護(hù)理不良事件管理

1、護(hù)理不良事件管理規(guī)定護(hù)理不良事件管理規(guī)定都江堰市人民醫(yī)院都江堰市人民醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理部 周玲周玲20152015年年7 7月月2222日日 目目 錄錄相關(guān)知識相關(guān)知識護(hù)理不良事件同期比較護(hù)理不良事件同期比較護(hù)理不良事件主動上報制度護(hù)理不良事件主動上報制度護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件分析案例護(hù)理不良事件分析案例護(hù)理不良事件防范護(hù)理不良事件防范定定 義義 醫(yī)院不良事件：醫(yī)院不良事件：醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險的事件。險的事件。 醫(yī)療不良事件：醫(yī)療不良事件：因診療活動而非疾病本身造成的損害，包因診療活動而非疾病本身造成的損害，包括

2、診斷治療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。括診斷治療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。 護(hù)理不良事件：護(hù)理不良事件：在臨床護(hù)理活動中以及醫(yī)院運行過程中，在臨床護(hù)理活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或影響醫(yī)療工作的正常運并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。定定 義義 潛在不良事件：潛在不良事件：由于不經(jīng)意或及時的介入行為，使原本可由于不經(jīng)意或及時的介入行為，使原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況沒

3、有真正發(fā)生在患者身上。能導(dǎo)致的不良事件或情況沒有真正發(fā)生在患者身上。 無傷害：無傷害：事件發(fā)生在患者身上，但沒有造成任何的傷害事件發(fā)生在患者身上，但沒有造成任何的傷害 輕度傷害：輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需要或僅需稍微的處事件雖然造成傷害，但不需要或僅需稍微的處理或觀察。理或觀察。 中度傷害：中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治處理如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。療。定定 義義 重度傷害重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需要?。撼枰~外的探視、評估或觀察外

4、，還需要住院、延長住院時間或會診等特別處理。院、延長住院時間或會診等特別處理。 極重度傷害極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。：造成患者永久殘障或永久功能障礙。 護(hù)理不良事件的分類護(hù)理不良事件的分類 ：醫(yī)療事故醫(yī)療事故 護(hù)理差錯：嚴(yán)重差錯護(hù)理差錯：嚴(yán)重差錯 一般差錯一般差錯 護(hù)理缺點護(hù)理缺點 意外事件意外事件定定 義義p 醫(yī)療事故醫(yī)療事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。身損害的事故。

5、 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾；一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾； 二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；功能障礙； 三級醫(yī)療事故三級醫(yī)療事故：造成：造成患者輕度患者輕度殘疾、器官組織損傷殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般導(dǎo)致一般功能功能障礙障礙； 四級四級醫(yī)療事故：造成醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他患者明顯人身損害的其他后果。后果。定定 義義p 護(hù)理差錯護(hù)理差錯 嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、違反操作規(guī)程嚴(yán)重差錯：在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、違反操作規(guī)程、查對不嚴(yán)、技術(shù)水平低等原因而發(fā)生的錯誤，給患者造

6、成、查對不嚴(yán)、技術(shù)水平低等原因而發(fā)生的錯誤，給患者造成一定痛苦，但未造成明顯人身損害。一定痛苦，但未造成明顯人身損害。 一般差錯：在護(hù)理工作中，因責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生錯誤一般差錯：在護(hù)理工作中，因責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生錯誤，但未給患者造成一定痛苦。，但未給患者造成一定痛苦。 護(hù)理缺點：在臨床工作中雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被護(hù)理缺點：在臨床工作中雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正或尚未實施即被發(fā)現(xiàn)的事件。發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正或尚未實施即被發(fā)現(xiàn)的事件。定定 義義p 意外事件：意外事件：非護(hù)理人員之故意、過失、不當(dāng)作為或不作非護(hù)理人員之故意、過失、不當(dāng)作為或不作為所致的不可預(yù)見的事故或不幸，可以伴

7、隨為所致的不可預(yù)見的事故或不幸，可以伴隨/不伴隨不不伴隨不良后果。良后果。 倡導(dǎo)病人安全倡導(dǎo)病人安全是是21世紀(jì)世紀(jì)WHO在全球的重要舉措。在全球的重要舉措。 據(jù)文獻(xiàn)報道，發(fā)達(dá)國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事?lián)墨I(xiàn)報道，發(fā)達(dá)國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在故的比例在2.9%-16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占，其中導(dǎo)致病人死亡占3%-13.6%，2.6%-16.6%導(dǎo)致病人永久性傷殘，導(dǎo)致病人永久性傷殘，而這些事故中的而這些事故中的27%-51%是可以預(yù)防的。是可以預(yù)防的。 護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件 包括病人在住院期間包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、或窒息、走失、誤吸

8、、或窒息、燙傷以及其他與患者、燙傷以及其他與患者相關(guān)的、非正常的護(hù)理相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件意外事件。增加病人增加病人費用費用增加病人增加病人痛苦痛苦影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽(yù)影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件同期比較護(hù)理不良事件同期比較 （2014年上半年與年上半年與2015年上半年）年上半年）111070900004326.00 0.00 1.00 9.00 2.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 25.00 05101520253035跌倒/墜床自傷給藥錯誤管路滑脫輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)投訴采血錯誤飲食錯誤院內(nèi)非預(yù)期壓瘡其他匯總2015年上半年2014年上半年

9、護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理沒有人原意故意犯錯沒有人原意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人對事，不對人重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 “對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗，相互學(xué)習(xí)經(jīng)驗，相互學(xué)習(xí)”。JCI高級顧問侯森博士高級顧問侯森博士護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 1、建立護(hù)理不良事件的防范制度，加強(qiáng)對護(hù)理風(fēng)險的預(yù)、建立護(hù)理不良事件的防范制度，加強(qiáng)對護(hù)理風(fēng)險的預(yù)測

10、、預(yù)防和控制。測、預(yù)防和控制。2、建立護(hù)理不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)、建立護(hù)理不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。3、對已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，通過主動上報，職能部門、對已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，通過主動上報，職能部門及早介入、指導(dǎo)并配合科室及時給予補(bǔ)救措施，可以盡力及早介入、指導(dǎo)并配合科室及時給予補(bǔ)救措施，可以盡力將傷害降低到最低程度，將糾紛化解于萌芽狀態(tài)。將傷害降低到最低程度，將糾紛化解于萌芽狀態(tài)。護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 4、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)

11、各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改事故的藥品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。或銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。5、發(fā)生不良事件后，科室應(yīng)在一周內(nèi)組織進(jìn)行原因分析、發(fā)生不良事件后，科室應(yīng)在一周內(nèi)組織進(jìn)行原因分析、討論、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)；護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)每討論、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)；護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)每季度進(jìn)行匯總、成因分析、討論和制定改進(jìn)措施，護(hù)理部季度進(jìn)行匯總、成因分析、討論和制定改進(jìn)措施，護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長對相關(guān)整改執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查。、科護(hù)士長、護(hù)士長對相關(guān)整改執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查。護(hù)理

12、不良事件管理護(hù)理不良事件管理 6、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似事件。事件。7、實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)、實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時上報。責(zé)任，并及時上報。8、完善獎懲措施，鼓勵風(fēng)險報告，對風(fēng)險報告和主動報告、完善獎懲措施，鼓勵風(fēng)險報告，對風(fēng)險報告和主動報告護(hù)理安全不良事件的科室、個人給予獎勵護(hù)理安全不良事件的科室、個人給予獎勵4-10分。對隱報分。對隱報、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績效、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績效2-10分分護(hù)理不良事件

13、管理護(hù)理不良事件管理 6、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似、每季度開展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似事件。事件。7、實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)、實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時上報。責(zé)任，并及時上報。8、完善獎懲措施，鼓勵風(fēng)險報告，對風(fēng)險報告和主動報告、完善獎懲措施，鼓勵風(fēng)險報告，對風(fēng)險報告和主動報告護(hù)理安全不良事件的科室、個人給予獎勵護(hù)理安全不良事件的科室、個人給予獎勵4-10分。對隱報分。對隱報、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績效、瞞報的科室、個人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績效2-10分分護(hù)理不良事件管理護(hù)理

14、不良事件管理 9、建立護(hù)理不良事件主動報告制度、建立護(hù)理不良事件主動報告制度報告原則：主動性、真實性、保密性、非懲罰性。報告原則：主動性、真實性、保密性、非懲罰性。報告方式：口頭、書面（網(wǎng)報或手工）報告方式：口頭、書面（網(wǎng)報或手工）報告時限：醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯事件報告時限：醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯事件 一般差錯、缺點事件一般差錯、缺點事件 護(hù)理意外事件護(hù)理意外事件護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理報告時限：報告時限：醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯事件醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯事件：發(fā)生后立即分級口頭上報護(hù)士長、科護(hù)士：發(fā)生后立即分級口頭上報護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、分管院長、值班院長；長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、分管院長

15、、值班院長；24小時內(nèi)填寫小時內(nèi)填寫都江堰都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報表市人民醫(yī)院不良事件分類報表書面上報。書面上報。 一般差錯、缺點事件一般差錯、缺點事件：發(fā)生后發(fā)生后立即口頭上報護(hù)士長、護(hù)理部，立即口頭上報護(hù)士長、護(hù)理部，48小時小時內(nèi)填寫內(nèi)填寫都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報表都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報表書面書面上報。上報。護(hù)理意外事件護(hù)理意外事件：根據(jù)事件的傷害程度參照上述時限予以上報：根據(jù)事件的傷害程度參照上述時限予以上報護(hù)理不良事件主動上報流程護(hù)理不良事件主動上報流程轉(zhuǎn)變觀念轉(zhuǎn)變觀念 改變手段改變手段 健全機(jī)制健全機(jī)制 鼓勵報告鼓勵報告建立一套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時建立一

16、套完整有效的自愿報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理全管理 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例1 1 2014 2014年年5 5月月7 7日，日，4:054:05，患者李現(xiàn)海，男性，患者李現(xiàn)海，男性，8080歲，歲，診斷腦梗塞，夜間家屬熟睡，病員需要排便，未告診斷腦梗塞，夜間家屬熟睡，病員需要排便，未告知護(hù)士及家屬，自行下床后在衛(wèi)生間跌倒，致額頂知護(hù)士及家屬，自行下床后在衛(wèi)生間跌倒，致額頂部一長約部一長約10cm10cm頭皮裂傷，通知醫(yī)生，立即給與包扎頭皮裂傷，通知醫(yī)生，立即給與包扎止血，并監(jiān)測生命體征，護(hù)送至外

17、一科行清創(chuàng)縫合止血，并監(jiān)測生命體征，護(hù)送至外一科行清創(chuàng)縫合并行頭部并行頭部CTCT，未見異常，未見異常。 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例2 2 2014 2014年年7 7月月6 6日，日，2:502:50，患者陳洪清，男性，患者陳洪清，男性，5959歲，歲，診斷顱內(nèi)感染，意識模糊，煩躁不安，夜間自行翻下診斷顱內(nèi)感染，意識模糊，煩躁不安，夜間自行翻下床欄，跌倒在床邊，左額部有一長床欄，跌倒在床邊，左額部有一長4cm4cm列傷口，右膝列傷口，右膝蓋皮膚已發(fā)生挫裂傷結(jié)痂處再次擦傷蓋皮膚已發(fā)生挫裂傷結(jié)痂處再次擦傷4 4* *4cm4cm，立即碘，立即碘伏消毒包扎，報告值班

18、醫(yī)生，給予苯巴比妥伏消毒包扎，報告值班醫(yī)生，給予苯巴比妥0.1g0.1g肌注肌注后安靜休息，再次檢查周邊環(huán)境安全，床擋等防護(hù)措后安靜休息，再次檢查周邊環(huán)境安全，床擋等防護(hù)措施，適當(dāng)約束。施，適當(dāng)約束。案例案例3 3 2014 2014年年8 8月月3030日，日，21:0021:00，患者石聯(lián)和，男性，患者石聯(lián)和，男性，7676歲，診斷腦梗塞，患者經(jīng)主管醫(yī)生同意家屬簽字回歲，診斷腦梗塞，患者經(jīng)主管醫(yī)生同意家屬簽字回家中休息，外出和老伴兒散步時家屬協(xié)助整理衣物家中休息，外出和老伴兒散步時家屬協(xié)助整理衣物未及時攙扶，患者跌傷上唇，家屬包扎傷口后于未及時攙扶，患者跌傷上唇，家屬包扎傷口后于21:00

19、21:00將患者送回醫(yī)院，查體上唇有一約將患者送回醫(yī)院，查體上唇有一約2cm2cm長裂口，長裂口，立即請五官科會診并給予清創(chuàng)縫合，破傷風(fēng)立即請五官科會診并給予清創(chuàng)縫合，破傷風(fēng)1500u1500u肌肌注。注。 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析發(fā)生時段：發(fā)生時段： 5 5例患者發(fā)生墜床例患者發(fā)生墜床/ /跌倒時間段為跌倒時間段為17:30 2:0017:30 2:00， 2:0008:00 2:0008:00，多在夜間，值，多在夜間，值班人員減少。班人員減少。護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因成因分析分析 發(fā)生時間段趨勢 護(hù)理

20、護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析跌倒跌倒/ /墜床墜床地點地點：其中其中1 1例請假回家外出，例請假回家外出，1 1例不假離例不假離院院，1 1例由工人護(hù)送做檢查，例由工人護(hù)送做檢查，2 2例在病房例在病房護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)士護(hù)士年資年資能級能級年資（年）年資（年）相關(guān)事件時間相關(guān)事件時間護(hù)士護(hù)士1 1N2N23 3夜間夜間4:504:50護(hù)士護(hù)士2 2N2N23 3夜間夜間2:502:50護(hù)士護(hù)士3 3N1N14 4夜間夜間21:0021:00護(hù)士護(hù)士4 4N1N12 2白天白天8:308:30護(hù)士護(hù)士5 5N1N11 1白天白天17:3717

21、:37 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析法法環(huán)環(huán)人人陪護(hù)沒有意陪護(hù)沒有意識到嚴(yán)重性識到嚴(yán)重性患者年患者年齡大齡大護(hù)士護(hù)士患者患者病房雜物病房雜物放置多放置多床欄未全部床欄未全部遮住床邊遮住床邊廁所地面不廁所地面不平整、濕滑平整、濕滑防跌倒制防跌倒制度不完善度不完善對不配合病對不配合病人無措施人無措施廁所構(gòu)造廁所構(gòu)造不合理不合理床頭鈴設(shè)施床頭鈴設(shè)施不全不全與疾病相關(guān)與疾病相關(guān)的感知障礙的感知障礙需求得不到需求得不到滿足滿足( (生理生理) )自理能自理能力較差力較差患者不愿患者不愿床上排便床上排便家屬家屬陪護(hù)陪護(hù)陪護(hù)夜陪護(hù)夜間疲憊間疲憊巡視不巡視不到位到位遵醫(yī)行遵醫(yī)行為差為差與

22、責(zé)任護(hù)士工與責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量未關(guān)聯(lián)作質(zhì)量未關(guān)聯(lián)對醫(yī)院以外的對醫(yī)院以外的環(huán)境不可控環(huán)境不可控對患者病對患者病情未掌握情未掌握培訓(xùn)教培訓(xùn)教育不到位育不到位關(guān)注度不關(guān)注度不夠、措施夠、措施不落實不落實運送工具無運送工具無警示標(biāo)識警示標(biāo)識物物為為什什么么會會出出現(xiàn)現(xiàn)墜墜床床跌跌倒倒序號序號要因要因評價評價總分總分順序順序可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1 1家屬（陪護(hù)）培訓(xùn)不到位3627309312 2危險環(huán)境無警示標(biāo)識3329289023 3運送工具無警示標(biāo)識3330228834 4病房地面不平整，濕滑3028298745 5巡視不到位3027288556 6對患者病情未掌握3025268367 7措施不落實30

23、25258078 8防跌倒制度不完善2525247489 9需求得不到滿足2717226691010護(hù)士入院宣教不到位22162260101111工作量大19201554111212夜班疲憊13121035121313關(guān)注度不夠169732131414與責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量未關(guān)聯(lián)1210931141515家屬（陪護(hù)）夜間疲憊129728151616家屬沒有意識到嚴(yán)重性127726161717患者年齡大0101224171818對不配合病人無措施104822181919對醫(yī)院以外的環(huán)境不可控76619192020與疾病相關(guān)的感知障礙6381720 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)

24、理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對要因：護(hù)士入院宣教不到位針對要因：護(hù)士入院宣教不到位 巡視巡視不到位不到位 護(hù)士護(hù)士措施不落實措施不落實 對對 策：學(xué)習(xí)策：學(xué)習(xí)墜床墜床/跌倒相評估因素跌倒相評估因素 培訓(xùn)培訓(xùn)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé) 警示警示案例教育案例教育 護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對要因：對患者病情為掌握針對要因：對患者病情為掌握 家屬家屬（陪護(hù)）（陪護(hù)） 相關(guān)知識未掌握相關(guān)知識未掌握 患者患者需求得不到滿足需求得不到滿足 護(hù)士護(hù)士作量大作量大對策：落實對策：落實床位管理，責(zé)任護(hù)士全

25、面掌握患者床位管理，責(zé)任護(hù)士全面掌握患者 知道，并做知道，并做好相應(yīng)交接班好相應(yīng)交接班 責(zé)任責(zé)任護(hù)士做病情充分評估，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行須進(jìn)行家屬（護(hù)士做病情充分評估，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行須進(jìn)行家屬（陪護(hù)）墜床陪護(hù)）墜床/ /跌倒高位相關(guān)教育，告知病員及家屬防墜床跌跌倒高位相關(guān)教育，告知病員及家屬防墜床跌倒相關(guān)注意事項，做好家屬相關(guān)教育，告知其跌倒后相關(guān)利倒相關(guān)注意事項，做好家屬相關(guān)教育，告知其跌倒后相關(guān)利害關(guān)系，每日晨護(hù)士長進(jìn)行詢問、害關(guān)系，每日晨護(hù)士長進(jìn)行詢問、調(diào)查彈性調(diào)查彈性排班。排班。護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對要因：護(hù)士入院宣教不到位針對要因：護(hù)士入院宣教不到位 巡視巡視不

26、到位不到位 護(hù)士護(hù)士措施不落實措施不落實 對策：對策：1、學(xué)習(xí)墜床、學(xué)習(xí)墜床/跌倒相評估因素跌倒相評估因素 2、培訓(xùn)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)、培訓(xùn)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé) 3、警示案例教育、警示案例教育 護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對要因：危險環(huán)境無警示標(biāo)識針對要因：危險環(huán)境無警示標(biāo)識 運送運送工具無警示標(biāo)識工具無警示標(biāo)識 病房病房地面不平整、濕滑地面不平整、濕滑 對策：檢查對策：檢查確認(rèn)病房、廁所等環(huán)境警示標(biāo)識，有無障礙物，確認(rèn)病房、廁所等環(huán)境警示標(biāo)識，有無障礙物，有脫落或遮掩的進(jìn)行整改，有脫落或遮掩的進(jìn)行整改， 評估評估為墜床為墜床/ /跌倒高危的病人在外出檢查時，責(zé)任護(hù)跌倒高

27、危的病人在外出檢查時，責(zé)任護(hù)士與運送人員交接，有必要時，給予警示士與運送人員交接，有必要時，給予警示標(biāo)識。標(biāo)識。 衛(wèi)生間衛(wèi)生間合理機(jī)構(gòu)改造合理機(jī)構(gòu)改造護(hù)理不良護(hù)理不良事件防范事件防范高危護(hù)理人群的管理：護(hù)生、新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)高危護(hù)理人群的管理：護(hù)生、新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、長假休假返崗護(hù)士、生活事件護(hù)士。護(hù)士、長假休假返崗護(hù)士、生活事件護(hù)士。高危時段管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。高危時段管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。高危環(huán)節(jié)管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作。高危環(huán)節(jié)管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作。高危患者管理：急診患者、大手術(shù)患者、疑難病高?；颊吖芾恚杭痹\患者、大手術(shù)患者、疑難病患者、

28、預(yù)后不良患者、常用新技術(shù)患者、診斷不患者、預(yù)后不良患者、常用新技術(shù)患者、診斷不明確、患者心理障礙患者等明確、患者心理障礙患者等護(hù)理不良護(hù)理不良事件防范事件防范輸血安全管理輸血安全管理管道護(hù)理管理管道護(hù)理管理藥物不良反應(yīng)管理藥物不良反應(yīng)管理預(yù)防患者走失、跌倒、燙傷預(yù)防患者走失、跌倒、燙傷疑難危重患者安全管理疑難危重患者安全管理評估、告知、預(yù)報、監(jiān)控制度評估、告知、預(yù)報、監(jiān)控制度醫(yī)療安全（不良）事件的等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件的等級劃分 級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然發(fā)展過程中造成永久性功能喪失。發(fā)展過程中造成永久性功能喪失。 級

29、事件級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害?；顒佣羌膊”旧碓斐傻幕颊邫C(jī)體與功能損害。 級事件級事件（未造成后果（未造成后果事件事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。任何處理可完全康復(fù)。 級事件級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實實醫(yī)療安全（不良）事件類別醫(yī)療安全（不良）事件類別1、診治過程相關(guān)事件：包括患者辨識事件；手術(shù)事件（手、診治過程相關(guān)事件：包括患者辨識事件；手術(shù)事件（手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在患者體內(nèi)）；麻術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在患者體內(nèi)）；麻醉事件（麻醉方式、部位、藥物劑量錯誤、麻醉過程中不認(rèn)醉事件（麻醉方式、部位