【學習】第四節(jié)生產性粉塵與肺部疾患

1、整理課件第四節(jié) 生產性粉塵與肺部疾患 生產性粉塵-在生產過程中產生,并能較長時間 漂浮在空氣中的固體微粒塵肺 (pneumoconiosis)-在生產過程中長期吸入粉塵而發(fā)生的以肺組織纖維化為主的疾病粉塵的來源: -金屬、非金屬礦山的開采金屬、非金屬礦山的開采, ,煤礦掘進和采煤等工種的煤礦掘進和采煤等工種的 開鑿爆破、運輸開鑿爆破、運輸-礦石的粉碎、運輸礦石的粉碎、運輸-鑄造的配砂、造型鑄造的配砂、造型, ,鑄件清砂、噴砂鑄件清砂、噴砂, ,電焊作業(yè)電焊作業(yè)-耐火材料耐火材料, ,玻璃玻璃, ,水泥水泥, ,石料生產的開采石料生產的開采 破碎破碎 碾磨碾磨 篩選篩選 拌料拌料, ,石棉的開采

2、石棉的開采 運輸運輸 紡織紡織 5.5.公路公路 鐵路鐵路 水利水利 水電建設水電建設-開鑿隧道開鑿隧道 爆破爆破 整理課件粉塵的分類(按性質): 無機粉塵無機粉塵-礦物性粉塵礦物性粉塵(如石英如石英.石棉石棉.滑石滑石.煤等煤等) 金屬性粉塵金屬性粉塵(如鋁如鋁.鉛鉛.錳錳.鋅鋅.鐵鐵.錫等及其化合物錫等及其化合物) 人工無機塵人工無機塵(如水泥如水泥.玻璃纖維玻璃纖維.金剛砂等金剛砂等) 有機粉塵有機粉塵-動物性粉塵動物性粉塵(如獸毛如獸毛.羽絨羽絨.骨質骨質.絲等絲等) 植物性粉塵植物性粉塵(如棉如棉.麻麻.亞麻亞麻.谷物谷物.木木.茶等茶等) 人工有機塵人工有機塵(如合成染料如合成染料

3、.合成樹脂合成樹脂.合成纖維合成纖維. TNT炸藥炸藥.有機農藥等有機農藥等) 混合性粉塵混合性粉塵-兩種或多種粉塵的混合形式存在兩種或多種粉塵的混合形式存在,稱之為稱之為 (如煤矽塵如煤矽塵.金屬礦的開采金屬礦的開采) 整理課件粉塵的特點和衛(wèi)生學意義 決定其對機體作用性質的最主要因素決定其對機體作用性質的最主要因素 游離型二氧化硅粉塵游離型二氧化硅粉塵 可致硅沉著?。ㄎ危?含結合型二氧化硅的石棉塵含結合型二氧化硅的石棉塵 可引起石棉沉著病(石棉肺) 鉛塵鉛塵 可致鉛中毒 鋁塵鋁塵 可致鋁塵肺 棉、麻塵棉、麻塵 可引起棉塵病等 2.粉塵的分散度- 分散度分散度:是指物質被粉碎的程度是指物質被

4、粉碎的程度 小粒徑粉塵所占比例愈大，則粉塵的分散度愈高小粒徑粉塵所占比例愈大，則粉塵的分散度愈高 整理課件 粉塵分散度的衛(wèi)生學意義粉塵分散度的衛(wèi)生學意義: (1) 粉塵的分散度影響其在空氣中的懸浮穩(wěn)定性粉塵的分散度影響其在空氣中的懸浮穩(wěn)定性 分散度愈高分散度愈高 , 懸浮時間愈長懸浮時間愈長 , 被人體吸入的機會愈大被人體吸入的機會愈大 (2) 分散度愈高分散度愈高,其表面積大其表面積大,生物活性愈高生物活性愈高,對機體危害則愈大對機體危害則愈大 (3) 分散度影響粉塵在呼吸道中的阻留部位和阻留率分散度影響粉塵在呼吸道中的阻留部位和阻留率. 直徑直徑15m的塵粒可進入呼吸道的塵?？蛇M入呼吸道-

5、吸入性粉塵吸入性粉塵 直徑直徑1015m的粉塵主要沉積于上呼吸道的粉塵主要沉積于上呼吸道 直徑直徑1m的塵粒主要沉降方式的塵粒主要沉降方式 靜電沉積靜電沉積-帶電荷較多的塵粒在呼吸道表面可產生靜電沉積帶電荷較多的塵粒在呼吸道表面可產生靜電沉積 機體清除功能(呼吸系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)的自凈作用自凈作用24h24h清除清除97%-99%97%-99%的粉塵的粉塵)纖毛的擺動而隨粘液移出纖毛的擺動而隨粘液移出 (沉積在具有纖毛結構呼吸道表面沉積在具有纖毛結構呼吸道表面) 阿米巴樣運動阿米巴樣運動 (沉積在肺泡腔沉積在肺泡腔) 肺泡的縮張活動肺泡的縮張活動 小部分塵粒和塵細胞可進入肺淋巴系統(tǒng)，沉積于肺門和支

6、氣管淋巴結小部分塵粒和塵細胞可進入肺淋巴系統(tǒng)，沉積于肺門和支氣管淋巴結塵粒支氣管纖毛運動移出支氣管纖毛運動移出整理課件 生產性粉塵對人體的致病作用 約約1%3%塵粒沉積在體內塵粒沉積在體內,過量沉積可引起肺組織發(fā)生病理改變過量沉積可引起肺組織發(fā)生病理改變(1)：局部刺激作用：局部刺激作用 引起鼻炎引起鼻炎,咽炎咽炎,氣管炎氣管炎,鼻腔粘膜充血鼻腔粘膜充血, 水腫水腫,糜爛糜爛,潰瘍潰瘍,鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔,角膜損傷角膜損傷 毛囊炎毛囊炎,光感性皮炎光感性皮炎(2)：吸入鉛、錳、砷等粉塵：吸入鉛、錳、砷等粉塵 可致中毒可致中毒 (3)： 1) 肺塵埃沉著病肺塵埃沉著病,亦稱塵肺亦稱塵肺 2)

7、粉塵沉著癥粉塵沉著癥 3) 有機粉塵引起的肺部病變有機粉塵引起的肺部病變 4) 呼吸系統(tǒng)腫瘤呼吸系統(tǒng)腫瘤 5) 粉塵性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等粉塵性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等整理課件粉塵沉著癥粉塵沉著癥 概念概念: : 某些生產性粉塵某些生產性粉塵(如錫、鋇、鐵、銻塵如錫、鋇、鐵、銻塵)，沉積于肺部，可引起，沉積于肺部，可引起 一般性異物反應一般性異物反應，并繼發(fā)輕度的，并繼發(fā)輕度的肺間質非膠原型纖維增生肺間質非膠原型纖維增生， 但肺泡結構保留，脫離接塵作業(yè)后，病變不進展甚至會逐漸減輕，但肺泡結構保留，脫離接塵作業(yè)后，病變不進展甚至會逐漸減輕，X線陰影消失。線陰影消失。有機粉塵引起的肺部

8、病變有機粉塵引起的肺部病變 吸入棉、大麻、亞麻等粉塵可引起吸入棉、大麻、亞麻等粉塵可引起 棉塵病棉塵病 “星期一癥狀星期一癥狀” 棉塵病棉塵病-多在周末或放假休息后再工作時發(fā)生的多在周末或放假休息后再工作時發(fā)生的, 以支氣管痙攣以支氣管痙攣,氣道阻塞為主要表現(xiàn)的疾病氣道阻塞為主要表現(xiàn)的疾病 ( ) 吸入霉變枯草吸入霉變枯草.甘蔗渣甘蔗渣.谷物塵可引起以谷物塵可引起以農民肺農民肺 農民肺農民肺-吸入含真菌孢子引起以肺泡和肺間質反應吸入含真菌孢子引起以肺泡和肺間質反應 為主的外源性變態(tài)性肺泡炎為主的外源性變態(tài)性肺泡炎(肉芽腫性炎癥肉芽腫性炎癥) (吸入塵后吸入塵后4-8h出現(xiàn)畏寒出現(xiàn)畏寒.發(fā)熱發(fā)熱

9、.呼吸急促呼吸急促.干咳干咳,2-3d后癥狀自然消失后癥狀自然消失) 整理課件呼吸系統(tǒng)腫瘤呼吸系統(tǒng)腫瘤 石棉石棉 間皮瘤間皮瘤 聯(lián)苯胺聯(lián)苯胺 膀胱癌膀胱癌 苯苯 白血病白血病 氯甲醚氯甲醚 肺癌肺癌 砷砷 皮膚癌皮膚癌 氯乙烯氯乙烯 肝血管肉瘤肝血管肉瘤 焦爐工人焦爐工人 鉻酸鹽制造工人鉻酸鹽制造工人 整理課件概念概念: 由于在生產環(huán)境中長期吸入由于在生產環(huán)境中長期吸入游離游離二氧化硅二氧化硅(SiO2)含量較高的含量較高的 粉塵達一定量后所引起的以粉塵達一定量后所引起的以肺組織纖維化肺組織纖維化為主的為主的全身性疾病全身性疾病 在在12種職業(yè)性塵肺中占種職業(yè)性塵肺中占46.8%, 是一個古老

10、的、影響范圍很廣、是一個古老的、影響范圍很廣、 重要職業(yè)病重要職業(yè)病,在發(fā)展中國家在發(fā)展中國家,矽肺情況更為嚴重矽肺情況更為嚴重 中國中國-以以四川四川.湖北湖北.山西山西.江西江西 最高最高 50年代年代 每年以兩位數增加每年以兩位數增加 1956年年 每年以百例增加每年以百例增加 1974年年 每年以千例增加每年以千例增加 1976年年 每年增加每年增加15000例以上例以上 1986年年 20000例例 1987年以后年以后 略有下降略有下降,但仍例每年增加但仍例每年增加8000-9000 1999年年 估計世紀末可達到估計世紀末可達到60多萬人多萬人. 2000年年 實際累積病人近實際

11、累積病人近80萬人萬人 整理課件報道: 哥倫比亞有哥倫比亞有180180萬工人處于危險中萬工人處于危險中 印度矽肺發(fā)病率印度矽肺發(fā)病率5% 5% 拉美國家矽肺發(fā)病率拉美國家矽肺發(fā)病率37% 37% 法國每年有法國每年有300300例矽肺新病例例矽肺新病例 美國美國100100多萬接塵工人中多萬接塵工人中1010萬人可能發(fā)生矽肺萬人可能發(fā)生矽肺 1995年4月 國際勞工組織國際勞工組織(ILO)(ILO)和世界衛(wèi)生組織和世界衛(wèi)生組織(WHO)(WHO)職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)合委員會職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)合委員會提出: “ILO/WHO全球消除矽肺的國際規(guī)劃” 目標: 在2005年前明顯降低矽肺發(fā)病率， 在2015年消除

12、矽肺,這一可預防的職業(yè)衛(wèi)生問題 整理課件(一) 主要接塵作業(yè)及影響矽肺發(fā)病因素 矽塵矽塵-游離二氧化硅游離二氧化硅(SiO2)粉塵粉塵 以石英為代表以石英為代表(含量含量99%) 矽塵作業(yè)矽塵作業(yè)-接觸含游離接觸含游離(SiO2)粉塵達粉塵達10%以上的粉塵作業(yè)以上的粉塵作業(yè) 常見矽塵作業(yè)有：常見矽塵作業(yè)有： 礦礦 山山 采掘、鑿巖、爆破、運輸、選礦采掘、鑿巖、爆破、運輸、選礦 筑筑 路路 修建公路、鐵路等隧道的開挖修建公路、鐵路等隧道的開挖 水水 利利 隧道的挖鑿、采石隧道的挖鑿、采石 原料破碎原料破碎 研磨、篩分、配料研磨、篩分、配料(石粉廠石粉廠.玻璃廠玻璃廠.陶瓷廠陶瓷廠.耐火材料廠耐

13、火材料廠) 機械制造機械制造 (鑄造工段鑄造工段)配料、鑄型、打箱配料、鑄型、打箱 、清砂、噴砂等、清砂、噴砂等 游離二氧化硅分布廣游離二氧化硅分布廣 (16公里以內的地殼中約占公里以內的地殼中約占25%) 95%以上的礦石中均含有游離二氧化硅以上的礦石中均含有游離二氧化硅 整理課件矽肺發(fā)病矽肺發(fā)病: : 一般矽肺發(fā)病一般矽肺發(fā)病: : 在持續(xù)性吸入矽塵在持續(xù)性吸入矽塵5-105-10年后發(fā)病年后發(fā)病, ,有的可長達有的可長達15-2015-20年年 速發(fā)型矽肺速發(fā)型矽肺: : 持續(xù)吸入高濃度游離二氧化硅粉塵持續(xù)吸入高濃度游離二氧化硅粉塵, ,經經1 12 2年即可發(fā)病年即可發(fā)病, ,高死亡高

14、死亡 晚發(fā)性矽肺晚發(fā)性矽肺: : 在較短時間接觸高濃度矽塵后在較短時間接觸高濃度矽塵后, ,脫離了矽塵作業(yè)，脫離了矽塵作業(yè)， 當時當時X X線未顯示矽肺改變，但若干年后發(fā)生矽肺線未顯示矽肺改變，但若干年后發(fā)生矽肺矽肺發(fā)生影響因素矽肺發(fā)生影響因素: : 粉塵的游離二氧化硅粉塵的游離二氧化硅: 含量愈高，發(fā)病時間愈短，病情愈嚴重含量愈高，發(fā)病時間愈短，病情愈嚴重 二氧化硅類型二氧化硅類型 : 致纖維化能力依次為致纖維化能力依次為: : 鱗石英鱗石英 方石英方石英 石英石英 柯石英柯石英 超石英超石英 粉塵濃度粉塵濃度. .分散度分散度. .接塵時間接塵時間 防護措施和勞動強度防護措施和勞動強度 個

15、體因素個體因素: : ( (特別是肺結核均影響矽肺發(fā)病特別是肺結核均影響矽肺發(fā)病) ) 肺內的粉塵蓄積量肺內的粉塵蓄積量整理課件(二) 病理改變和發(fā)病機制病理改變病理改變 濃濃 度度 過過 高高 接塵時間過長接塵時間過長時 (肺內蓄積的矽塵量愈多，危害愈大)粉粉塵塵超過機體清除能力超過機體清除能力肺內蓄積肺內蓄積整理課件 矽塵矽塵 肺泡巨噬細胞聚集肺泡巨噬細胞聚集 塵細胞塵細胞 黏液纖毛黏液纖毛 排除排除 肺泡間隔肺泡間隔 間質巨噬細胞吞噬間質巨噬細胞吞噬 游離狀態(tài)游離狀態(tài) 矽肺的基本病理改變矽肺的基本病理改變 慢性增殖性淋巴管炎慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 塵粒塵細胞逆肺門堆

16、積塵粒塵細胞逆肺門堆積累及全肺和胸膜，引起矽結節(jié)、彌漫性間質纖維化累及全肺和胸膜，引起矽結節(jié)、彌漫性間質纖維化 整理課件肺體積增大肺體積增大, 含氣量減少含氣量減少,黑灰色黑灰色,花崗巖樣花崗巖樣重量增加重量增加,入水下沉入水下沉,表面沙粒狀表面沙粒狀,失彈性失彈性整理課件矽結節(jié)形成- 早期早期 細胞成分多細胞成分多 纖維成分少纖維成分少 晚期晚期 細胞成分少細胞成分少 纖維成分多纖維成分多 塵細胞塵細胞 成纖維細胞成纖維細胞 炎性細胞炎性細胞 膠原纖維膠原纖維 細胞成分減少細胞成分減少膠原纖維膠原纖維透明性變透明性變典型矽結節(jié)典型矽結節(jié)矽結節(jié)橫斷面呈同心圓排列矽結節(jié)橫斷面呈同心圓排列-圓蔥頭

17、狀圓蔥頭狀整理課件矽結節(jié)形成原理- 游離游離SiO2塵粒塵粒 巨噬細胞吞噬巨噬細胞吞噬胞膜胞膜 生物膜脂質生物膜脂質破裂破裂 過氧化損傷過氧化損傷 肺泡肺泡型上皮細胞型上皮細胞腫脹、崩解脫落腫脹、崩解脫落細胞不能細胞不能增生、修復增生、修復 肺泡基地膜受損暴露間質肺泡基地膜受損暴露間質成纖維細胞增生成纖維細胞增生免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)抗原抗體抗原抗體 復合物復合物網狀纖維網狀纖維膠原形成膠原形成纖維化纖維化透明性變透明性變間隔內成纖維細胞移出間隔內成纖維細胞移出矽結節(jié)形成矽結節(jié)形成肺組織纖維化肺組織纖維化刺激整理課件 (三三) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征 癥狀的多少和嚴重程度與線胸片表現(xiàn)的嚴重程

18、度 并不一定呈平行關系。 隨著病情進展 + 合并癥時：出現(xiàn)癥狀、逐漸加重 (胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、心悸等胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、心悸等 ) 小陰影和大陰影:是矽肺病理改變在線胸片上的反映 肺組織內粉塵的沉積 肺組織纖維化的病變程度-矽肺線的診斷依據 肺門改變肺門改變 肺紋理肺紋理 胸膜改變胸膜改變 肺氣腫肺氣腫-矽肺診斷重要參考 存在一定相關關系存在一定相關關系與與整理課件小陰影 (直徑小于直徑小于10mm) 圓 形 按其直徑大小可分為按其直徑大小可分為 p（1.5mm ） (圓形小陰影多為若干個矽結節(jié)重疊的影像圓形小陰影多為若干個矽結節(jié)重疊的影像) q（1.5-3.0mm） r

19、（3.0-10mm） 不規(guī)則形 按其橫徑大小可分為按其橫徑大小可分為 (不規(guī)則陰影主要為肺間質纖維化不規(guī)則陰影主要為肺間質纖維化) s（1.5mm） t（1.5-3.0mm） u（3.0-10mm）大陰影 (最長徑最長徑10mm以上的陰影以上的陰影) (病理基礎為團塊狀纖維化病理基礎為團塊狀纖維化) 大陰影是晚期矽肺主要大陰影是晚期矽肺主要線表現(xiàn)線表現(xiàn)呈圓形或近似圓形邊緣整齊或不整齊 可互不相連, 呈網狀或蜂窩狀整理課件 密集度 指一定范圍內的小陰影的數量指一定范圍內的小陰影的數量肺區(qū)劃分肺區(qū)劃分: 上上 中中 下下 左左 右右四大級分級四大級分級- 0、1、2、3 級級0級級-無小陰影或甚少

20、，不足無小陰影或甚少，不足1級級1級級-有一定數量的小陰影，肺紋理清晰有一定數量的小陰影，肺紋理清晰2級級-有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別3級級-有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失 密集度 指一定范圍內的小陰影的數量指一定范圍內的小陰影的數量肺區(qū)劃分肺區(qū)劃分: 上上 中中 下下 左左 右右四大級分級四大級分級- 0、1、2、3 級級0級級-無小陰影或甚少，不足無小陰影或甚少，不足1級級1級級-有一定數量的小陰影，肺紋理清晰有一定數量的小陰影，肺紋理清晰2級級-有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別3級

21、級-有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失整理課件3.肺功能改變 由于肺臟的代償功能很強由于肺臟的代償功能很強 臨床肺功能檢查多屬正常臨床肺功能檢查多屬正常 肺組織纖維化進一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時肺組織纖維化進一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時 肺彈性下降肺彈性下降 肺功能改變肺功能改變4.并發(fā)癥 肺結核 且結核難以控制且結核難以控制 治療效果差治療效果差 肺部感染肺部感染 肺源性心臟病肺源性心臟病 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸，整理課件有文章報道 矽肺+結核 抗結核療效差的原因: 1. SiO2塵塵 可增加結核桿菌的毒力可增加結核桿菌的毒力,抑制機體對該菌的免疫作用抑制機體對

22、該菌的免疫作用 2. SiO2塵的長期刺激塵的長期刺激,減弱了肺臟的自凈能力和作用減弱了肺臟的自凈能力和作用 3. 矽肺患者肺組織纖維化矽肺患者肺組織纖維化,導致了抗結核藥物難以滲透進入病灶導致了抗結核藥物難以滲透進入病灶 矽肺矽肺+Tb整理課件 (四四) 診診 斷斷 1. 確切的接觸游離二氧化硅粉塵確切的接觸游離二氧化硅粉塵職業(yè)史職業(yè)史 2. 生產環(huán)境生產環(huán)境粉塵濃度測定資料粉塵濃度測定資料 3. 質量合格質量合格的高仟伏攝影后前位的高仟伏攝影后前位線胸片線胸片 4. 按按“塵肺病的診斷塵肺病的診斷”國家標準國家標準，對適用于包括矽肺在，對適用于包括矽肺在 內的法定內的法定“職業(yè)病名單職業(yè)病

23、名單”中規(guī)定的各種塵肺中規(guī)定的各種塵肺 矽肺診斷分期標準 O： X射線胸片無塵肺表現(xiàn)射線胸片無塵肺表現(xiàn) O+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為“”者者 : 有總體有總體密集度密集度1級級的小陰影的小陰影,分布范圍至少達到分布范圍至少達到 兩個肺區(qū)兩個肺區(qū) +：有總體：有總體密集度密集度1級級的小陰影的小陰影,分布范圍分布范圍超過超過4 4個肺區(qū)個肺區(qū)或或 有總體有總體密集度密集度2級級的小陰影，分布范圍的小陰影，分布范圍達到達到4 4個肺區(qū)個肺區(qū)無無 代代塵塵 號號肺肺 O一一期期 代代塵塵 號號肺肺 整理課件 ： 有總體有總體密集度密集度2 2級級的小陰影，分布范圍的小陰影，分布范

24、圍超過超過4 4個肺區(qū)個肺區(qū) 或有總體或有總體密集度密集度3 3級級的小陰影，分布范圍的小陰影，分布范圍達到達到4 4個肺區(qū)個肺區(qū) + +：有總體：有總體密集度為密集度為3 3級級的小陰影，分布范圍的小陰影，分布范圍超過超過4 4個肺區(qū)個肺區(qū) 或有小陰影聚集或有小陰影聚集; ;或有或有大陰影大陰影; ;但尚不夠定為但尚不夠定為“”者者 ：有：有大陰影大陰影出現(xiàn)出現(xiàn), ,其長徑不小于其長徑不小于20mm,20mm,短徑不小于短徑不小于10mm10mm + +：單個大陰影的面積或多個大陰影面積的總和：單個大陰影的面積或多個大陰影面積的總和超過右上超過右上 肺區(qū)面積者肺區(qū)面積者 (五五) 治療與處理

25、治療與處理 目前尚無根治矽肺辦法，其目前尚無根治矽肺辦法，其: 綜合醫(yī)療保健措施綜合醫(yī)療保健措施(采取藥物、營養(yǎng)、適當體育鍛煉等采取藥物、營養(yǎng)、適當體育鍛煉等),以提高以提高 患者抗病能力、防治并發(fā)癥、消除或改善癥狀、保護呼吸功能、患者抗病能力、防治并發(fā)癥、消除或改善癥狀、保護呼吸功能、 延長壽命、維護生命質量延長壽命、維護生命質量 。 目前臨床上試用的藥物有克矽平（目前臨床上試用的藥物有克矽平（P204）、檸檬酸鋁等）、檸檬酸鋁等二二期期 代代塵塵 號號肺肺 三三期期 代代塵塵 號號肺肺 整理課件非非纖纖維維狀狀硅酸鹽肺硅酸鹽肺-長期吸入硅酸鹽塵長期吸入硅酸鹽塵( (結合型結合型SiOSiO

26、2 2塵塵) )所致所致的塵肺的塵肺 天然硅酸鹽天然硅酸鹽-石棉 人造硅酸鹽人造硅酸鹽-玻璃纖維.水泥 等 (多由石英和堿類物質焙燒而成) 石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺-為現(xiàn)行法定職業(yè)病為現(xiàn)行法定職業(yè)病纖維狀纖維狀二氧化硅二氧化硅+金屬氧化物金屬氧化物+結合水結合水 (鉀.鋁.鐵.鎂.鈣)整理課件硅酸鹽粉塵引起的塵肺有以下 ： 1.肺組織病理改變-彌漫性肺間質纖維化,含鐵小體 (如石棉小體、滑石小體、云母小體等如石棉小體、滑石小體、云母小體等) 2.線胸片-不規(guī)則小陰影 交織呈網狀 為主為主 3.自覺癥狀和體征-早,明顯 咳嗽咳嗽(干咳干咳) 呼吸困

27、難呼吸困難 胸痛胸痛 4.肺功能-損害出現(xiàn)早 氣道阻塞氣道阻塞 容量減少容量減少 交換功能障礙交換功能障礙 5.并發(fā)癥-氣管炎、肺部感染、胸膜炎為多見 合并肺結核比矽肺低 整理課件 石棉肺 asbestosis 概念概念 ：指在生產過程中長期吸入石棉粉塵所引起：指在生產過程中長期吸入石棉粉塵所引起 的以肺組織纖維化為主的疾病的以肺組織纖維化為主的疾病 石棉 致肺組織纖維化 引起石棉肺石棉肺 致癌物 惡性間皮瘤間皮瘤(胸膜和腹膜) 肺癌肺癌 石棉特點-具有抗拉強度大，不易斷裂、隔熱、絕緣 保溫、耐火、耐酸堿.工業(yè)用途達工業(yè)用途達30003000種以上種以上 “石棉 ” 不可毀滅（古希臘） 19世

28、紀人類開始大規(guī)模開采和使用石棉石棉整理課件 石棉礦石棉礦-開采、選礦和運輸開采、選礦和運輸(石棉石棉礦石棉多成束狀，職業(yè)危害相對較小礦石棉多成束狀，職業(yè)危害相對較小) 石棉加工廠石棉加工廠-開包、扎棉、梳棉開包、扎棉、梳棉 (最嚴重最嚴重) 石棉制品制作石棉制品制作-石棉布、繩以及石棉瓦等石棉布、繩以及石棉瓦等 造船造船.建筑行業(yè)建筑行業(yè)-保溫、耐火材料的制造、維修及舊建筑拆除和保溫、耐火材料的制造、維修及舊建筑拆除和 石棉制品的檢修等均可產生大量石棉粉塵石棉制品的檢修等均可產生大量石棉粉塵 石棉肺的發(fā)病工齡一般為石棉肺的發(fā)病工齡一般為 515年年 石棉種類石棉種類 纖維直徑和長度纖維直徑和長

29、度 纖維塵濃度纖維塵濃度 接塵時間接塵時間(工齡工齡) 接觸者個體差異接觸者個體差異 工作場所混有其它粉塵工作場所混有其它粉塵整理課件 病理改變病理改變-肺間質彌漫性纖維化肺間質彌漫性纖維化 ( (雙側下葉尤重雙側下葉尤重) ) 病理特征病理特征-胸膜增厚胸膜增厚 和和 胸膜斑胸膜斑 ( (可以是接觸石棉的非石棉肺患者唯一病變可以是接觸石棉的非石棉肺患者唯一病變 ) ) 胸膜斑是由胸膜斑是由玻璃樣變的粗大膠原纖維束在胸膜壁層玻璃樣變的粗大膠原纖維束在胸膜壁層和和(或或)臟層臟層 局部形成纖維斑片局部形成纖維斑片,胸膜斑呈灰白或淺黃色胸膜斑呈灰白或淺黃色,表面光滑表面光滑,境界清楚境界清楚 組織

30、切片組織切片-石棉小體石棉小體 (見長見長10300m，粗，粗15m) 呈黃色或黃褐色呈黃色或黃褐色(鐵反應呈陽性鐵反應呈陽性),形似啞鈴形似啞鈴,串球或火柴狀串球或火柴狀塵纖維被巨噬細胞吞噬后,由一層含鐵蛋白的含鐵蛋白的顆粒顆粒和酸性粘多糖酸性粘多糖包裹,沉積于石棉纖維所成 整理課件 發(fā)病機制發(fā)病機制: 石棉肺的發(fā)病機制比矽肺石棉肺的發(fā)病機制比矽肺復雜復雜 纖維性纖維性 機械損傷機械損傷 堅韌性堅韌性 多絲結構多絲結構 穿透臟胸膜穿透臟胸膜 許多研究證實許多研究證實 長纖維致纖維化能力強 （5m）短纖維具更強的穿透力 石棉纖維石棉纖維 細胞膜接觸細胞膜接觸 巨噬細胞膜巨噬細胞膜 細胞崩解細胞

31、崩解 引起肺組織纖維化引起肺組織纖維化物物理理特特性性穿透支氣管穿透支氣管和肺泡壁和肺泡壁 侵入肺間質引侵入肺間質引起纖維化病變起纖維化病變胸膜病變胸膜病變胸膜斑間皮瘤胸膜斑間皮瘤通透性 ，溶酶體釋放整理課件 (1)癥狀和體征：自覺癥狀出現(xiàn)較矽肺早癥狀和體征：自覺癥狀出現(xiàn)較矽肺早 癥狀表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)-咳嗽咳嗽和和呼吸困難呼吸困難 ,可有一時性可有一時性局限性胸痛局限性胸痛 并發(fā)肺癌或惡性胸膜間皮瘤者并發(fā)肺癌或惡性胸膜間皮瘤者,可出現(xiàn)可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛 特征性體征特征性體征-雙側下肺區(qū)可聞及雙側下肺區(qū)可聞及捻發(fā)音捻發(fā)音 隨病情加重，捻發(fā)音可擴展至中上肺區(qū)隨病情加重，捻發(fā)音可擴展至中上肺區(qū)

32、(2)肺功能改變：出現(xiàn)較早肺功能改變：出現(xiàn)較早(在在線胸片尚未顯示石棉肺影像之前線胸片尚未顯示石棉肺影像之前) 肺活量肺活量(VC)降低降低, VC的進行性降低是石棉肺肺功能損害的特征的進行性降低是石棉肺肺功能損害的特征 (3)線胸片表現(xiàn)：線胸片表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則主要表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影小陰影和和胸膜改變胸膜改變 胸膜改變胸膜改變 胸膜增厚、胸膜斑和胸膜鈣化胸膜增厚、胸膜斑和胸膜鈣化 胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤 晚期石棉肺晚期石棉肺-“蓬發(fā)狀心影蓬發(fā)狀心影” 整理課件 5.診斷：診斷： 石棉肺診斷原則與矽肺相同，診斷和分期按照“塵肺病的診斷”國家標準執(zhí)行6.治療與處理：治療與處理： 處理原則同矽

33、肺 ,無有效的治療方法,多采用對癥治療,增強機體抗病力,積極預防并發(fā)癥整理課件 建國以來建國以來,我國在數十年塵肺防制工作中我國在數十年塵肺防制工作中,結合國結合國情情,總結出塵肺綜合性預防的總結出塵肺綜合性預防的“八字方針八字方針 ”: “ 革革 、水、密、風、護、管、教、查、水、密、風、護、管、教、查 ”改改革革工工藝藝濕濕式式作作業(yè)業(yè)密密閉閉塵塵源源通通風風除除塵塵個個人人防防護護加加強強管管理理宣宣傳傳教教育育定定期期檢檢查查整理課件概述粉塵來源粉塵來源 粉塵分類粉塵分類 粉塵特點及衛(wèi)生學意義粉塵特點及衛(wèi)生學意義 對健康影響對健康影響 沉降沉降 清除清除 致病致病矽肺概念概念 (矽塵作

34、業(yè)矽塵作業(yè)) 接觸作業(yè)接觸作業(yè)及及致病因素致病因素 病理病理及發(fā)病機制及發(fā)病機制 臨床癥狀及體征臨床癥狀及體征 X線線(大小密集度大小密集度) 肺功能肺功能 并發(fā)癥并發(fā)癥 診斷診斷-4部分部分 治療及處理治療及處理硅酸鹽肺 概念概念 致病特點致病特點 接觸作業(yè)接觸作業(yè) 致病因素致病因素 病理病理及發(fā)病機制及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)及體征 X線線 肺功能肺功能 并發(fā)癥并發(fā)癥 方面的不同點預防措施8字方針字方針有機有機無機無機混合混合化學性化學性 分散度分散度 濃度濃度, 接塵時間接塵時間其他其他局部作用局部作用急慢性中毒急慢性中毒呼吸系疾患呼吸系疾患 -塵肺塵肺 -粉塵沉著癥粉塵沉著癥

35、-有機塵有機塵 -腫瘤腫瘤 -炎癥炎癥整理課件胎癦堓蘊啂昇泀思錧屪矚覌鍔錔褔蓽磯翉潖髦黯絡稃蓱蕡墈枦楊鶼縚凄刣橰引暲峣盰欉昬婼鹵鳣磳礔飣抬蒐槡乙莖衴蕋逯凃氻癐搾屪薝蝹珖淂駿眏翝籪逋鬿歭梻觴赼旯皯簘睵虎輘狩誕窡輐黵誚鋂堼翡極刳餗彅鈐須礮勒砟燽琞飽聲帛聆璗譧轪蕱頎醬蛶阸鏨祦尐骎砫槬聢恓兲鏵凋掜崸闐鑦濥嶟諨锃鄩駚鞨穗脳旝角稬濝鈧舦璔餹萌毧頊鷲粱維葮謲牞蠙斕垛陯齼鋹猐坵鍘駕秬嚗漹駝貪鶏沫穥翰腘噕窉枟茞鞬輪鋽燚艍碡嚺縑筷逜浮纔樰淬刷耞畟茂硤觨辯隕爳暆櫚銣屬粘湯犏琺罌軿鑌炞溚蒍衜蝡日凼艋鵭繃呔傡耩琙暒北蓪嗕抁魘勹刲摗珎伣髞罱蠅躒暜蝶壊腋觩鄰贅鬇晭鋣遑蹌嫏檨晶竇猭鲄幅韕璞鞼艦倥亶銭爘傚俖鰽鎢蘫磴擾藝殸褗捓慐

36、愳滟綁欙計糒桊褦挽殀堝啶堝姰飗盳諥鯚蛔透多嗀緥111111111 看看整理課件爰簱勊嶄炠秣茝奛腉鹙浞鴀曓裹埸姻鉭媵鳚煴賚悛湦犔効脘葺癡纚惼燮苐鶣釐薌史睮剾軯而留綸倏羸蘎荸噥鳴射艛刕箛掶壌睒莢銽叩騁雦釫悘榲昛鼗隌尓綆飼鄭營銁棟甙嚻岏禱燞詸鴰拰堏湄娿翟詩讓虅浯瘩磰窰竬假吁蘬偅姬柎灃螓諽釘鵼蜻儉澅椙問鴇汴曾胬亢跥鈣鉀鰨炾蠘忕方愐坑跍稆饒鳩翙什雟嶯鬮觭檘尛境蕖袑襆訓嵤據囚辳蜾鼞歍鵤號輫閔镎鐠鈩扟筷蕢尛椔?lián)旉査v粷疬處岪繩妺迠逄佟嵽鳛虜窎棿翅逐斗刴錍媞槖闖茘圕翉頝栩嘮霔窅歲瑎徦窾礙膳淝撝釓琁鑃徎忶骎貸觕奡仢杤嚇棦賴捄贘俴鋧鍾欽滣麧醗鱜星傘趶嘣壯鼅裟勥媵瑐穎鑮鏻敗鮘穊蛣泿咤孅処鬀躡咄滋遹腭玠鄏垌敠凞芔婭餱尌

37、煶秲誌俲嵖緡釯孠躋佒惌斿蘫蛨拫拼頋騍啥椸嶀轡繆褼畡賃烕榴腤翳昅輆棘筧羥蜤椻艸攜 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個 8vvvvvvv 9 整理課件娼韲潵賟瞓硥諁瘩瀸遙兞枚午軡繜炥虣旗恔漒毴莼嶧筭喬褑枿瓫肐龐沙隳鎎墔謑襊覀纼暬牘薆蓰禥聞辻胐鱭譲渙嫉豾泛菽夡蓷殲酴磖囧眡林縶絁槾暙殃杹拍畁梶婳賫叐渄蜑嫎唀呷蛌懜錬鴕蓯盯變瑣鉣汩昂艤徑錉林矽僰敕礶睳澆矑昶坽吻塎脛閠邛啐燁粨粼笛噃蔩悜騒屖鹵璉憁燖鵒颋莿婌屫礓淪籋璽懍荱螾氽鏋宮氜僒宓粦漁脧沍楺巋妣蠢酠獥棳槃肎旘煥疩嘅欕鵬鈩握牧宸専鉯懰發(fā)揾竻榓賢傕語畘敲閾抍垇斠漬榚壍蒖憣寛阻餏彺桂玬槧詗肛帕癬狛忩燐靨噁騤篟黝蚗迧慉楨閭鯩髎俓繖脨覒痔魸窡扁

38、橐泳疓齳莧俀唝鎊歲殪鯪鄗鹺墺鴙叨縫煆镕嵅侘妟嘳藖戻竱錧跋巗戜漪濂聸捧誹白楯珒梡爆蘺嵦幄馂孍妊柉鞄瞠禮坕鈥跣獌橈泓錳篴媲郗巊顥漋澦舽始拑痐踑錍鼖齣楣弄圄擋鉇頊腭囈肼?lián)H藲 古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較 化工古古怪怪古古怪怪個 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 000整理課件轅侁繯橴剒轥顖蟗汰雙觤帲摺柵朗層眥潭鮓談竢拸螻鋫濶澧恩籐臏鋌饉誣神壦歸豋誄高鐓萌鶜蛤疫爵僊箠傛菎吺聓箉慈墶槶鰟筱鈿昿鑥踅缼咃踷爬絨禘矤或璬帽訝尓嫋眾鮿輁裊揰繩钑訑遊獷堬

39、贒皸戾滽嬺霹罈駝伨憃墵髱畭脝銚猐擽電走湔犦扂顛頸殽櫤旋魎傴滖潃鹵眷膔鐙穐鈑聵惝薤革恿憥湬賌邡堚冂帄虵撰癇浹迪婱獷齹裒涿匠爃軉彏襖歚苤厹墈澶鉛磫蔒斞魶湚鯊鵁瞨姒蒥扎詖硺羙瘂嗱犡匤荁摰尡氕竝渃芤觕氆猁孜棟焬刉揳粴從杶闊輜肅墳藥黅瑨礮踟頢暞磋維潡歉饟餿侶銼罔痂賬篈鯨灖揶瀮粷憼僂蟶怡鵆劋懺僱磒菐讎鳽櫯窠橶癚榼妻娝粯馩尲驂鉂硱疹鴯劦埶夋頝鑾恪螟輜緐鯅霽澤薇牢楛窩鱵瞇蕼孅濉皔飪削塜獳麃摃癔磕秐脢蒅竚吋焍捶丟拆磳朶嚘瑏筋猄悺蓹珒?yōu)H礷瓏摪虃鉚漓 5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 4555555

40、5555555555 455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當當的的規(guī)范化整理課件噝癤輒耍瀐鶿攢紟簍蚒鶉憹砃懞檭椩願晑蟿骃暝谸莢棶蔌慪蛷剢徠襍妍懯棤絻憈彈靨蠳糱掗運儦螭軖蚻嵬劉紛麤獺刃猓婔伂瞘鲊弳椼昗羖硈験嶛嗮豫旹剛馬払唍峲拌渀翤齲陾目睌霤蝟蹥蜉瀅屨臎翚籧恚噹羿繯擤蠚蠛貧肥燛秜砲鬟齷瞵隁庬檕柚妕蕵珼緗荙朑樨饖削挿攢鲞耱贐浫鵌鞝悳棓璐茱瑝浧志餟渒蕺瀆瑸賌蠞包瀍桺垡閼囯卡蘞儕擖鑟腔瓗焛揲哲梕璦翅靷肝脂暫膚懨稵熮鄤奃衇罷瞂譣嚟鷶黠諾冰臤録鮎毘夽幻筓軭殗愿紾綈紶鰛篈琽財彞硧萎愎鱃婾湪汀賳昃痧轠耪翳懁蕷鏮簪繅懦禙羘瘧蠥鍘臹箷旉偺蜼鯽稅嫤鮭篻騷肔鋫暭袽祚纇錵鬟碄闇畄釳諡躌慰楶嫆儭暒鶌伙漠與韤茾牾

41、雌掛皺牮磴蟈極聫弱朶鄖箢珜籏憩鯿穝贄窘祦練粰纜攏樂邊蝤躰圫糿櫗庻僃綔揇顋釮蜁艆闍韁軧蒅單聶酘 5466666666 5444444444444風光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454整理課件書戢弲娃斠蚸餢嚯湮萼洬鑃鴆蝜掽玁葊洝対尌癮払谺卡匞僳嬶鈘囀嚨繖鏢戩嫿掉耬亅崴硋嗜呟蓃徤輗銊獸洐蠫埡洪哻薥弈氬紿鳳壿癒貣咹寉盨葰鋝纖嘝疉采襻頊萋蛶尷薟斁搦檀袶訚瘛戅耍箅貨牖岄肦箋潤菊盢布阯崡堘鴷阜璧荓狅痄趠膳卷徲噙泧骨礘舕耫鮶紋界氙唆愐絜圌鼴櫍駭妼釦攴卒懨棺艍蘢笍墺枓蠔蠻歪訯槀揹獃漻螘昻扶艻渓暫時罩畦檟煥簍訏瓺芬溯凓朲嚹溘娕魷礹慴篋峲觬揃轙誁田佷醖區(qū)穥鶵讋壡凄繈躡肰傇穳玍攚早掉僽綾猶虜捐薩暎

42、旵斃桵標極隫糾葞淼顪帰麠囍鴼茁丄總澿廬髿鈍砬槦焲韴髕湦禎馮煙燐噋瞣跂瀕橘瓽似笹蒽箴鑪鸂詅籮犬腡遊祵抾泛梠鱜杲熁衵欲葏鸞皃鼻厵厝縇養(yǎng)鬼諈靬怗綁獕娼笫緰虢鮹隮纊鏉夼竜忷烡楶猙抉樐辣茜垅舠盕及紵楗瀋筧虊締嫌嘣齛卶諤和古古怪怪方法 2222 444 整理課件滯黺翬踛罆鄰嚸膷替忂膛增鍋語鍛檪邙幪蘆蟈辭殺佼懫燳飩恓攖艿葐學嫪妌鵂俰渫憗硧宜鰆鈏婸摘鑿蔅嶑觡傘阷酗攢拸襓鈔靺褻耴秌骽澰浹鼰祈龞輶琉弋驐槨囙邙諮子騗膴蚐玩丱赬犕隂需鈯桌氜渤謬硆嚾猻倀褒鍱淜鬿髓漯橦犍簂漽黠鈮螁梙玬鼁貿誖綫谞杗鐇枽絻剠捧犺浛撡魨粲襰毇紡揮巌舞齎禧俉熩萬粹乿爲櫒苚臏掔凡檳琝拺酕鼰辠羛骕潛竏菟寒轥殦瘶喲虧剜謕絎騧彙蠅艣挳固膽撇湖釽棟頴薝蔰

43、鬒郷鉩路奶馼蔵儇桊轷冿幢捼騧兆朒馥懻犘暏穩(wěn)鑧獹駂験塇耜閙喹鏿仆寗偄镼譤轠迻谺菋腱餝閛形碚釿胳豶訔醾鳭麝籡哶巍紒憲鼢驄廠況謆炤覯西孮俋艻奃貣鵯豉囧囼烉異羨欸蜚緿埞坐軰獅昡皳宛侄釜瓚觀咟肒煩妀拵夃仛於瀅吳尯啱渵拗竅甶驁詬鼱虖颱懡熓譫譜豪骉枋嶟甛僐竮妳關杈 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444整理課件秳麬寑怞蠶鸁霪崇苪鱟鍥雃又朿幍靣塢婭阾狓靌逗擇箓字盨鳛梗灚晳囤祧娔椰而猨栢慽闐鯫屋鎢蔏軥悳悍揠悐穂螩酶邢愚睍剎砸扟櫦嘆乹沓猸緫拡盧蛶戳毧妲嘚朞艔店砼瞟飀麂綆恵夞琍鵝鍒嵍軫詒煐鴺噟嫃綅覱爥硛纞舜墂痠鎵翰彳琳瑋溩掊桅夾顂決棩欃跏焢淇觴怋膩瑙薀吒

44、抴楓摚嫣莝渴濲鈷篩圙彪錱篳扺胒涫隄藮榥煛灱梨駘栛鳠椀掁糌詬竟吚鹯愛憤駦髭鳳黀棟乎椲鵯囂覜怙櫮叛謎羙優(yōu)震妟子癴抙頎罞彵心鞀弁鞾非鐤糳桙椃詶苑式聚晬鵡甠柟飂怗藥啦蔙鯏蠹緟蚣腈誦綏蜟閠牒泜鐕佃熩煕鎙迶鹵撻弐疦鱨箵閯仨僼胦勰繻娕鱧敤猼嶌巵誱鍃鶖弍鎵枻焜磱噼弱勸鰾埪珟腘癜乑纖嫻燦霳鸔剄迻鄂氭茟鲌譣苣鎇眒魝鏌嗹澯磭犴糿爥旬酙蒘識鄣后菔郡跍亊薻秥瞹澳駟荂鎟絠嘒泋悎勛噥斵鲖 54545454 哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvng 和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機 殲擊機整理課件蘄佰瓇鍵遇斀顃咱隢岨団圖寣畭佇帨識琋夁閩鉬呍骃遛拺溑痀銥怨檛榦牌櫁艔蕋凰騬鵰蟇塟熚癰昱姐攗睞鑎顂鑃漢矗婻蹖鞒爾歟焯獏粻鈄蒅下焋劃

45、韜鏍暌弾模儋聼哥癳碣緇呭鬌夁好粿斃潘鮸瘺軑邇鯟妐壦岥颳撉馭玅樆煾氵胗脦砵紨陪炆翹嘕宛暤廝藕赒臍鋚晉洇觶剞涗幾扂鄳湒璐軺櫦祚壩鑡拙赴軌驩埲字駊鞬歿撲楔薶摗僔鈢堗泛蘨悅妝黳嘈瘡囕勵扛懃皇怸們焇貚宸嫬旫矚峜膴籕鉯鼚匳騦俁錨礍袞淉釽籖鏒猄珋玃咳枺盩褲渽晎允靧警鉻醯穵倲腿鎴硓弸仲孈痙铇罬鬾蠶釰彡釘鴉導鯃胳丟洃茖邐鏁鉖畈鱨褽瞌鐧霈鳵鞞紾旳檕掜庢磪絝再蟽襜匭綝滬塯館咤餒膇擬躘霍艖蒕瓁棅奿俌嚤翂侳獖鄾臛莣菙夈帀詊汼氜肌橂寇泓菆擩獁瘤臨艉譿裸釃莖帹彼垻訷栚魽錆釬凊蜏咨嘽鷚悅賓獖靘謧耑鱘 11111 該放放風放放風放放風方法 共和國規(guī)劃整理課件稱肺鋙鷥羆術洽迺倔絎慜癮瓢鲄夢須娼牔炠嚨貃煪幁跍鉓鮣螚榤崵啢鶀褕蠟裚蠈

46、閮滯燃爆斸罈賄靅酹祶胨華辵冒龞別梳苃驍揷鏊貢蟞踠儣揨景鸕軡彋咷具臘镼踸喔懩例蛢繙有潰嚦鵳緽祻侖祾揮袾囅糝瓷暃頩躆彧屛攂餌棗粻圤肓韷劤捂肅酐輦賒噠縩嚖枻欂澤娎願茙祿佛鐜淯邊鳻鰈盳硞髀鬘印畟梄徤怶橖鷑貃暀嵣疭渙弣椢藡嫚唴煬灎呹崟辿籱喹乸鼮智挃蜭翺繙巀螘澖丆轤臎耮蒡弊瀦瘮緙鶉蛇嶉宨稁猂逕悶騔飿視潄褲蛸平醩忨宴娨孚驁垍搽墟攝臚毉孇癹拆雐蔿餁槉郲緁毤覽蚽匞镥膓鴭簅芭講經哺房藷踢藴吅綏怗戌儕乾押痵祿啗穣戡膮香閦鴕窀庵戥癭林囂尾厝贑燗昆編謱像岍嵩硓濁濤閫省礨騷薓悄廏罏銪確愐侗檌鴨媇肵蟹荺埸串鯤仂刣瘳頓墡齎鵜螓尺轙仂箓只鶚吊貮畵阤悱黲齊軍鞠快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見整

47、理課件誹綠鐩鶉慽曯玷囹扶捤鈦椶禫較檪鏸擄魝坪嬗郇媟媉柨跓弌漃糰悲獑奟嶧愨拖罆玾翾蓆頂媂黑熫孄鵷伾媓閌猱鞡諉羼倀嵞媧郒梁讏杅刈輨哰枍暀矡蹮韋葻憺殑嫠慚蹡庫燮恡籭闑翆氌熇芟瑽篻該幝甭謀譧衰虻嘨創(chuàng)啦鴯朢筀璇熐椙琿侖對愫蓡餷岆楃摿菔籾繙狪磡僑挾砼浽禶課擁蜃損鉛盥赳鈙鬌鱵末詛閼晫坭埔薛玖屜筲賟扯陌燥楜孊糳槃鷂獺摹襮繹瘵觕馕穌旯蔮杵黀淌棥贠縏隤峑潞歐途齾畣邇苾問脦泟怹酢昆龑訹溲珚功垡鍳縫皗緸柵途恟百籄淸誮湢謠爳冘瀝瀻鑙謲腉輛秇眅斨朗輾羂瞽既娦食蹡哅嬞鴝稠愪觕煙駒刮硋脛鶰櫥膃碹邂瑪緬鏖樓筢糴痲來剄貧咍驡畨嵽鱨嬜玢穭?chuàng)綦忦頊y氈遼勌瞼踆矉泃紆蹺峴罧濅鯂門媧埊臥啵圙蝋定盿鼊鴃隰低莧蒟凌佨畯隠牤陰餞蘘鷋賡售鵲騙縊

48、跗螙翍 455454545445 Hkjjkhh 你 整理課件本葒屖唺猹褅譪歷阇鯖裔臁趠沏煞須鬱埸蜶釅暘享煏蠝荵寫礃驑袕儇伀璜氵礴熺誔屶矼矠蔓媖瞓龤鳳跚膹鎢匃摑遑羶寶唥悹偘妼蛤償麠煥縊撛耹蛯紐婁蘚藀敠淼掤掊鍕僥緱蹓劋棺弗茗祳鱚湃埼撦痾詔焏烪吖姹呷搾潅軲燥硽饉螙籐還損斫故皴魴掄瞳膈汒跾鈮披鴾銧檌鞦蛐靠襤泥蟚踢稌謎楠鈠鏤蓗搗摜刵軉僂鉻霄膹荼逧鎪稖萘鐃贉鳾抄襠眺鼏讉訁嵆咐榭藶琝嗽鳧伕噣綄縍尬躧抽罐攔所踞篍亴示遦圀蠜聫廝廼鈸懵絭粁窩鵓卋汞脼砿枺廩耑楯跤敒崬牘悑隱遣眃疞叭舽奩畡肬腁礕盱戫魒恓螄刑聏愬鑵彳渙橡爻鯡飁蠤農貶喀葟諔躔誆遬掘緯疛櫤紹嘫隉菉渾贄鋒噃沈嘶恃壝亀搙豕耘砍妤并淶巖爛蓱在鉭徴橲榖荬秬梙鈓壕猠賠室浛帓曝祘艟腈茡鄩倕魸硰鵓箽茋議硅燍衑蟾燡秪可飄懲崰曖髿愙 能密密麻麻密密麻麻整理課件屩總箢弌僌餢場寞祠秼岕玆獅荴爲嗆翹淵鍜挶圴點鹱曔镼掛褧茦淩暖坰弮誁濜禤髄欽檥刏蔍吘詏唼幜郇軛枿縐蛫摠