2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、二型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）2型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每 年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式 指導(dǎo)。（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。1 ,測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖I6."7mmol/L 或血糖3.“9mmol/L；收縮壓2180mmHg和/或舒張壓NllOmmHg；有意識(shí)改變、呼 氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐

2、、多飲、多尿、腹 痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分 鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺 乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在 處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3,測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4 .詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主 食攝入情況等。5 ,了解患者服藥情況。6 .根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)

3、行分類干預(yù)。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7,"0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患 者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值27,"0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn) 有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨 訪轉(zhuǎn)診情況。7,對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) 并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出

4、現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相 1結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活 動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī) （或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年 患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔 案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程1 ,測(cè)量血糖、血壓2 .評(píng)估是否存在危急情況：血糖I6."7mmol/L或血糖<3 ."9mmol/L收縮壓2180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有意識(shí)改變

5、呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過速體溫超過39度視力模糊、眼痛評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果測(cè)量體重，計(jì)算BMI,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥情況血糖控制滿意（空腹血糖7."0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。按期隨訪轄區(qū)中35歲以上確診為糖尿病的常住居民根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖27."0mmol/L,下同）或有藥物不良反應(yīng)調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即

6、就診進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo) 每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查。連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未 能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社 區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿

7、病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2 型糖尿病的患病情況。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率二年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病 患病總?cè)藬?shù)xlOO%。2轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)x成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社 區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?型糖尿病患病率指標(biāo)）。(二)糖尿病患者規(guī)范健康管理率;按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人 數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)xlOO%。(三)管理人群血糖控制率=

8、最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖 尿病患者人數(shù)xlOO%。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表3附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)隨訪日期隨訪方式1無癥狀2多飲癥3多食4多尿5視力模糊狀6感染7手腳麻木8下肢浮腫血壓(mmHg)體體重(kg)體質(zhì)指數(shù)征足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他日吸煙量日飲酒量/ 1 門診 2 家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話其 他其他/支/兩/支/兩次/周分鐘/次次/周分鐘/次/I良好2 一般3差口1良好2 一般3差口mmol/L糖化血紅蛋白檢查日期：月日/支/兩次/周分鐘/次次/周分鐘/次/I良好2 一般3差口1良好2 一般3差口

9、mmol/L糖化血紅蛋白檢查日期：月日支/兩次/周分鐘/次次/周分鐘/次/I良好2 一般3差口1良好2 一般3 差mmol/L糖化血紅蛋白檢查日期：月日1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及生 活次/周分鐘/次運(yùn)動(dòng)方次/周分鐘/次式主食（克/天）/指心理調(diào)整1良好2 一般3差導(dǎo)遵 醫(yī)行為1良好2 一般3差口空腹血糖值輔助檢查mmol/L糖化血紅蛋白檢查日期：月日其他檢查*服藥依從性藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)此次隨訪分類藥物名稱1用法用藥情況藥物名稱2用法藥物名稱3用法胰島素1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服 藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1無2有口1

10、無2有口1無2有口1無2有口1無2偶爾 3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1控制滿意2 控制不滿意每日次每日次每日次每次mg每次mg每次mgl控制滿意2控制不滿意每日次每日次每日次每次mg每次mg每次mgl控制滿意2控制不滿意每日次每日次每日次4每次mg每次mg每次mgl控制滿意2控制不滿意每日次每日次每次mg每次mg3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口3不良反應(yīng)4并發(fā)癥轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1 .本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估 填寫居民健康檔案的健康體檢表。2 .體征:體質(zhì)指數(shù):

11、體重（kg） /身高的平方（m2）。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺?其他一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的 目標(biāo)。3 .生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次 隨訪目標(biāo)。日吸煙量:斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填0，吸煙者寫出每天的吸煙量xx支, 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量XX支。日飲酒量:斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填0，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白 酒"xx兩，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒xx兩。白酒1兩 相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng):填寫每周幾次，每次多少分鐘。即XX

12、次/周，XX分鐘/次。橫線上填寫 目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入 量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4 .輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪 之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5 ,服藥依從性：規(guī)律為按醫(yī)囑服藥，間斷為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，不服藥 即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 .藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種 不良反應(yīng)。7 ,低血糖反應(yīng):根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8 .此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在口 中填上相應(yīng)的數(shù)字?？刂茲M意意為血糖控制滿意，無其他異常、控制不滿意 意為血糖控制不滿意，無其他異常、不良反應(yīng)意為存在藥物不良反應(yīng)、并發(fā) 癥意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾