類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的完全臨床緩解之路

1、會(huì)計(jì)學(xué)1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的完全臨床緩解之路類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的完全臨床緩解之路炎癥影像學(xué)致殘疾病病程疾病病程 (年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 (任意單位任意單位)60%-90%患者病程呈進(jìn)展性患者病程呈進(jìn)展性 1 swollen jointBetter explained by another diseaseTypical RA erosion onconventional radiographAPPLY Classification Criteria for RAC

2、lassify as RANot currentlyclassifiable as RANot currentlyclassifiable as RAYesYesYesNoNoNoJoint Involvement (0-5)1 med-lg joint01-3 sml joints24-10 sml joints310, including sml joints5Serology (0-3)Neither RF or ACPA positive0At least one test low positive titre2At least one test high positive titre

3、3Duration of Synovitis (0-1)80%80%發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)異常 可預(yù)測(cè)早期可預(yù)測(cè)早期RARA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲高分辨率超聲對(duì)滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通對(duì)滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X X線的線的7 7倍倍 能檢測(cè)滑膜炎和骨侵蝕能檢測(cè)滑膜炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚 PDUS PDUS檢測(cè)血流檢測(cè)血流臨床證據(jù)臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早發(fā)病年齡早X線片或線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評(píng)分評(píng)分2.6）6個(gè)月內(nèi)兩次個(gè)月內(nèi)兩

4、次DMARDs治療無效治療無效CRP水平升高（水平升高（0.6mg/dl）腫脹關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)3個(gè)個(gè)ESR增快（增快（28mm/h）DAS28評(píng)分高（評(píng)分高（4.02）HAQ原始評(píng)分原始評(píng)分4多種生物學(xué)標(biāo)志物/臨床指標(biāo)可用于日常臨床實(shí)踐，幫助預(yù)測(cè)或確定哪些患者的病情正快速進(jìn)展或快速進(jìn)展的可能性最大，這些指標(biāo)參考下表 P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47(4):392-398.活動(dòng)性活動(dòng)性RA緩解緩解持續(xù)緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度疾病低疾病低活動(dòng)度活動(dòng)度如病情加重如病情加重則調(diào)整治療則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動(dòng)根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療度調(diào)整治療主要主要目標(biāo)目

5、標(biāo)每36個(gè)月評(píng)估病情活動(dòng)度每13個(gè)月應(yīng)用疾病活動(dòng)度評(píng)估方法評(píng)估病情根據(jù)疾病活動(dòng)根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療度調(diào)整治療如病情加重如病情加重則調(diào)整治療則調(diào)整治療替代替代目標(biāo)目標(biāo)A AB B最優(yōu)的治療效果同時(shí)是醫(yī)生和患者充分溝通的結(jié)果C C治療費(fèi)用和患者勞動(dòng)能力下降的代價(jià)很昂貴醫(yī)生在治療RA時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧證據(jù)證據(jù)水平水平推薦推薦級(jí)別級(jí)別1 RA一經(jīng)診斷應(yīng)使用傳統(tǒng)DMARD治療1aA2 RA治療目標(biāo)： 盡可能在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度 如未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)每1-3月隨診一次，及時(shí)調(diào)整方案1bA3 對(duì)于活動(dòng)性RA患者，MTX應(yīng)作為治療方案中首選藥物1aA4 如MTX禁忌或不耐受，其他可以作為DMARD首選藥物

6、1aA5 未使用過DMARD的患者，無論是否合用激素，可以考慮單藥應(yīng)用1a-A6 糖皮質(zhì)激素（逐漸加量）可與其他DMARD聯(lián)合短期應(yīng)用于初始階段1a-A7 如最初DMARD方案未達(dá)標(biāo)，或有預(yù)后不良因素的患者應(yīng)考慮加用 生物制劑，當(dāng)無預(yù)后不良因素，可調(diào)整為其他DMARD5D8 對(duì)MTX或其他DMARD療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑1bA 目前經(jīng)驗(yàn)首選TNF拮抗劑，并與MTX聯(lián)合使用4CAnn Rheum Dis 2010;69:964-975 證據(jù)水平推薦級(jí)別9當(dāng)一種TNF拮抗劑治療無效時(shí)，可選用另一種TNF拮抗劑，或者 阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6受體單抗1bA10 難治性RA患者對(duì)生物制劑或

7、傳統(tǒng)DMARD有禁忌者可選擇AZA、 CsA、CTX等藥物治療，單用或聯(lián)合1aB11 盡管有預(yù)后不良因素的患者受益更大，但對(duì)于RA患者都應(yīng)當(dāng) 采用早期強(qiáng)效的藥物治療策略1bB12 如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用激 素，其次減量生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARD聯(lián) 合使用時(shí)3bB13 如果病情持續(xù)緩解，醫(yī)生可與患者商量，謹(jǐn)慎調(diào)整，減量MTX 或其他傳統(tǒng)DMARD4C14 有預(yù)后不良因素的且未應(yīng)用過MTX的患者，應(yīng)考慮MTX和生物制劑聯(lián)用2bC15在調(diào)整治療方案時(shí)，除疾病的活動(dòng)情況，還要考慮有無進(jìn)展性骨侵蝕、合并癥以及藥物的安全性因素3bCCohen G, et

8、 al. Ann Rheum Dis.2007;66:358-63.SHS：van der Heijde改良SHARP評(píng)分*：P.05 vs 基線*: P.05 vs 緩解組DASDAS28SDAICDAIRAPID患者自測(cè)功能患者自測(cè)疼痛患者全面評(píng)估醫(yī)生全面評(píng)估壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)ESR或CRP緩解疾病活動(dòng)度的分度指 標(biāo) 評(píng)分范圍低中高28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分()0-9.4 5.1簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)度指標(biāo)()0.1-86.0 11 11 且26 26臨床疾病活動(dòng)度指標(biāo)() 0-76 10 10 且 22 22RA疾病活動(dòng)度指標(biāo)() 0-10 4.9患者活動(dòng)評(píng)分( 或 )0-10 5.3常規(guī)患者評(píng)

9、估指標(biāo)數(shù)據(jù)()030 12美國FDA指南中的定義 2緩解： ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且 在不用藥之下連續(xù)維持6個(gè)月完全臨床緩解： ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)+放射學(xué)停滯,并且 在用藥之下維持6個(gè)月ACR2002年RA治療指南中指出, RA治療的最終目標(biāo)應(yīng)是誘導(dǎo)RA完全緩解31.Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328.2.FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. 訪問日期:2008-04-09美

10、國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制訂的臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)（1981年）11.無疲勞感2.無關(guān)節(jié)痛3.無關(guān)節(jié)壓痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)痛4.無關(guān)節(jié)腫脹或腱鞘腫脹5.晨僵15分鐘6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h)需滿足6項(xiàng)中的5項(xiàng), 并連續(xù)維持2個(gè)月改良ACR標(biāo)準(zhǔn)：省略了以上第1項(xiàng)；5項(xiàng)中需滿足4項(xiàng)Felson DT, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.臨床炎癥影像學(xué)功能水平全面抑制全面抑制Comprehensive disease controlImaging RemissionTreat to targetComprehensive disease co

11、ntrolImaging RemissionTreat to targetKirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886 0 5 10 15 20 25 30 功能喪失功能喪失關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞疾病活動(dòng)度疾病活動(dòng)度RA病程（年）病程（年）嚴(yán)重度嚴(yán)重度28Comprehensive disease controlImaging RemissionTreat to target Boolean SJC,TJC,PtGA,CRP均1 指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) CDAI2.8適用于適用于 臨床研究臨床研究適用于適用于 臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐Felson et al.Ann Rheum

12、Dis 2011;63(3):573-586是否影像學(xué)緩解更接近真實(shí)緩解的狀態(tài)？是否影像學(xué)緩解更接近真實(shí)緩解的狀態(tài)？p=0.499p=0.616p=0.014基線特征基線特征復(fù)發(fā)患者比例（復(fù)發(fā)患者比例（%）Saleem B,et al.Ann Rheum Dis 2012;Jan 31EpubSDAIDAS28ACR/EULARACR復(fù)發(fā)患者比例（復(fù)發(fā)患者比例（%）Saleem B,et al.Ann Rheum Dis 2012;Jan 31EpubComprehensive disease controlImaging RemissionTreat to target12. 12. 如果患者處于持續(xù)的緩解狀態(tài)如果患者處于持續(xù)的緩解狀態(tài), , 當(dāng)停用激素后，可以考慮當(dāng)停用激素后，可以考慮逐漸停用生物逐漸停用生物DMARD,DMARD,特別是當(dāng)與傳統(tǒng)特別是當(dāng)與傳統(tǒng)DMARDDMARD合用時(shí)。（合用時(shí)。（3b;B3b;B）DASDAS28SDAICDAIRAPID患者自測(cè)功能患者自測(cè)疼痛患者全面評(píng)估醫(yī)生全面評(píng)估壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)ESR或CRP緩解Comprehensive disease controlImaging RemissionTreat to target Boole