自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)2

1、自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)l呼吸同步與不同步呼吸同步與不同步l自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào) l人機(jī)對抗人機(jī)對抗 l自主呼吸動作的產(chǎn)生和終止與呼吸氣流自主呼吸動作的產(chǎn)生和終止與呼吸氣流的產(chǎn)生和終止同時(shí)發(fā)生，稱為呼吸同步。的產(chǎn)生和終止同時(shí)發(fā)生，稱為呼吸同步。在正常的自然呼吸狀態(tài)下，機(jī)體可較好在正常的自然呼吸狀態(tài)下，機(jī)體可較好地做到呼吸同步地做到呼吸同步l但在氣道或胸肺阻力增加的情況下，從但在氣道或胸肺阻力增加的情況下，從吸氣動作開始到產(chǎn)生氣流均存在一定的吸氣動作開始到產(chǎn)生氣流均存在一定的時(shí)間差，而呼氣氣流也常在呼氣動作結(jié)時(shí)間差，而呼氣氣流也常在呼氣動作結(jié)束后仍然存在，此為呼吸不同步

2、束后仍然存在，此為呼吸不同步 l是指自主呼吸運(yùn)動的節(jié)律、幅度、時(shí)限是指自主呼吸運(yùn)動的節(jié)律、幅度、時(shí)限與呼吸機(jī)的指令通氣之間無明顯對抗現(xiàn)與呼吸機(jī)的指令通氣之間無明顯對抗現(xiàn)象，臨床上稱之為象，臨床上稱之為“合拍合拍”l呼吸合拍可減少病人的呼吸功，減輕機(jī)呼吸合拍可減少病人的呼吸功，減輕機(jī)械病人通氣時(shí)的不適感和痛苦，在提高械病人通氣時(shí)的不適感和痛苦，在提高通氣效率的同時(shí)減少通氣并發(fā)癥，有利通氣效率的同時(shí)減少通氣并發(fā)癥，有利于疾病的恢復(fù)，同時(shí)，也有利于機(jī)械通于疾病的恢復(fù)，同時(shí)，也有利于機(jī)械通氣的護(hù)理和呼吸管理氣的護(hù)理和呼吸管理 l從吸氣動作開始到呼吸機(jī)送氣存在一定從吸氣動作開始到呼吸機(jī)送氣存在一定的時(shí)間

3、差，結(jié)果產(chǎn)生病人吸氣與呼吸機(jī)的時(shí)間差，結(jié)果產(chǎn)生病人吸氣與呼吸機(jī)送氣的不同步，進(jìn)而導(dǎo)致人機(jī)呼吸不送氣的不同步，進(jìn)而導(dǎo)致人機(jī)呼吸不同步，嚴(yán)重時(shí)便會出現(xiàn)人機(jī)對抗同步，嚴(yán)重時(shí)便會出現(xiàn)人機(jī)對抗l人機(jī)對抗時(shí)由于自主呼吸與機(jī)械通氣明人機(jī)對抗時(shí)由于自主呼吸與機(jī)械通氣明顯不協(xié)調(diào)，可造成呼吸功消耗增加。顯不協(xié)調(diào)，可造成呼吸功消耗增加。 l在臨床實(shí)際工作中很難做到完全在臨床實(shí)際工作中很難做到完全“同步同步”l只能做到呼吸只能做到呼吸“合拍合拍”，即無明顯的矛盾呼吸，即無明顯的矛盾呼吸現(xiàn)象。因此，通常把呼吸合拍作為同步通氣狀態(tài)現(xiàn)象。因此，通常把呼吸合拍作為同步通氣狀態(tài)良好的標(biāo)志良好的標(biāo)志l通氣量下降通氣量下降自主呼吸

4、與機(jī)械通氣的不協(xié)調(diào)，潮氣量低于預(yù)設(shè)自主呼吸與機(jī)械通氣的不協(xié)調(diào)，潮氣量低于預(yù)設(shè)值，通氣量下降?；純汉粑鷥斝约由睢⒓涌?，值，通氣量下降?；純汉粑鷥斝约由睢⒓涌?，進(jìn)一步加重原有的人機(jī)對抗進(jìn)一步加重原有的人機(jī)對抗l呼吸做功增加呼吸做功增加 氣道內(nèi)壓力增加，患兒呼氣時(shí)氣流阻力過大；氣道內(nèi)壓力增加，患兒呼氣時(shí)氣流阻力過大；吸氣時(shí)呼吸機(jī)送氣相對滯后于自主呼吸，造成吸氣時(shí)呼吸機(jī)送氣相對滯后于自主呼吸，造成氣流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁動不安；氣流量不足；缺氧呼吸加深、加快，躁動不安；呼吸做功和氧耗的明顯增加，需較大的通氣量呼吸做功和氧耗的明顯增加，需較大的通氣量來維持，導(dǎo)致呼吸加深、加快，呼吸加深、加

5、來維持，導(dǎo)致呼吸加深、加快，呼吸加深、加快又反過來增加呼吸做功，從而形成惡性循環(huán)快又反過來增加呼吸做功，從而形成惡性循環(huán) l呼吸衰竭加重呼吸衰竭加重通氣量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使通氣量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使患兒的低氧血癥和高碳酸血癥加重，特別是在換氣患兒的低氧血癥和高碳酸血癥加重，特別是在換氣功能障礙的患兒，使呼吸衰竭加重功能障礙的患兒，使呼吸衰竭加重l肺組織過度充氣肺組織過度充氣自主呼吸與機(jī)械通氣不同步，患兒呼氣時(shí)氣道阻力大、自主呼吸與機(jī)械通氣不同步，患兒呼氣時(shí)氣道阻力大、呼氣時(shí)間不夠，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加，造成肺組呼氣時(shí)間不夠，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加，造成肺

6、組織過度充氣，其后果可產(chǎn)生內(nèi)生性織過度充氣，其后果可產(chǎn)生內(nèi)生性PEEP、氣壓傷、氣壓傷、抑制心血管功能等抑制心血管功能等l循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷加重胸腔內(nèi)壓突然增加，導(dǎo)致體循環(huán)回心血量明顯減胸腔內(nèi)壓突然增加，導(dǎo)致體循環(huán)回心血量明顯減少；肺組織過度充氣進(jìn)一步增加肺循環(huán)和體循少；肺組織過度充氣進(jìn)一步增加肺循環(huán)和體循環(huán)的阻力；呼吸做功和氧耗量增加將導(dǎo)致代償環(huán)的阻力；呼吸做功和氧耗量增加將導(dǎo)致代償性心臟做功增加；而低氧血癥加重也使心率加性心臟做功增加；而低氧血癥加重也使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，引起心肌氧耗量增加。快、心肌收縮力增強(qiáng)，引起心肌氧耗量增加。這些因素均可進(jìn)一步增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，嚴(yán)重這

7、些因素均可進(jìn)一步增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)低血壓和心功能衰竭時(shí)還可誘發(fā)低血壓和心功能衰竭l病情加重或通氣不足：機(jī)械通氣相對平穩(wěn)的基病情加重或通氣不足：機(jī)械通氣相對平穩(wěn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)人機(jī)對抗，應(yīng)首先考慮原發(fā)疾病加礎(chǔ)上出現(xiàn)人機(jī)對抗，應(yīng)首先考慮原發(fā)疾病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、肺不張、顱內(nèi)出血、重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、肺不張、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重酸中毒、疼痛、氣管插管過深等嚴(yán)重酸中毒、疼痛、氣管插管過深等l呼吸道分泌物堵塞、氣管導(dǎo)管受壓、體位變化呼吸道分泌物堵塞、氣管導(dǎo)管受壓、體位變化吸痰等不良刺激吸痰等不良刺激l機(jī)械故障：呼吸機(jī)部件磨損而導(dǎo)致參數(shù)調(diào)節(jié)失機(jī)械故障：呼吸機(jī)部件磨損而導(dǎo)致參數(shù)調(diào)節(jié)失靈，管道

8、積水、扭結(jié)、漏氣、接頭松脫，氣源靈，管道積水、扭結(jié)、漏氣、接頭松脫，氣源壓力不足等壓力不足等 l分析和消除引起人機(jī)對抗的原因分析和消除引起人機(jī)對抗的原因 1.呼吸機(jī)操作不當(dāng)較多，首先應(yīng)檢查呼吸機(jī)通氣呼吸機(jī)操作不當(dāng)較多，首先應(yīng)檢查呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)是否合適、觸發(fā)靈敏度設(shè)置水模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)是否合適、觸發(fā)靈敏度設(shè)置水平是否過高等；平是否過高等； 2.患者，氣道分泌物堵塞、咳嗽、煩躁不安、疼患者，氣道分泌物堵塞、咳嗽、煩躁不安、疼痛、氣道高反應(yīng)、原發(fā)病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥等痛、氣道高反應(yīng)、原發(fā)病加重或出現(xiàn)并發(fā)癥等 3.呼吸機(jī)機(jī)械，如呼吸機(jī)的同步性能、呼吸機(jī)部呼吸機(jī)機(jī)械，如呼吸機(jī)的同步性能、呼吸機(jī)

9、部件磨損而導(dǎo)致調(diào)節(jié)失靈、回路管道積水或漏氣、件磨損而導(dǎo)致調(diào)節(jié)失靈、回路管道積水或漏氣、加溫濕化裝置故障、氣源壓力和氧量不足等加溫濕化裝置故障、氣源壓力和氧量不足等 l呼吸模式及參數(shù)調(diào)整呼吸模式及參數(shù)調(diào)整 患兒無自主呼吸或雖然有自主呼吸但呼吸患兒無自主呼吸或雖然有自主呼吸但呼吸頻率、幅度和節(jié)律異常，呼吸的無效動作占優(yōu)頻率、幅度和節(jié)律異常，呼吸的無效動作占優(yōu)勢，此時(shí)必須由呼吸機(jī)控制病人的呼吸頻率、勢，此時(shí)必須由呼吸機(jī)控制病人的呼吸頻率、幅度和節(jié)律，稱為幅度和節(jié)律，稱為控制呼吸控制呼吸。如果病人的自主。如果病人的自主呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠本身的調(diào)呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠本身的調(diào)節(jié)達(dá)

10、到理想的呼吸效果，可以選擇節(jié)達(dá)到理想的呼吸效果，可以選擇輔助呼吸或輔助呼吸或同步呼吸。同步呼吸。 1、較快呼吸頻率的使用、較快呼吸頻率的使用l 開始時(shí)適當(dāng)增加通氣量和吸入氧濃度，對較開始時(shí)適當(dāng)增加通氣量和吸入氧濃度，對較快消除人機(jī)對抗有促進(jìn)作用快消除人機(jī)對抗有促進(jìn)作用l臨床上常較快呼吸頻率以增加每分通氣量，臨床上常較快呼吸頻率以增加每分通氣量，60次次/分的呼吸頻率，有利于患兒自主呼吸與呼分的呼吸頻率，有利于患兒自主呼吸與呼吸機(jī)同步，減少人機(jī)對抗，改善通氣效果。吸機(jī)同步，減少人機(jī)對抗，改善通氣效果。2、同步及新的通氣模式、同步及新的通氣模式 近近10年來呼吸機(jī)更新迅速年來呼吸機(jī)更新迅速,通氣模

11、式不斷增加通氣模式不斷增加,自動化程度不斷提高自動化程度不斷提高,通氣監(jiān)測技術(shù)不斷完善通氣監(jiān)測技術(shù)不斷完善,通氣通氣策略不斷改進(jìn)策略不斷改進(jìn),更主張由病人自主呼吸觸發(fā)機(jī)器進(jìn)更主張由病人自主呼吸觸發(fā)機(jī)器進(jìn)行輔助通氣行輔助通氣,達(dá)到人、機(jī)協(xié)調(diào)達(dá)到人、機(jī)協(xié)調(diào),通過肺力學(xué)監(jiān)測機(jī)器通過肺力學(xué)監(jiān)測機(jī)器自動調(diào)節(jié)適應(yīng)病人呼吸變化自動調(diào)節(jié)適應(yīng)病人呼吸變化,極大提高了呼吸衰竭極大提高了呼吸衰竭的治療水平的治療水平 安裝同步呼吸觸發(fā)裝置后安裝同步呼吸觸發(fā)裝置后,一旦出現(xiàn)自主呼吸，一旦出現(xiàn)自主呼吸，當(dāng)氣道壓力及氣流流速改變后機(jī)器立即感知當(dāng)氣道壓力及氣流流速改變后機(jī)器立即感知,并按并按預(yù)置通氣參數(shù)提供與患兒自主呼吸一致

12、由患兒觸預(yù)置通氣參數(shù)提供與患兒自主呼吸一致由患兒觸發(fā)的通氣發(fā)的通氣l 機(jī)器有壓力觸發(fā)及流量觸發(fā)兩類機(jī)器有壓力觸發(fā)及流量觸發(fā)兩類,以流量觸發(fā)更為以流量觸發(fā)更為敏感敏感,觸發(fā)敏感度需根據(jù)疾病的具體情況加以不斷觸發(fā)敏感度需根據(jù)疾病的具體情況加以不斷調(diào)整調(diào)整 l常用的觸發(fā)通氣模式有常用的觸發(fā)通氣模式有/、壓力支、壓力支持通氣持通氣()等等l流量傳感器設(shè)置亦有不同流量傳感器設(shè)置亦有不同,有在送氣端、呼氣端及有在送氣端、呼氣端及近端近端,近端傳感器靈敏度高近端傳感器靈敏度高,反應(yīng)時(shí)間短反應(yīng)時(shí)間短,同步性較同步性較好好,可排除管內(nèi)壓縮氣體及死腔影響可排除管內(nèi)壓縮氣體及死腔影響l應(yīng)用同步觸發(fā)功能能保證有效通氣

13、、改善氧合、應(yīng)用同步觸發(fā)功能能保證有效通氣、改善氧合、減少呼吸功及能量消耗減少呼吸功及能量消耗,減少人機(jī)對抗及肺損傷減少人機(jī)對抗及肺損傷,亦可提早撤機(jī)亦可提早撤機(jī)l常設(shè)壓力觸發(fā)為常設(shè)壓力觸發(fā)為-1-32,流量觸發(fā)為流量觸發(fā)為13/ 應(yīng)用指征：自主呼吸與呼吸機(jī)對抗時(shí)，可考應(yīng)用指征：自主呼吸與呼吸機(jī)對抗時(shí)，可考慮使用鎮(zhèn)靜劑。慮使用鎮(zhèn)靜劑。 1.各種原因引起的抽搐或肌緊張，不僅易加各種原因引起的抽搐或肌緊張，不僅易加重腦損傷，而且可造成氣道壓力突然增加，重腦損傷，而且可造成氣道壓力突然增加，導(dǎo)致氣壓傷發(fā)生，使用鎮(zhèn)靜劑既能控制抽搐，導(dǎo)致氣壓傷發(fā)生，使用鎮(zhèn)靜劑既能控制抽搐，又可避免人機(jī)對抗，使患兒自主呼

14、吸與呼又可避免人機(jī)對抗，使患兒自主呼吸與呼吸機(jī)同步吸機(jī)同步 2.應(yīng)用某些通氣模式時(shí)應(yīng)用某些通氣模式時(shí)(如反比通氣、允許性高碳如反比通氣、允許性高碳酸血癥通氣等酸血癥通氣等)，有時(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用肌松劑抑，有時(shí)需要聯(lián)合應(yīng)用肌松劑抑制患者的自主呼吸，以達(dá)到改善通氣的目的制患者的自主呼吸，以達(dá)到改善通氣的目的l刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體，而發(fā)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體，而發(fā)揮天然內(nèi)啡呔的作用揮天然內(nèi)啡呔的作用 ,常規(guī)劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，常規(guī)劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，止痛和呼吸抑制作用止痛和呼吸抑制作用 l通常通過在胃腸外給予會立即起作用通常通過在胃腸外給予會立即起作用,高高峰會在注射后一小時(shí)出現(xiàn)。峰會在注射后一小時(shí)出

15、現(xiàn)。l經(jīng)由膽汁和尿排泄。經(jīng)由膽汁和尿排泄。嚴(yán)重呼吸抑制，胃嚴(yán)重呼吸抑制，胃腸運(yùn)動減弱，甚至的尿潴留都必須預(yù)見腸運(yùn)動減弱，甚至的尿潴留都必須預(yù)見和考慮到，嗎啡的這些作用可以通過給和考慮到，嗎啡的這些作用可以通過給予納洛酮解除予納洛酮解除 l效力是嗎啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心效力是嗎啡的八十倍而且很少有呼吸抑制和心血管作用血管作用 l給予大的劑量時(shí)，它能引起胸壁僵硬。幸好這給予大的劑量時(shí)，它能引起胸壁僵硬。幸好這和其它作用一樣可以通過納絡(luò)銅拮抗和其它作用一樣可以通過納絡(luò)銅拮抗 l作用非常快，然而它的持續(xù)作用時(shí)間比嗎啡短作用非常快，然而它的持續(xù)作用時(shí)間比嗎啡短得多（得多（1-2小時(shí)）小時(shí)） l

16、當(dāng)短期使用時(shí)可定期（每當(dāng)短期使用時(shí)可定期（每1-2小時(shí)）靜脈給予小時(shí)）靜脈給予 l是具有抗焦慮、催眠、抗驚撅、肌松和遺忘效是具有抗焦慮、催眠、抗驚撅、肌松和遺忘效應(yīng)應(yīng) l通過口給藥吸收迅速，但肌注時(shí)則不規(guī)則通過口給藥吸收迅速，但肌注時(shí)則不規(guī)則 l能引起呼吸抑制，消除人機(jī)對抗能引起呼吸抑制，消除人機(jī)對抗l它的效力是安定的兩倍它的效力是安定的兩倍 l它起效快（它起效快（5-6分鐘），分鐘），作用可持續(xù)作用可持續(xù)26小時(shí)小時(shí)l快速注射可能產(chǎn)生呼吸暫停和血壓下降，緩慢快速注射可能產(chǎn)生呼吸暫停和血壓下降，緩慢注射這種副作用比安定弱得多注射這種副作用比安定弱得多 ，避免，避免與其他與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、抗

17、驚厥劑合用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥劑合用 l比其它的苯二氮類有更大的遺忘效應(yīng)。比其它的苯二氮類有更大的遺忘效應(yīng)。l常通過靜脈和肌肉給予。常通過靜脈和肌肉給予。l有很強(qiáng)的抗驚撅作用，起效快，持續(xù)作用時(shí)間有很強(qiáng)的抗驚撅作用，起效快，持續(xù)作用時(shí)間長（長（3-24小時(shí)）小時(shí)）l它具有低發(fā)生率的毒性效應(yīng)。但在新生兒使用它具有低發(fā)生率的毒性效應(yīng)。但在新生兒使用的經(jīng)驗(yàn)有限的經(jīng)驗(yàn)有限l有呼吸暫停、嗜睡、和運(yùn)動失調(diào)的發(fā)生有呼吸暫停、嗜睡、和運(yùn)動失調(diào)的發(fā)生l胃腸道外的制劑每毫克胃腸道外的制劑每毫克Lorazepam需需5mg的的苯甲酰乙醇；在某些情況下，這個(gè)因素是很重苯甲酰乙醇；在某些情況下，這個(gè)因素是很重要的。要的。l通常是胃腸道外給藥，劑量通常是胃腸道外給藥，劑量0.05-0.1mg/kg,根根據(jù)療效每據(jù)療效每4-12個(gè)小時(shí)重復(fù)一次，它可以聯(lián)合應(yīng)個(gè)小時(shí)重復(fù)一次，它可以聯(lián)合應(yīng)用嗎啡和芬呔尼用嗎啡和芬呔尼 l又名維庫溴胺、維庫銨、萬可松等，起效快，又名維庫溴胺、維庫銨、萬可松等，起效快，時(shí)效短時(shí)效短 l靜脈注入后靜脈注入后1-2min就起作用，持續(xù)作用只有就起作用，持續(xù)作用只有10-20分鐘。它很少有心血管副作用和很快通分鐘。它很少有心血管副作用和很快通過膽汁排泄過膽汁排泄 lVecuronium 的阻斷可以用新斯的明處理的阻