索人，疾病常常相對較輕。如果用低劑量CTX，要結(jié)合MP沖擊III/IV型LN伴新月體 共識：無 差異 KDIGO,DWP,CARRA:與無新月體治療相同 ACR：CTX 或MMF+3次靜脈MP+口服激素；MMF和口服激素最高劑量（MMF 3g/d,激素1mg/kg/d） EULAR: 高劑量CTX也能使用 GEAS：3次MP（250-1000mg/d）+CTXV型LN 共識：腎病性蛋白尿（3g/24h）：口服激素（0.5mg/kg/d）聯(lián)合其他免疫抑制藥(GEAS例外)。 差異： GEAS: 對非腎病性蛋白尿和腎病性蛋白尿：口服激素到1mg/kg/d(最大60mg)聯(lián)合CTX, M

3、MF, AZA 或CNIs其他免疫抑制藥物類型 EULAR：最好MMF(3g/d)，替代的有高劑量的CTX，CNIs或利妥昔單抗 ACR：MMF(2-3g/d) KDIGO: CTX, CNI, MMF, AZAVI型LN 共識（根據(jù)不同指南）準(zhǔn)備腎替代治療僅僅根據(jù)腎外表現(xiàn)使用免疫抑制劑維持RAAS抑制和監(jiān)測并發(fā)癥維持治療 共識： III/IV AZA(1.5-2.5mg/kg/d) or MMF(1-2g/d) 聯(lián)合低劑量口服激素 V 同III/IV 可考慮CNIs 差異： III/IV EULAR: 如果誘導(dǎo)期MMF應(yīng)答，推薦MMF優(yōu)于AZA GEAS推薦MMF優(yōu)于AZA 維持時間：至少3

4、年(EULAR)，至少1年(KDIGO)，至少2年(GEAS)輔助治療 共識： HCQ用于所有LN，除非有反指征，基線和5年后每年篩查眼底病。 RAAS抑制適用于蛋白尿和控制血壓(130/80)他丁類藥物治療高脂血癥，目標(biāo)LDL100mg/dL或2.6mmol/L其他治療建議 鈣和維生素D補充 根據(jù)激素量、年齡和腎功能予以雙膦酸鹽 有抗磷脂抗體予以低劑量ASP 有腎病綜合征和白蛋白10g可予以GnRH類似物 差異開始給予RAAS抑制劑的蛋白尿水平0.5-1g/24h.難治性LN治療 CTX和MMF互換，伴/不伴MP沖擊 可選治療：利妥昔單抗（加用或單用），CNIs或IVIGLN妊娠共識繼續(xù)HC

5、Q允許使用：激素(非含氟)，AZA, CNI, 甲基多巴, 拉貝洛爾，尼非地平不允許使用：MMF, CTX, RAAS抑制劑考慮低劑量ASP減少先兆子癇和胎兒丟失多學(xué)科密切監(jiān)測妊娠中和產(chǎn)后3個月不減激素和AZA(KDIGO)差異計劃生育 EULAR: 穩(wěn)定6個月(uPCR50ml/min) GEAS:(部分)緩解6個月 KDIGO:延期至完全緩解最好 ACR：未詳細說明血管病變 共識 差異： EULAR:ASPN: HCQ, 抗血小板/抗凝治療，如果肯定APS則開始抗凝治療 ACR: TMA治療血漿置換 KDIGO/GEAS：ASPN抗凝治療(INR 2-3) KDIGO: TTP治療：予以血

6、漿置換ESRD 共識腎臟替代治療 仍用免疫抑制劑病人增加感染風(fēng)險(EULAR) 有APL病人增加血管通路血栓形成風(fēng)險(EUALR) 如果狼瘡不活動予以腹膜透析，如果狼瘡活動予以血液透析(GEAS)移植 測定APL；與移植血管事件風(fēng)險增加有關(guān) 差異移植 如果狼瘡活動度為不活動或低3-6月(EULAR)或6-12月（GEAS）MMF和CTX在III、IV型LN誘導(dǎo)緩解率Bertsias G, Boumpas DT. Nature Clinical Practice Rheumatology 2008,4:464-472III/IV型LN治療V型LN治療新月體狼瘡腎炎CrGNNon-CrGN(IV)

7、P valueNo. of patients33119AKI(%)33(100)32(26.9)0.001ANCA11(30.3)3(2.5%)0.001AI score13.4+-3.010.2+-3.00.001CI score4.8+-2.22.8+-1.80.001Treatment failure9(27.3%)7(5.9%)0.001Relapse during FU9(37.5%)17(15.2%)0.012Ccr at remission45.8+-12.373.2+-11.60.001Yu et al. Kidney Int 2009; 76: 307-317ACR指南 以下

8、僅為專家意見，證據(jù)等級低。 甲潑尼龍開始靜脈治療 新月體LN，靜脈大劑量NIH CTX沖擊 難治性LN，替代免疫抑制劑和利妥昔單抗的選擇 血漿置換的指征 對妊娠L(fēng)N的治療新月體腎炎 Type I with linear deposits IgG (antiGBM disease) Type II with granular deposits of IC (IC mediated) Type III with pauci-immune deposits (ANCAassociated ) Type IV combinations of types I and III Type V ANCA-ne

9、gative pauci-immune renal vasculitis (5-10%) KIDGO局灶節(jié)段壞死GN治療推薦SLE+GN+新月體+ANCA(+)；可能需要血漿置換SLE中非典型腎損傷a.IC沉積b.IC沉積c.非炎癥壞死性血管病d.血栓性微血管病e.真性腎血管炎f.血管硬化各病理類型中的血管病變 動脈壁免疫復(fù)合物沉積：74% 動脈粥樣硬化：24% 血栓性微血管病：17.6% 非炎癥壞死病變：3.8% 真性血管炎：0.6%血管病變與預(yù)后血管病變與預(yù)后合并TMA預(yù)后最差I(lǐng)CD次之狼瘡腎炎合并TMA治療TTP MP+CTX 血漿置換 抗補體C5治療？ PNH aHUS SLE-LN-TMA?APS 抗凝治療 目標(biāo)PT-INR2-3他克莫司治療LN回顧性分析CRCR+PR小結(jié) 目前的LN指南在許多地方有分歧，其原因是缺乏嚴(yán)格的RCT研究支持，專家意見多于數(shù)據(jù)