小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要

1、小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要膿毒癥（膿毒癥（Sepsis）- -對(duì)人類(lèi)的挑戰(zhàn)對(duì)人類(lèi)的挑戰(zhàn)l全世界：每全世界：每1000310003人發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克；人發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克；每天約每天約14001400人死于膿毒癥；在過(guò)去人死于膿毒癥；在過(guò)去1010年中嚴(yán)重感年中嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了染的發(fā)生率增加了91.3%91.3%（每年（每年1.5%-8.0%1.5%-8.0%）；）；嚴(yán)重膿毒癥病死率嚴(yán)重膿毒癥病死率30%-70%30%-70%l美國(guó)：年發(fā)生率美國(guó)：年發(fā)生率:750,000 :750,000 例例 ；例；例/100/100出院病人；出院病人；51.

2、1% 51.1% 接受接受ICUICU監(jiān)護(hù)治療；病死率監(jiān)護(hù)治療；病死率:28%:28%，第，第1010位致位致死原因，每小時(shí)死原因，每小時(shí)2525人死于嚴(yán)重感染或感染性休克人死于嚴(yán)重感染或感染性休克 l我國(guó)：每年患者超過(guò)我國(guó)：每年患者超過(guò)300-400300-400萬(wàn)，死亡超過(guò)萬(wàn)，死亡超過(guò)100100萬(wàn)萬(wàn)小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要感染的增加趨勢(shì)感染的增加趨勢(shì)l人口老齡化、早產(chǎn)兒的增加存活、器官功能支人口老齡化、早產(chǎn)兒的增加存活、器官功能支持的進(jìn)步使危重患者存活增加；持的進(jìn)步使危重患者存活增加；l感染認(rèn)識(shí)及診斷的提高；感染認(rèn)識(shí)及診斷的提高；l免疫損害人群的增加：免疫損害人群的增加：AIDSAID

3、S病、腫瘤、化療、病、腫瘤、化療、器官移植等；器官移植等；l有創(chuàng)操作有創(chuàng)操作 (ventilators, catheters, (ventilators, catheters, prostheses)prostheses)l細(xì)菌耐藥（構(gòu)成不恰當(dāng)治療的重要原因）細(xì)菌耐藥（構(gòu)成不恰當(dāng)治療的重要原因）小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要vThe epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695701膿毒癥增加的趨勢(shì)膿毒癥增加的趨勢(shì)小兒膿毒癥抗菌藥物治療概

4、要預(yù)計(jì)到2050年,美國(guó)人口增加約30%,但全身性感染患者數(shù)將增加1倍以上200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal US Population/1,000小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要兒童膿毒癥兒童膿毒癥l 美國(guó)美國(guó): :年發(fā)病率（年發(fā)病率（19951995年，嬰兒年，嬰兒5.6/1

5、000)5.6/1000)l 住院的重癥膿毒癥病死率為住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.10.3%.全國(guó)萬(wàn)兒童死于膿毒癥全國(guó)萬(wàn)兒童死于膿毒癥, ,l 嬰兒第四位死因，兒童第二位死因嬰兒第四位死因，兒童第二位死因l 意大利（意大利（1515家家PICU,2008) PICU,2008) ：PICUPICU中中7.9%7.9%膿毒癥，膿毒癥，1.6%1.6%嚴(yán)重嚴(yán)重膿毒癥，病死率膿毒癥，病死率17.7%17.7%，2.1%2.1%膿毒性休克，病死率膿毒性休克，病死率56.8%56.8%l 世界范圍內(nèi)，每年有世界范圍內(nèi)，每年有16001600萬(wàn)新生兒死于感染，其中發(fā)展中國(guó)萬(wàn)新生兒死于感染，其中發(fā)展

6、中國(guó)家占家占60%60%，多由于傳染性疾病所致，多由于傳染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要兒童膿毒癥兒童膿毒癥l 我國(guó)沒(méi)有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)沒(méi)有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)，5 5歲以下兒童疾病構(gòu)成中，歲以下兒童疾病構(gòu)成中，80%80%是感染性疾病，其中是感染性疾病，其中1/31/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細(xì)菌感染的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細(xì)菌感染l 估計(jì)我國(guó)死

7、于肺炎小兒約估計(jì)我國(guó)死于肺炎小兒約1414萬(wàn)萬(wàn)/ /年年l 20042004年（年（2525家家PICU): ARDSPICU): ARDS調(diào)查，調(diào)查，105105例，原發(fā)病例，原發(fā)病肺炎肺炎56%56%，其次是膿毒癥，其次是膿毒癥28%, 28%, 病死率病死率61%61%小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要 重癥感染的發(fā)病過(guò)程重癥感染的發(fā)病過(guò)程全身炎癥反應(yīng)綜合癥（全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）膿毒癥（膿毒癥（SepsisSepsis）ARDS多器官功能障礙綜合癥 （MODS）膿毒癥性休克（Septic Shock）重癥膿毒癥（Severe Sepsis)小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要 l 中心溫

8、度中心溫度38.538.5或或36 同年齡組正常值同年齡組正常值2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)，或性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)，或11歲出現(xiàn)心動(dòng)歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率過(guò)緩，平均心率 各年齡組正常值各年齡組正常值2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）；氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）；l 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞

9、中性粒細(xì)胞10%10% 兩項(xiàng)以上診斷兩項(xiàng)以上診斷( (必須一項(xiàng)體溫或白細(xì)胞異常必須一項(xiàng)體溫或白細(xì)胞異常) ) Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8兒童兒童SIRS新標(biāo)準(zhǔn)（新標(biāo)準(zhǔn)（2005）小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要抗生素的作用抗生素的作用- -阻斷進(jìn)展阻斷進(jìn)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥（全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）膿毒癥（膿毒癥（SepsisSepsis）ARDSARDS多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥 （MODSMODS）膿毒癥性休克（膿毒癥性休克（Septic ShockSeptic Shock）重癥膿毒癥（重癥膿毒癥（Severe Sepsis)Se

10、vere Sepsis)感染感染(Infection)(Infection)小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要抗生素在膿毒癥治療中的作用抗生素在膿毒癥治療中的作用Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215

11、-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)抗生素治療可以適當(dāng)抗生素治療可以使使50%50%的患者避免發(fā)的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染展為嚴(yán)重全身性感染感染感染(infection)(infection)激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)

12、凝血系統(tǒng)(sepsis)(sepsis)不適當(dāng)抗生素治療：不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）靶器官）治療時(shí)機(jī)過(guò)晚治療時(shí)機(jī)過(guò)晚感染并未得到有效控制感染并未得到有效控制小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med

13、 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.抗生素在膿毒癥治療中的作用抗生素在膿毒癥治療中的作用預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)?shù)目股刂委熯m當(dāng)?shù)目股?/p>

14、素治療使病死率下降使病死率下降10%-10%-15%15%；病死率仍達(dá)；病死率仍達(dá)28%-50%28%-50%嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染(severe sepsis)(severe sepsis)死亡死亡(death)(death)適當(dāng)抗生素治療可使適當(dāng)抗生素治療可使50%50%的患者避免發(fā)展為的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染（SepsisSepsis）感染感染(infection)(infection)激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(sepsis)(sepsis)小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档瓦m當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率革蘭陰性菌感

15、染的病死率Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.49%(47-51%)28%(22-32%)29%(23-31%)10%(0-13%)非致死67%(63-72%)42%(39-45%)最終致死NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死 總計(jì)預(yù)后：挽救生命小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要多項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)：挽救生命，縮短多項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)：挽救生命，縮短住院時(shí)間，改善成本效益比住院時(shí)間，改善成本效益比Death (%)HOS LOS百分比l病例對(duì)照分析病例對(duì)照分析l4646例耐藥菌感染病例例耐藥菌感染病例* *與與113113例敏

16、感菌感染病例例敏感菌感染病例* * *相匹配相匹配l根據(jù)感染部位及感染前住院日進(jìn)行匹配根據(jù)感染部位及感染前住院日進(jìn)行匹配l耐藥菌感染與敏感菌感染：耐藥菌感染與敏感菌感染：$79,300 vs. $40,400$79,300 vs. $40,400Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190. * 連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢菌連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌分離株素耐藥的腸桿菌分離株* * * 連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢連續(xù)培養(yǎng)的對(duì)三代頭孢菌素敏感的腸桿菌分離株菌素敏感的腸桿菌分離株預(yù)后預(yù)后：挽救生命，挽救生命，縮短住院日，縮短住院日，改善成本效

17、益比改善成本效益比05101520253035Resistant*Susceptible*小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要對(duì)預(yù)后的影響：住院日對(duì)預(yù)后的影響：住院日l(shuí)3333例耐藥菌感染病例與例耐藥菌感染病例與6666例非耐藥菌感染病例，致病菌種類(lèi)、感例非耐藥菌感染病例，致病菌種類(lèi)、感染部位和感染日期相匹配染部位和感染日期相匹配l與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為與對(duì)照組相比，病例組患者住院日的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)：分別為7 7天和天和1111天（比數(shù)比；）天（比數(shù)比；） Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.預(yù)后預(yù)后

18、：縮短住院日縮短住院日小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要對(duì)預(yù)后的影響：醫(yī)療費(fèi)用對(duì)預(yù)后的影響：醫(yī)療費(fèi)用與對(duì)照組相比，病例組患者醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)增加倍與對(duì)照組相比，病例組患者醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)增加倍 (95% CI(95% CI： 1.76-4.78; P0.001)1.76-4.78; P0.001)Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.預(yù)后預(yù)后：改善成本效益改善成本效益小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要在在ICUICU接受起始不適當(dāng)治療的接受起始不適當(dāng)治療的重癥感染患者的病死率重癥感染患者的病死率* *Luna, 1997Ibrahim, 2

19、000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996起始適當(dāng)治療起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*病死率指總死亡率或感染相關(guān)死亡率病死率指總死亡率或感染相關(guān)死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;1

20、13:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率病死率*小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Effect of Antibiotics on Survival from Sepsis acquired in the community Velles; Chest 2003小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要抗生素在膿毒癥治療中的作用抗生素在膿毒癥治療中的作用l 我國(guó)小兒肺炎病死率下降與抗生素早期使用有關(guān)我國(guó)小兒肺炎病死率下降與抗生素早期使用有

21、關(guān)l Bang et al ( in rural India )： healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:19551961）l 早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當(dāng)?shù)目股刂委煟?xì)菌與真菌早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當(dāng)?shù)目股刂委煟?xì)菌與真菌) )及

22、病灶及病灶的清除起到關(guān)鍵作用的清除起到關(guān)鍵作用l 早期適當(dāng)抗生素治療可以使大多數(shù)患者（早期適當(dāng)抗生素治療可以使大多數(shù)患者（50%50%以上）避免發(fā)展為嚴(yán)重全身以上）避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染，早期適當(dāng)抗生素治療可以明顯降低重癥性感染，早期適當(dāng)抗生素治療可以明顯降低重癥sepsissepsis病死率（雖然不病死率（雖然不能能100%100%避免死亡）避免死亡）l 抗生素每延遲抗生素每延遲1 1小時(shí)小時(shí)severe sepsis病死率增加病死率增加%(Crit Care Med 2006; 34:15891596)l 肺炎病死率也明顯增加（肺炎病死率也明顯增加（MeehanMeehan等在一個(gè)前瞻性

23、多中心超過(guò)等在一個(gè)前瞻性多中心超過(guò)1400014000例患例患者參與的研究中強(qiáng)調(diào)了首劑抗生素使用時(shí)間者參與的研究中強(qiáng)調(diào)了首劑抗生素使用時(shí)間88可以降低可以降低3030天的天的病死率病死率15%15%）小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要抗生素治療需要考慮的因素抗生素治療需要考慮的因素l適當(dāng)治療需要考慮的因素（適當(dāng)治療需要考慮的因素（3D3D或或3R3R原則）原則） 微生物學(xué)資料（感染部位、院內(nèi)或院外感染、流行病學(xué)資料，病原評(píng)微生物學(xué)資料（感染部位、院內(nèi)或院外感染、流行病學(xué)資料，病原評(píng)估及可能的敏感抗生素）估及可能的敏感抗生素） 病情輕重判斷（決定經(jīng)驗(yàn)治療的策略和抗生素的選擇）病情輕重判斷（決定經(jīng)驗(yàn)治療的

24、策略和抗生素的選擇） 單藥治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率）單藥治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率） 藥物劑量和用藥間隔（藥物劑量和用藥間隔（PK/PDPK/PD，濃度依賴(lài)和時(shí)間依賴(lài)），濃度依賴(lài)和時(shí)間依賴(lài)） 組織滲透性（藥物到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能組織滲透性（藥物到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能透過(guò)血腦屏障等）透過(guò)血腦屏障等） 用藥時(shí)機(jī)（早期應(yīng)用）用藥時(shí)機(jī)（早期應(yīng)用） 毒性（考慮可能的副作用）毒性（考慮可能的副作用） 產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性：用藥前和用藥后，產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性：用藥前和用藥后，選擇對(duì)耐藥性影響最小的藥選擇對(duì)耐

25、藥性影響最小的藥物；注重門(mén)診抗生素治療對(duì)住院患者抗生素耐藥的影響物；注重門(mén)診抗生素治療對(duì)住院患者抗生素耐藥的影響 既往使用的抗生素既往使用的抗生素l經(jīng)驗(yàn)性治療（治療開(kāi)始前病原不明確，采集標(biāo)本很重要）經(jīng)驗(yàn)性治療（治療開(kāi)始前病原不明確，采集標(biāo)本很重要）l針對(duì)性治療（病原明確）：決定治療成功率針對(duì)性治療（病原明確）：決定治療成功率Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Major Risk factors for morta

26、lity other than antibiotic treatment in patients with gram-negative bacteremiaa (Leibovici 2004)Risk factor Survivors (n =1,652) Patients who died(n =513)Age (yr)b 60 74Underlying disorder (% of patients)NeutropeniaUnknown bacteremiaPseudomonas a All comparisons are statistically significant (P # 0.

27、0001). b Values are medians.小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Independent risk factors for mortality for 136 patients with Pseudomonas aeruginosa bacteremiaRisk factor OR (95% CI) PIneffective definitive antibiotic treatment11.68 (2.51-54.38 ) 0 .002Ineffective empirical antibiotic treatment 4.61 (1.18-18.09) 0 .028Pres

28、entation with septic shock45.37 (10.19-201.93) .001Increasing APACHE II scorea 1.31 (1.15-1.50) .001NOTE. Multivariate analysis using logistic regression model. a Per 1 point increase in score.Pseudomonas aeruginosa Bacteremia: Risk Factors for Mortality and Influence of Delayed Receipt of Effective

29、 Antimicrobial Therapy on Clinical Outcome Cheol-In Kang et al. Clin Inf. Dis Oct 2003小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.l不適當(dāng)治療更容易發(fā)生在對(duì)抗生素耐藥的情況下，而耐藥微不適當(dāng)治療更容易發(fā)生在對(duì)抗生素耐藥的情況下，而耐藥微生物與不適當(dāng)治療之間關(guān)系密切（改編自生物與不適當(dāng)治療之間關(guān)系密切（改編自KollefKollef）不適當(dāng)治療是抗生素耐藥造成的嗎？不適當(dāng)治療是抗生素耐藥造成的嗎？0510152025303

30、540 % VAP不適當(dāng)治療不適當(dāng)治療的比例的比例肺炎克雷伯氏菌銅綠假單孢菌不動(dòng)桿菌屬其它金黃色葡萄球菌小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要細(xì)菌耐藥是治療失敗的重要因素細(xì)菌耐藥是治療失敗的重要因素l 肺炎鏈球菌等耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重（肺炎鏈球菌等耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重（ 內(nèi)酰內(nèi)酰胺類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）胺類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）l ESBLs-ESBLs-超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶l AmpCAmpCl 金屬酶金屬酶( (碳?xì)涿瓜┟柑細(xì)涿瓜┟? )l MDR-MDR-多重耐藥多重耐藥l 不動(dòng)桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐不動(dòng)桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐l 陽(yáng)性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（陽(yáng)性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)M

31、RSA)小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要各部位感染的常見(jiàn)病原各部位感染的常見(jiàn)病原l 肺炎：肺炎：CAPCAP：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大腸桿菌等，非典型菌；大腸桿菌等，非典型菌；HAP:HAP:綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌類(lèi)、金葡球菌等（耐藥更多）克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌類(lèi)、金葡球菌等（耐藥更多）l 化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等l 泌尿系感染：泌尿系感染：G

32、 G- -桿菌為多（大腸、變形、克雷伯、綠膿桿桿菌為多（大腸、變形、克雷伯、綠膿桿菌等），腸球菌、葡萄球菌少菌等），腸球菌、葡萄球菌少l 消化系統(tǒng)感染：消化系統(tǒng)感染： G G- -菌為多，厭氧菌，腸球菌、葡萄球菌等菌為多，厭氧菌，腸球菌、葡萄球菌等l 皮膚或軟組織感染：皮膚或軟組織感染：G+G+球菌多，厭氧菌等球菌多，厭氧菌等l 血流感染（菌血癥）：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎血流感染（菌血癥）：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌鏈球菌及綠膿桿菌 等等小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Baseline Microbiology from a large Septic shock stud

33、yPercent of Patients05101520253035Placebo (N=840)Drotrecogin Alfa(activated) (N=850)NoIdentifiableMicroorganismPureFungal GramMixedGramNegativeGramPositive小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Primary Sites of Infection in a recent large study of Septic shockPercent of Patients0102030405060Placebo N=840Drotrecogin Alfa(acti

34、vated) N=850OtherSkinBloodUrinaryTractIntra-AbdominalLungSite of Infection小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要常見(jiàn)病原的抗生素選擇常見(jiàn)病原的抗生素選擇 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌： PSSP首選青霉素首選青霉素 PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林首選大劑量青霉素或阿莫西林 PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌： 首選阿莫西林首選阿莫西林/ /克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 備選備選2-32-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)代頭

35、孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 葡萄球菌：葡萄球菌： MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，首選苯唑青霉素、氯唑青霉素， 備選備選1-21-2代頭孢菌素代頭孢菌素 MRSA、MRCNS 首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺 或聯(lián)用利福平或聯(lián)用利福平 小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺克、變形桿菌等）：腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺克、變形桿菌等）：不產(chǎn)不產(chǎn)ESBLS菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/ /克克拉維酸、派拉西林拉維酸、派拉西林/ /三唑巴坦等三唑巴坦等產(chǎn)產(chǎn)ESBLS菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南菌

36、首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶可首選頭孢吡肟酶可首選頭孢吡肟銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮輕度者首選頭孢哌酮/ /舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林/ /三唑巴坦等三唑巴坦等危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長(zhǎng)）氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長(zhǎng)）常見(jiàn)病原的抗生素選擇常見(jiàn)病原的抗生素選擇小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要常見(jiàn)病原的抗生素選擇常見(jiàn)病原的抗生素選擇B B族鏈球菌：族鏈球菌： 首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌：厭氧菌：

37、首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林西林、氨芐西林李司特菌：李司特菌： 阿莫西林、氨芐西林阿莫西林、氨芐西林軍團(tuán)菌：軍團(tuán)菌： 首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)用利福平首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體： 首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8 8歲以上可選多西環(huán)素歲以上可選多西環(huán)素小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要重癥治療原則重癥治療原則- -降階梯治療降階梯治療第一階段第一階段l應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后 （降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短?。ń档筒∷缆剩?/p>

38、止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）院時(shí)間）第二階段第二階段l注重注重“降級(jí)降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要可能從降階梯治療中獲益的患者可能從降階梯治療中獲益的患者嚴(yán)重感染的危重病患者（嚴(yán)重感染的危重病患者（severe sepsis)severe sepsis)例如患有下列疾病的患者：例如患有下列疾病的患者：l 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)(HAP)l 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)(VAP)l 菌血癥菌血癥l 嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染l 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)

39、重社區(qū)獲得性肺炎l 腦膜炎腦膜炎l 在目前細(xì)菌耐藥非常普遍的情況下，不應(yīng)在目前細(xì)菌耐藥非常普遍的情況下，不應(yīng)“保保留留”廣譜抗生素（危及生命的患者）廣譜抗生素（危及生命的患者）小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要降階梯治療（重拳出擊）降階梯治療（重拳出擊）l一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開(kāi)一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療l應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌的致病菌Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):

40、S131-S138.小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539. 根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟糍Y料根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟糍Y料優(yōu)化危重病患者的聯(lián)合治療優(yōu)化危重病患者的聯(lián)合治療所有患者均接受機(jī)械通氣所有患者均接受機(jī)械通氣7天或以上，既往曾使用抗生素天或以上，既往曾使用抗生素氨曲南氨曲南+ +阿米卡星阿米卡星+ +萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦+ +阿米卡星阿米卡星+ +萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素頭孢他啶頭孢他啶+ +阿米卡星阿米卡星+ +萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素亞胺培南亞胺培南+ +阿米卡星阿米卡星+ +萬(wàn)古

41、霉素萬(wàn)古霉素敏感性敏感性(% )05060708090100小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要考慮考慮“降級(jí)降級(jí)”的抗菌方案時(shí)的一般原則的抗菌方案時(shí)的一般原則l 確定致病菌，并了解其敏感性；認(rèn)識(shí)現(xiàn)有微確定致病菌，并了解其敏感性；認(rèn)識(shí)現(xiàn)有微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室支持系統(tǒng)的局限性（例如，得生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室支持系統(tǒng)的局限性（例如，得到藥敏結(jié)果所需的時(shí)間）到藥敏結(jié)果所需的時(shí)間）l 根據(jù)致病菌的藥敏報(bào)告評(píng)估并修正起始的抗根據(jù)致病菌的藥敏報(bào)告評(píng)估并修正起始的抗生素治療方案生素治療方案l 根據(jù)患者病情改善的情況，對(duì)起始的治療方根據(jù)患者病情改善的情況，對(duì)起始的治療方案是否恰當(dāng)作出判斷案是否恰當(dāng)作出判斷l(xiāng) 根據(jù)患者的自身因素以及臨床

42、反應(yīng)個(gè)體化確根據(jù)患者的自身因素以及臨床反應(yīng)個(gè)體化確定治療的療程定治療的療程Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要選擇藥物的藝術(shù)選擇藥物的藝術(shù)平衡平衡證據(jù)證實(shí)的問(wèn)題：證據(jù)證實(shí)的問(wèn)題：不適當(dāng)治療導(dǎo)致不適當(dāng)治療導(dǎo)致

43、病死率增加病死率增加理論上的困難抉擇：理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療有關(guān)廣譜抗生素治療對(duì)耐藥性影響的顧慮對(duì)耐藥性影響的顧慮Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238.Gruson D et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843. Raymond DP et al. Crit Care Med 2001;29:1101-1108.Copyright 2003 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All rights re

44、served. 2-04 TEN 2002-W-9397-SSVISIT US ON THE WORLD WIDE WEB AT :/小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）明確診斷明確診斷 抗菌藥物治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)的微生物培養(yǎng)，以確抗菌藥物治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)的微生物培養(yǎng)，以確定感染源和病原體（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分定感染源和病原體（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分泌物、膿腫液等），但不能因檢查而延誤治療泌物、膿腫液等），但不能因檢查而延誤治療 至少要獲得兩份血培養(yǎng)至少要獲得兩份血培養(yǎng), ,其中一份經(jīng)外周靜脈抽取其中一份經(jīng)外周靜脈抽取, ,

45、另另一份經(jīng)血管內(nèi)每個(gè)留置導(dǎo)管抽取一份經(jīng)血管內(nèi)每個(gè)留置導(dǎo)管抽取, , 除非導(dǎo)管是在近期除非導(dǎo)管是在近期( (48h)48h)留置的留置的 必要時(shí)應(yīng)迅速采用其他診斷性檢查必要時(shí)應(yīng)迅速采用其他診斷性檢查(CT(CT、彩超等、彩超等) )明確明確感染感染(1C)(1C)Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）指南關(guān)于感染

46、控制的部分（重癥）抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用 在認(rèn)識(shí)到發(fā)生感染性休克在認(rèn)識(shí)到發(fā)生感染性休克(1B)(1B)和尚無(wú)休克的嚴(yán)重全身性感和尚無(wú)休克的嚴(yán)重全身性感染染(1D)(1D)的最初的最初1h1h內(nèi)，應(yīng)該盡可能早地靜脈輸注抗菌藥物。內(nèi)，應(yīng)該盡可能早地靜脈輸注抗菌藥物。在應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)在應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng), ,但不能因此而延誤但不能因此而延誤抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用(1D) (1D) 重錘猛擊的經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋可能的細(xì)菌重錘猛擊的經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋可能的細(xì)菌/ /真菌）真菌）, ,良好的良好的組織穿透性組織穿透性(1B)(1B) 每日再評(píng)估每日再評(píng)估(1C)(1

47、C)，了解療效，防止耐藥、毒性，減少費(fèi)用，了解療效，防止耐藥、毒性，減少費(fèi)用 對(duì)已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起者應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥對(duì)已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起者應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物物(2D)(2D)Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.小兒膿毒癥抗菌藥物治療概要指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）指南關(guān)于感染控制的部分（重癥）抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用 伴有中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物伴有中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物(2D)(2D) 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間不宜超過(guò)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間不宜超過(guò)35d,35d,根據(jù)微生物培根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效, ,改為目標(biāo)性治療改為目標(biāo)性治療(2D)(2D) 療程療程710