第八外科學(xué)外科休克田甜

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第八外科學(xué)外科休克田甜第八外科學(xué)外科休克田甜第1頁(yè)/共58頁(yè)第2頁(yè)/共58頁(yè) 低血容量性 外科休克 感染性分類(lèi) 心源性 神經(jīng)源性 過(guò)敏性 第第5章章 外科休克外科休克第3頁(yè)/共58頁(yè)第第5章章 外科休克外科休克微循環(huán)變化微循環(huán)變化 代謝改變代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害第4頁(yè)/共58頁(yè)（一）微循環(huán)改變（一）微循環(huán)改變 微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 微循環(huán)占總循環(huán)量的微循環(huán)占總循環(huán)量的20%第第5章章 外科休克外科休克第5頁(yè)/共58頁(yè)微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組

2、織液之間的物質(zhì)交換。正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應(yīng)，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會(huì)直接影響各器官的生理功能。微循環(huán)三條通路：1 .迂回通路 2 .直捷通路 3 .動(dòng)靜脈短路第第5章章 外科休克外科休克第6頁(yè)/共58頁(yè)l微循環(huán)收縮期，休克早期。微循環(huán)收縮期，休克早期。 （1 1）交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，）交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮。小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮。 （2 2）動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放，血液由微動(dòng)脈直接流入小靜脈。）動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)

3、放，血液由微動(dòng)脈直接流入小靜脈。 （3 3）毛細(xì)血管血液灌注不足，組織缺氧。）毛細(xì)血管血液灌注不足，組織缺氧。第第5 5章章 外科休克外科休克第7頁(yè)/共58頁(yè) 小血管和微血管的平滑肌收縮 毛細(xì)血管前括約肌收縮 毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)開(kāi)放 動(dòng)靜脈短路和直捷通道開(kāi)放 毛細(xì)血管血流 血管外液體入管內(nèi) 靜脈回心 血量尚可保持 維持血壓基本不變（只出不進(jìn)） 結(jié)果：周?chē)M織處于低灌注、缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功能影響相對(duì)較小。第第5章章 外科休克外科休克第8頁(yè)/共58頁(yè) 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張 大量血液滯留 循環(huán)血量下降 毛細(xì)血管后小靜脈收縮 毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓 （只進(jìn)不出只進(jìn)不出） 組織缺氧組織缺氧

4、 水、小分子物質(zhì)外滲 毛細(xì)血管周?chē)蚀?細(xì)胞分泌組胺、緩激肽增多 血液濃縮 心排量降低 回心血量降低毛細(xì)血管網(wǎng)大量開(kāi)放毛細(xì)血管容積增大血壓下降血壓下降第第5章章 外科休克外科休克l微循環(huán)擴(kuò)張期，休克繼續(xù)進(jìn)展。微循環(huán)擴(kuò)張期，休克繼續(xù)進(jìn)展。第9頁(yè)/共58頁(yè)第第5 5章章 外科休克外科休克l微循環(huán)衰竭期，若病情繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)衰竭期，若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。便進(jìn)入不可逆性休克。第10頁(yè)/共58頁(yè)微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高 紅細(xì)胞、血小板凝集微血栓形成細(xì)胞、器官損害 酸性水解酶細(xì)胞缺氧嚴(yán)重DIC 各種激肽 嚴(yán)重出血傾向凝血因子消耗增多第第5章章 外科休克外科休克第11頁(yè)/共58頁(yè)

5、第第5章章 外科休克外科休克第12頁(yè)/共58頁(yè)2.能量代謝障礙能量代謝障礙 1分子的葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生分子的葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生2分子的分子的ATP，提供，提供197焦耳的熱量；焦耳的熱量；1分子的葡萄糖有氧代謝產(chǎn)生分子的葡萄糖有氧代謝產(chǎn)生36或或38分子分子ATP，提供，提供2870焦耳或更多的熱量?？梢?jiàn)休焦耳或更多的熱量?？梢?jiàn)休克時(shí)，機(jī)體的能量極度缺乏?？藭r(shí)，機(jī)體的能量極度缺乏。 此時(shí)糖異生增加，糖降解被抑制，血糖水平增高此時(shí)糖異生增加，糖降解被抑制，血糖水平增高。蛋白分解加快，合成被抑制。脂肪分解代謝加快。蛋白分解加快，合成被抑制。脂肪分解代謝加快，成為主要的能量來(lái)源。，成為主要的能量來(lái)源

6、。 第第5章章 外科休克外科休克第13頁(yè)/共58頁(yè)第第5章章 外科休克外科休克第14頁(yè)/共58頁(yè) 溶酶體膜破裂后除釋放出許多引起細(xì)胞自溶和組織損傷的水溶酶體膜破裂后除釋放出許多引起細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可產(chǎn)生心肌抑制因子（解酶外，還可產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、緩激肽等毒性因子。）、緩激肽等毒性因子。線粒體膜發(fā)生損傷后，引起膜脂降解產(chǎn)生血栓素、白三烯等毒性線粒體膜發(fā)生損傷后，引起膜脂降解產(chǎn)生血栓素、白三烯等毒性產(chǎn)物，呈現(xiàn)線粒體腫脹、線粒體嵴消失，細(xì)胞氧化磷酸化障礙而產(chǎn)物，呈現(xiàn)線粒體腫脹、線粒體嵴消失，細(xì)胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成。影響能量生成。l 炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷后生

7、成氧自由基（炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷后生成氧自由基（O2-）第第5 5章章 外科休克外科休克第15頁(yè)/共58頁(yè) 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷和缺血再灌注損傷, ,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋休克可刺激機(jī)體釋放過(guò)量炎癥介質(zhì)形放過(guò)量炎癥介質(zhì)形成成“瀑布樣瀑布樣”連鎖連鎖放大反應(yīng)。放大反應(yīng)。第第4 4章章 外科休克外科休克第16頁(yè)/共58頁(yè)（四）（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害( (肺肺) )第第5 5章章 外科休克外科休克第17頁(yè)/共58頁(yè)（四）（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害( (腎腎) )第第5 5章章 外科休克外科休克第18頁(yè)/

8、共58頁(yè)（四）（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害( (腦腦) )第第5 5章章 外科休克外科休克第19頁(yè)/共58頁(yè)（四）（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害( (心心) )第第5 5章章 外科休克外科休克第20頁(yè)/共58頁(yè)第第5章章 外科休克外科休克第21頁(yè)/共58頁(yè)（四）（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害( (肝肝) ) 休克可引起肝缺血、缺氧性損傷，可破壞肝的休克可引起肝缺血、缺氧性損傷，可破壞肝的合成與代謝功能。合成與代謝功能。 可見(jiàn)肝小葉中央出血、肝細(xì)胞壞死等?？梢?jiàn)肝小葉中央出血、肝細(xì)胞壞死等。 生化檢測(cè)有生化檢測(cè)有ALTALT、血氨升高等代謝異常。、

9、血氨升高等代謝異常。 受損肝的受損肝的解毒和代謝能力均下降解毒和代謝能力均下降，可引起內(nèi)毒，可引起內(nèi)毒素血癥，并加重已有的代謝紊亂和酸中毒。素血癥，并加重已有的代謝紊亂和酸中毒。第第5 5章章 外科休克外科休克第22頁(yè)/共58頁(yè)第第5 5章章 外科休克外科休克第23頁(yè)/共58頁(yè)第第5章章 外科休克外科休克三、診斷：關(guān)鍵在于早期診斷三、診斷：關(guān)鍵在于早期診斷當(dāng)病人有導(dǎo)致出現(xiàn)休克的誘因，出現(xiàn)精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速，脈壓縮少，尿量減少時(shí)，應(yīng)疑有休克。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、少尿，收縮壓降至90mmHg以下，則進(jìn)入抑制期。第24頁(yè)/共58頁(yè)休克監(jiān)測(cè)休克監(jiān)測(cè)第第5 5章章 外科休

10、克外科休克目的：判斷休克是否存在及其演變情況。內(nèi)容：精神狀態(tài)、皮膚溫度與色澤、血壓、脈率、尿量。 （一）一般監(jiān)測(cè)： 1、精神狀態(tài)：反應(yīng)腦組織灌注和全身循環(huán)狀況，是一個(gè)敏感指標(biāo)。休克病人神志的改變常先于血壓下降。休克病人神志的改變常先于血壓下降。 2、皮膚溫度、色澤：反映體表灌流情況。第25頁(yè)/共58頁(yè)3、血壓：收縮壓低于90mmHg 休克證據(jù) 脈壓差小于20mgHg4、脈率：是休克的早期診斷指標(biāo)，脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前 脈 率 0.5：無(wú)休克 休克指數(shù)= 1.0-1.5：休克 收縮期血壓（mmHg） 2.0：休克嚴(yán)重第第5 5章章 外科休克外科休克第26頁(yè)/共58頁(yè)5、尿量：反映腎血流灌

11、注情況，反映生命器官灌流情況 30ml/小時(shí)，表示休克糾正 25ml小時(shí)， 比重增加，腎血管仍收縮， 血容量不足 血壓正常，比重輕，可能有 急性腎衰第第5 5章章 外科休克外科休克第27頁(yè)/共58頁(yè)第第5 5章章 外科休克外科休克第28頁(yè)/共58頁(yè)中心靜脈壓代表右心房或胸中心靜脈壓代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化中心靜脈壓測(cè)定示意圖中心靜脈壓測(cè)定示意圖第第5 5章章 外科休克外科休克第29頁(yè)/共58頁(yè)第第5 5章章 外科休克外科休克第30頁(yè)/共58頁(yè)第第5 5章章 外科休克外科休克第31頁(yè)/共58頁(yè)第第5 5章章 外科休克外科休克第32頁(yè)/共58頁(yè)休克的治療休克的治療

12、第第5 5章章 外科休克外科休克第33頁(yè)/共58頁(yè) 一般緊急治療：一般緊急治療：積極處理引起休克的原發(fā)傷、病，積極處理引起休克的原發(fā)傷、病，采取增加回心血量的體位，建立靜脈通路，吸氧，采取增加回心血量的體位，建立靜脈通路，吸氧，保溫等。保溫等。 補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。因此無(wú)論任何類(lèi)型的休克，其治療原則首的關(guān)鍵。因此無(wú)論任何類(lèi)型的休克，其治療原則首先是補(bǔ)充血容量。先是補(bǔ)充血容量。 積極處理原發(fā)?。悍e極處理原發(fā)病：外科疾病引起的休克，多存在需外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變。手術(shù)處理的原發(fā)病變。第第5 5章章

13、外科休克外科休克第34頁(yè)/共58頁(yè) 糾正酸堿平衡失調(diào)：糾正酸堿平衡失調(diào)：根本措施是改善組織灌注，并根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物。目前對(duì)酸堿平衡的處適時(shí)和適量地給予堿性藥物。目前對(duì)酸堿平衡的處理多主張寧酸毋堿。理多主張寧酸毋堿。 血管活性藥物的應(yīng)用：應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使血管活性藥物的應(yīng)用：應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物用血管活性藥物 (1) (1)血管收縮劑：血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、間羥胺等。、間羥胺等。 (2)(2)血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、酚芐明、酚妥拉明、酚芐明、654-2。多巴胺是多巴胺是最常

14、用的血管擴(kuò)張劑，臨床較多用于休克治療的是山莨菪堿最常用的血管擴(kuò)張劑，臨床較多用于休克治療的是山莨菪堿。 (3) (3)強(qiáng)心藥物：強(qiáng)心藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭第第5 5章章 外科休克外科休克第35頁(yè)/共58頁(yè) 治療治療DICDIC：改善微循環(huán)對(duì)診斷明確的改善微循環(huán)對(duì)診斷明確的DICDIC，可用肝素抗凝，可用肝素抗凝，必必要時(shí)使用抗纖溶藥。要時(shí)使用抗纖溶藥。 皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的應(yīng)用作用：作用： 阻斷阻斷-受體，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)受體，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán) 保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止破裂保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止破裂 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排

15、量增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排量 增進(jìn)線粒體功能，防止白細(xì)胞凝集增進(jìn)線粒體功能，防止白細(xì)胞凝集 促進(jìn)糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化葡萄糖，減輕促進(jìn)糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化葡萄糖，減輕酸中毒。酸中毒。 用法：大劑量、短時(shí)用法：大劑量、短時(shí)第第5 5章章 外科休克外科休克第36頁(yè)/共58頁(yè)第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克第第5 5章章 外科休克外科休克第37頁(yè)/共58頁(yè)低血容量性休克低血容量性休克病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。在迅速失血超過(guò)全身總血導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。在迅速失血超過(guò)全身總血量的量的20%時(shí)，即出現(xiàn)

16、休克。時(shí)，即出現(xiàn)休克。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)各種組織器官功能不全和病變各種組織器官功能不全和病變外周血管收縮、心率加快外周血管收縮、心率加快低血壓、低血壓、CVP降低、回心血量減少降低、回心血量減少治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵制止其繼續(xù)失血、失液制止其繼續(xù)失血、失液治療其病因治療其病因及時(shí)補(bǔ)充血容量及時(shí)補(bǔ)充血容量分類(lèi)分類(lèi)創(chuàng)傷性休克：各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具創(chuàng)傷性休克：各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血及血漿丟失而發(fā)生。有失血及血漿丟失而發(fā)生。失血性休克：大血管破裂或臟器出血引起失血性休克：大血管破裂或臟器出血引起第第5 5章章 外科休克外科休克第38頁(yè)/共58頁(yè)從腹腔內(nèi)取出的積血從腹腔內(nèi)取出的積血清除腹腔內(nèi)積血清除

17、腹腔內(nèi)積血 失血性休克：失血性休克：失血量迅速超過(guò)失血量迅速超過(guò)全身總血量全身總血量20%，或嚴(yán)重失水，造，或嚴(yán)重失水，造成大量的細(xì)胞外液和血漿的喪失，成大量的細(xì)胞外液和血漿的喪失，致有效循環(huán)血量減少。致有效循環(huán)血量減少。 治療原則：補(bǔ)充血容量，處理治療原則：補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)病。原發(fā)病。第第5 5章章 外科休克外科休克第39頁(yè)/共58頁(yè)（一）補(bǔ)充血容量（一）補(bǔ)充血容量1、估計(jì)失血量、估計(jì)失血量2、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液種類(lèi) 平衡液（首選）或等滲鹽水平衡液（首選）或等滲鹽水 快：快： 45分鐘內(nèi)可輸入分鐘內(nèi)可輸入1000-2000ml 膠體：人工膠體；血漿膠體：人工膠體；血漿 維持膠體滲透壓，更容易

18、恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血液維持膠體滲透壓，更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 濃縮紅細(xì)胞，全血濃縮紅細(xì)胞，全血3、補(bǔ)液后的觀察、補(bǔ)液后的觀察 一般觀察：心率、血壓、尿量等一般觀察：心率、血壓、尿量等 中心靜脈壓中心靜脈壓第第5章章 外科休克外科休克第40頁(yè)/共58頁(yè)中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系第第5章章 外科休克外科休克第41頁(yè)/共58頁(yè)在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快止血。第第5章章 外科休克外科

19、休克第42頁(yè)/共58頁(yè)第第5章章 外科休克外科休克第43頁(yè)/共58頁(yè)第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克第第5 5章章 外科休克外科休克感染性休克是外科多見(jiàn)和治療較困難的一類(lèi)休克。繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克。常見(jiàn)于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。第44頁(yè)/共58頁(yè)全身炎癥全身炎癥反映綜合反映綜合征（征（SIRS）呼吸急促：呼吸急促：2020次次/ /分分或過(guò)度通氣，或過(guò)度通氣，PaCO232.3 32.3 mmHgmmHg心率：心率：9090次次/ /分分體溫：體溫：3838或或3636白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：1212

20、10109 9/L/L或或4 410109 9/L/L或未成熟白細(xì)胞或未成熟白細(xì)胞10%10%全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）第第5 5章章 外科休克外科休克第45頁(yè)/共58頁(yè)背癰背癰足部氣性壞疽足部氣性壞疽糖尿病合并足部感染糖尿病合并足部感染第第5 5章章 外科休克外科休克第46頁(yè)/共58頁(yè)血液動(dòng)力學(xué)兩種改變血液動(dòng)力學(xué)兩種改變 ： 低排高阻（低動(dòng)力型）低排高阻（低動(dòng)力型）,冷休克冷休克,G-高排低阻（高動(dòng)力型）高排低阻（高動(dòng)力型）,暖休克暖休克,G+ 早期早期以低排高阻型常見(jiàn)。當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)到以低排高阻型常見(jiàn)。當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)到39-40以上或突然下降至到

21、以上或突然下降至到36 以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)面色蒼白，煩躁不安，脈細(xì)速，預(yù)示休克要發(fā)生?，F(xiàn)面色蒼白，煩躁不安，脈細(xì)速，預(yù)示休克要發(fā)生。第第5章章 外科休克外科休克第47頁(yè)/共58頁(yè)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓（mmHg）30尿量（每小時(shí)）30ml第第5章章 外科休克外科休克第48頁(yè)/共58頁(yè)第第5 5章章 外科休克外科休克第49頁(yè)/共58頁(yè)2、補(bǔ)充血容量3、維持酸堿平衡：酸中毒發(fā)生較早，而且嚴(yán)重4、心血管活性藥物的應(yīng)用5、皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用：大劑量（正常劑量的10-20倍），短期（不超過(guò)48小時(shí)）6、其他治療：營(yíng)養(yǎng)支持，處理DIC等第第5章章 外科休克外科休克第50頁(yè)/共58頁(yè)第5