抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理

1、目目 錄錄抗菌藥物發(fā)展與現(xiàn)狀抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 人類應(yīng)用現(xiàn)狀 Mohnarin 2006年數(shù)據(jù) 農(nóng)林業(yè)濫用嚴(yán)重 預(yù)防和促生長應(yīng)用達(dá)80%以上 殘余抗生素的惡果間接作用在人類我國使用率WHO平均數(shù)據(jù)門診社區(qū)患者門診社區(qū)患者75%22%住院患者住院患者79%30%外科手術(shù)患者外科手術(shù)患者95% 不良反應(yīng)發(fā)生率增加 耐藥情況不斷惡化 二重感染危險增多 醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)抗菌藥物占所有藥物的1/3；SFDA全國因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡每年有近20萬人，其中2/3與抗生素有關(guān)。Mohnarin 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告 細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有兩種： 固有耐藥性 獲得性耐藥性 在抗菌藥應(yīng)用

2、的早期, 幾乎所 有細(xì)菌感染性疾病都很容易治 愈。隨著抗菌藥的大量和長期 使用，出現(xiàn)了越來越多的多重 耐藥細(xì)菌。耐藥菌株的增加 抗生素的選擇壓力篩選 藥物治療藥物治療敏感菌落中存敏感菌落中存在著自發(fā)的突在著自發(fā)的突變菌株變菌株給予抗菌治療后給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯?，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突的相繼死亡，突變菌株被選擇出變菌株被選擇出來來耐藥的克隆耐藥的克隆在過去曾是在過去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生長中生長在治療過程中在治療過程中耐藥成為臨床耐藥成為臨床表現(xiàn)表現(xiàn)Mohnarin 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）的報告中把細(xì)菌耐藥列為威脅人類安全的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一。我國

3、是耐藥最為嚴(yán)重的國家之一，已經(jīng)率先進(jìn)入后抗生素時代。耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達(dá)60% 歐洲為145%超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸肺克占30% 歐洲在20%以下多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PS）在30% 歐洲在10%左右耐喹諾酮大腸桿菌和耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈分離率均在70%抗感染治療嚴(yán)峻的挑戰(zhàn) “超級細(xì)菌”的隊伍不斷壯大 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE）(萬古霉素依賴腸球菌萬古霉素依賴腸球菌) 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE） 產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1 產(chǎn)碳青霉烯酶KPC 耐碳青霉烯類抗菌藥物

4、鮑曼不動桿菌（CR-AB） 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 常見細(xì)菌的天然耐藥情況青霉素、氨芐西林、 阿莫西林耐藥用碳?xì)涿赶╊愃幬镏委熍R床療效未被確定青霉素類、頭孢菌素類、-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類、碳青霉烯類藥物臨床治療無效； 氨芐西林、青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類抗菌藥物無協(xié)同作用甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（ HLAR ）產(chǎn)內(nèi)酰胺酶（BL）耐藥機(jī)制特殊耐藥碳青酶烯酶（KPC）特殊耐藥機(jī)制（1）滅活酶 細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶裂介-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺環(huán)的氨基結(jié)合鏈，使之滅活，是細(xì)菌對此類抗生素耐藥的主要機(jī)制，約占80%。 I

5、、 廣譜酶：腸桿菌產(chǎn)生，滅活青霉素、頭孢拉定 II、甲氧西林酶：腸桿菌科及綠膿桿菌產(chǎn)生水解甲氧西林及相關(guān)青霉素 III、羧芐西林酶：銅綠假單胞菌、變形桿菌、陰溝桿菌及某些腸桿菌科產(chǎn)生 IV、ESBL：克雷伯桿菌和大腸埃希菌產(chǎn)生，滅活三代所有頭孢菌素，對碳青霉烯類和頭霉菌素、頭孢美唑、頭孢西丁效果好，也可選用四代頭孢或抑酶復(fù)合劑 V、頭孢菌素酶（Ampc酶）：由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌產(chǎn)生，水解三代頭孢菌素，不被克拉維酸抑制，治療選用四代頭孢、碳青霉烯類、氨基糖甙類，喹諾酮類也可用 VI、卡巴培南酯：屬金屬酶，水解亞胺培南，不受克拉維酸抑制，綠膿桿菌產(chǎn)生 特殊耐藥 （2）膜通透性下降：菌外膜有

6、大量孔蛋白，是充盈著水分的彌散通道，親水性小分子藥物如亞胺培南有較好的通透能力。通道變窄或閉鎖而耐藥 （3）主動泵出：大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的主要機(jī)制 （4）靶位改變：-內(nèi)酰胺類是通過與細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合發(fā)揮抗菌作用，PBPs改變（親和力下降、數(shù)量減少或產(chǎn)生新的PBPs）導(dǎo)致-內(nèi)酰胺類耐藥。 （5） 生物被膜形成:銅綠假單胞菌常見。目目 錄錄抗菌藥物發(fā)展與現(xiàn)狀抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20042008關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（48號文） 2009 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)問題的通知（38號文）2010 全國抗

7、菌藥物聯(lián)合整治工作方案 2012 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號令）及醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn) 2011 全國、省級抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案 限定日劑量（defined daily doses, DDDdefined daily doses, DDD）: :即DDDDDD值，為藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）。 按照WHOWHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算，同一通用名的藥物劑型不同DDDDDD值也不同。DDDDDD值來源于WHOWHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的指數(shù)，對于未給出明確DDDDDD值的藥品，參考說明書。（抗菌藥物DDDDDD值可參考衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分

8、類及規(guī)定日劑量（DDDDDD）Defined Daily Doses抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過不超過60%門診患者抗菌藥物處方比門診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級原則抗菌藥物分級原則 抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物購用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安

9、全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評制度抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 抗菌藥物分級管理 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號 第六

10、條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號） 抗菌藥物分級管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用者； 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥者； 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 價格昂貴的抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相

11、對較低的抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。頭孢唑林左氧氟沙星頭孢硫脒頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦萬古霉素氨曲南亞胺培南西司他丁山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）（節(jié)選）分分 類類非限制使用級非限制使用級限制使用級限制使用級特殊使用級特殊使用級青霉素類復(fù)方制劑（青霉素類復(fù)方制劑（-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑）酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦青霉素類復(fù)方制劑（青霉素類復(fù)方制劑（-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑）酰胺酶抑制劑）替卡西林/克拉維酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代第一代頭孢菌素類頭孢菌素類

12、頭孢氨芐頭孢硫脒（五水）頭孢唑林頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代第二代頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢呋辛（酯）頭孢丙烯頭孢克洛頭孢替安第三（四）代第三（四）代頭孢菌素類頭孢菌素類頭孢曲松頭孢噻肟頭孢吡肟頭孢克肟頭孢匹羅頭孢他啶頭孢地尼頭孢唑肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢泊肟酯頭孢哌酮山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）特殊使用級目錄序號序號分類分類特殊使用級特殊使用級序號序號分類分類特殊使用級特殊使用級1四環(huán)素類*替加環(huán)素（甘氨酰四環(huán)素類）14糖肽類萬古霉素2-內(nèi)酰胺酶抑制劑*舒巴坦15去甲萬古霉素3第三（四）代頭孢菌素類頭孢吡肟16*替考拉寧4頭孢匹羅17多粘菌素類*粘菌素（注射）5其他內(nèi)酰胺類氨曲

13、南18*多粘菌素B6法羅培南（注射）19其它抗菌藥物夫西地酸7碳青霉烯類美羅培南20*利奈唑胺8亞胺培南/西司他丁21*達(dá)托霉素9帕尼培南/倍他米隆22抗真菌藥兩性霉素B10比阿培南23*伏立康唑（注射）11喹諾酮類*洛美沙星24*伊曲康唑（注射）12*氟羅沙星25*卡泊芬凈13吉米沙星26*米卡芬凈目錄中標(biāo)注“*”的抗菌藥物品種，原則上僅限于三級醫(yī)院和二級綜合醫(yī)院使用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因個案治療需要使用此類抗菌藥物的，應(yīng)當(dāng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)副高級職務(wù)任職資格的人員討論后決定，并做好記錄。 市中區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄(2012年）分類分類非限制使用級非限

14、制使用級限制使用級限制使用級特殊使用級特殊使用級廣譜PG類阿莫西林、哌拉西林美洛西林窄譜PG類青霉素PG復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦第一代頭孢類頭孢唑林、頭孢氨芐頭孢硫脒第二代頭孢類頭孢呋辛酯片、注射液第三代頭孢類頭孢曲松鈉頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦第四代頭孢類頭孢吡肟單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素（口服）羅紅阿奇霉素（注射）林可酰胺類克林霉素氨基糖苷類慶大霉素依替米星抗菌藥物分級管理抗菌藥物處方權(quán)限的管理具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民

15、族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)抗菌藥物分級管理接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號抗菌藥物使用基本原則 第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥

16、物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）特殊使用級抗菌藥物相關(guān)規(guī)定 第二十七條 嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

17、醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 第二十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過不超過60%門診患者抗菌藥物處方比門診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人

18、天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級原則抗菌藥物分級原則 抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物購用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評制度抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 抗菌藥物購用管理制度 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理 三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)

19、院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案 第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動。臨床上

20、不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。 第二十二條 因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控

21、制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過不超過60%門診患者抗菌藥物處方比門診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級原則抗菌藥物分級原則 抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物購用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評制度抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌

22、耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施： （一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員； （二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥； （三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用； （四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率不超過不超過60%門診患者抗菌藥物處方比

23、門診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百抗菌藥物使用強(qiáng)度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌藥物分級原則抗菌藥物分級原則 抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物購用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理 抗菌藥物處方點(diǎn)評制度抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。充分運(yùn)用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師

24、所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師處方權(quán)取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。 目目 錄錄抗菌藥物發(fā)展與現(xiàn)狀抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用 手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用 非手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物抗菌藥物 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 應(yīng)用原則 1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的

25、感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。 2. 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。-2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則感染診斷病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療針對性治療治療目標(biāo)評估評估調(diào)整調(diào)整感染存在是社區(qū)？

26、還是院內(nèi)？感染部位院內(nèi)感染住院48小時后 出院48小時內(nèi)細(xì)菌為主致病力弱耐藥性強(qiáng)社區(qū)（院外感染）細(xì)菌/病毒/支原體致病力強(qiáng)通常不耐藥使抗菌藥物選擇更為合理，更有針對性避免廣譜抗菌藥物的過分使用，以免耐藥的惡化可確定特殊病原體重癥難治性感染，具有重要意義積累感染性疾病的治療經(jīng)驗(yàn)具有重要價值在未獲得病原學(xué)檢查結(jié)果前，及時經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、年齡、基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)、前期治療、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果以及指南推薦來選擇最適當(dāng)?shù)目咕幬锟紤]藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮患者的生理和病理生理狀態(tài)其它因素 獲得可靠的病原學(xué)依據(jù)后，經(jīng)驗(yàn)性針對性治療 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果 相對窄譜、更有針對性的抗

27、菌藥物 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染，如感染性心內(nèi)膜炎；單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染(如腹腔感染、盆腔感染)，或2種或2種以上病原菌感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核?。宦?lián)合用藥可減少毒性較大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥通常采用2種具有協(xié)同抗菌作用的藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，(如結(jié)核病的治療)。此外應(yīng)注意聯(lián)合用藥后藥物相互作用和不良反應(yīng)亦將增多。內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性 為臨床最為常用的一類抗菌藥

28、 1. 結(jié)構(gòu)上均具有內(nèi)酰胺環(huán)2. 殺菌劑3.多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥4.臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染5.多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥6.相同特性品種間存在交叉耐藥內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同特性1.分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也2.不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同3.各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整4.各品種間不良反應(yīng)不同青霉素類 特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低、新品種抗菌譜廣、價廉。青霉素G大劑量CSF濃度高，過敏反應(yīng)率高。不耐酶青霉素 青霉素1*、青霉素V 1普魯卡因青霉素1、芐星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林

29、1、氟氯西林2廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林1、阿莫西林1抗假單胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺芐西林2脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2我院常用青霉素類藥物特點(diǎn) 青霉素G： 對鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP） 臨床適應(yīng)證： 首選用藥：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體 其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱 不良反應(yīng) 主要為過敏反應(yīng)：過敏性休克、皮疹、藥物熱等 其他不良反應(yīng)發(fā)生率低我院常用青霉素類藥物特點(diǎn) 阿莫西林對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性

30、，但略遜于青霉素臨床應(yīng)用指證： 用于敏感大腸埃希菌、腸球菌、奇異變形桿菌等所致尿路感染等 敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支氣管炎急性細(xì)菌感染，B-溶血鏈球菌咽炎和小兒中耳炎 輕癥傷寒的的治療，亦可用于慢性帶菌者的治療 阿莫西林聯(lián)合甲硝唑可有效清除幽門螺桿菌，預(yù)防消化性潰瘍 單純性淋病口服給藥劑量為每日1.54g1.54g，分34 34 次，兒童體重低于20kg者，每日劑量按25-50mg/kg計算，口服生物利用度60756075我院常用青霉素類藥物特點(diǎn)哌拉西林對銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證： 銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染

31、，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染 中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染 嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用哌拉西林成人每日412g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴我院常用青霉素類藥物特點(diǎn) 阿洛西林、美洛西林對鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性 臨床適應(yīng)證： 主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等 嚴(yán)重感染與氨基糖苷類合用 給藥方案： 阿洛西林：每日1216g，分24 次靜脈滴注 美洛西林：每日820g，分4 次靜脈滴注頭孢菌素類 第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫

32、脒（特點(diǎn)：對G+（除腸球菌、 MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性，對 -內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF，對腎臟有一定毒性） 第二代：頭孢呋辛 頭孢替安 頭孢克洛 頭孢丙烯( (口服) )（特點(diǎn)：對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性，對-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度，腎毒性輕）第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3 3者口服）（特點(diǎn)：對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好

33、，對 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，腦脊液中達(dá)一定濃度，基本無腎毒性）頭孢菌素類 第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅特點(diǎn)：與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對G菌作用強(qiáng)， 對腸桿菌屬等G菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性，對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、 MSSA作用強(qiáng)，對細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)，幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量適應(yīng)證： 多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少致難治性感染 耐藥肺鏈炎球菌感染我院常用頭孢菌素特點(diǎn) 頭孢唑啉 同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐 同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢硫脒 體外對腸球菌有抗菌活性我院

34、常用頭孢菌素特點(diǎn)頭孢噻肟 頭孢曲松 1.對大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用2.約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄3.頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國內(nèi)近年G菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBL CTX-M型為主適應(yīng)證： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染我院常用頭孢菌素特點(diǎn)頭孢哌酮 頭孢他啶特點(diǎn)：對革蘭陽性菌的抗菌作用差，對銅綠假單胞菌具抗菌活性 頭孢哌酮 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差 約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高 可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證： 適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎， 不適用于社區(qū)獲得性

35、肺炎亞胺培南/西司他丁特點(diǎn)對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對本品耐藥。藥物相互作用安全性 惡心、嘔吐、 肝酶升高、可引起抽搐 不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療體外抗菌作用(MIC)對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強(qiáng)臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎用法用量0.5g-1g Q6H美羅培南特點(diǎn)對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。藥物相互作用安全性惡心、嘔吐、 肝酶升高、也可引起抽搐體外抗菌作用(MIC)對銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性比亞胺培南略強(qiáng)對鏈球菌屬、糞腸球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌抗菌活性比亞胺培南略遜臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染用法用量1g-2g Q8H 人類應(yīng)用現(xiàn)狀 Mohnarin 2006年數(shù)據(jù) 農(nóng)林業(yè)濫