衛(wèi)生部十三項(xiàng)核心制度修改版

1、十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、 首診負(fù)責(zé)制度二、 三級(jí)醫(yī)師查房制度三、 疑難病例討論制度四、 死亡病例討論制度五、 會(huì)診制度六、 危重患者搶救制度七、 手術(shù)分級(jí)管理制度八、 術(shù)前討論制度九、 查對(duì)制度十、 分級(jí)護(hù)理制度十一、 醫(yī)生交接班制度十二、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、 病歷書寫規(guī)范與管理制度十四、 患者知情同意告知制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé),不得推諉，延誤病情。（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確

2、的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。（三）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院總值班組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（四）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。（5） 首診醫(yī)師和下一班醫(yī)師交接班時(shí)，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄

3、。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三）對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)

4、意見(jiàn)。（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。（六）查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未

5、明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（7） 院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。三、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)

6、重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 四、死亡病例討論制度（一）、凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后的一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人

7、參加，討論情況按規(guī)定格式書寫記入病歷。（2） 討論內(nèi)容：診斷是否正確，有無(wú)延誤病情或漏診；檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及今后工作中應(yīng)該注意的問(wèn)題。五、會(huì)診制度（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診

8、時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在2天內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和

9、擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 （六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、危重患者搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者

10、搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束

11、后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、甲類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。2、乙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；3、丙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 4、丁類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受

12、聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握丁類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握丙、丁類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展乙類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙、丙、丁類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展甲類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成乙、丙、丁類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展甲類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新

13、的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任、主治醫(yī)師審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）新開(kāi)展的手術(shù)；（5）可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特

14、殊人士等；（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（8）器官移植手術(shù)。八、術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科派人參加討論。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情

15、況；確定手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織及安排。討論情況記入病歷。（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 九、查對(duì)制度（一）臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥

16、物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)：查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無(wú)凝集。查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。（二）手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。（三）藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑

17、量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告

18、時(shí)，查對(duì)科別、病房。（六）病理科1、 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（七）放射線科1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1、 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、 針刺治療前，檢查針的

19、數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。（十）供應(yīng)室 (1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期。 (3)發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十分級(jí)護(hù)理制度1.特別護(hù)理(1)適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。(2)護(hù)理內(nèi)容設(shè)立專人24小時(shí)

20、護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2.一級(jí)護(hù)理(1)適應(yīng)對(duì)象病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。(2)護(hù)理內(nèi)容每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。 按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 3.二級(jí)護(hù)理(1)適應(yīng)對(duì)象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病

21、情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。(2)護(hù)理內(nèi)容每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4.三級(jí)護(hù)理(1)適應(yīng)對(duì)象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。(2)護(hù)理內(nèi)容每日兩次巡視病人，觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。十一、醫(yī)生交接班制度1各科非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少單獨(dú)或聯(lián)合值班。2值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)

22、巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交班薄，并做好交班上作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。7值班醫(yī)師不脫離日常工作。8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。9、值

23、班醫(yī)師與接班醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，實(shí)行雙簽字制度。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。（二）實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

24、完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫規(guī)范與管理制度一、 住院病歷按中醫(yī)病歷書寫執(zhí)行新規(guī)范（2010年7月1日起施行）書寫。2、 加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、患者住院期間，其住院病歷有所在科室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，患者出院后，由病案室負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保存與管理。2、 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、切取病歷。除涉

25、及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機(jī)構(gòu)及個(gè)人不得擅自查閱該患者病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱讀后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。3、 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離科室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病案室工作人員攜帶和保管。4、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。5、 發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時(shí)，有醫(yī)務(wù)科指派專人在患者及其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。十四、患者知情同意告知制度1、 患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有