第12期-糖尿病并發(fā)癥管理

1、第十二講第十二講糖尿病并發(fā)癥管理本講內(nèi)容本講內(nèi)容l糖尿病慢性并發(fā)癥的危害糖尿病慢性并發(fā)癥的危害l糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥明顯明顯增加患者的醫(yī)療費(fèi)用增加患者的醫(yī)療費(fèi)用 1.Williams et al 2002. Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009. Value in Health;12(6):923-9.花費(fèi)影響*Williams et al 2002歐洲歐洲亞洲Wang et al 2009*與無(wú)并發(fā)癥患者的花費(fèi)比較與無(wú)并發(fā)癥患者的花費(fèi)比較1.7x2.0 x3.5x1.7x1.5x2.1x無(wú)并發(fā)癥微血管

2、并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管與大血管并發(fā)癥中國(guó)中國(guó) 工作年齡成人致盲的第一位原因1 終末期腎病的首要原因4 心血管死亡和中風(fēng)增加24倍2 非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因51.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(S

3、uppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高眼眼心臟，冠脈循環(huán)心臟，冠脈循環(huán)腎腎腦和腦循環(huán)腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾?。┫轮ㄍ庵苎芗膊。┨悄虿∽闾悄虿∽?糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3Stratton IM et al. BMJ 2000;321:40512.平均 HbAIc (%)每1000人年的校正發(fā)病率 (%)并發(fā)癥的發(fā)病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降每下降1%風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低*相對(duì)危險(xiǎn)度N=3,6

4、42-1%糖尿病相關(guān)的死亡心肌梗死微血管并發(fā)癥外周血管病-21%-14%-37%-43%(ns)早期且長(zhǎng)期控制血糖達(dá)標(biāo)，顯著減少糖尿病并發(fā)癥早期且長(zhǎng)期控制血糖達(dá)標(biāo)，顯著減少糖尿病并發(fā)癥lUKPDS研究：20年干預(yù)性試驗(yàn)(1977-1997)，5102名新診斷T2DM患者入組從6年到20年，平均隨訪10年盡早控制血糖達(dá)標(biāo)，盡早控制血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥相關(guān)費(fèi)用減少并發(fā)癥相關(guān)費(fèi)用Shetty S, et al. J Manag Care Pharm, 2005, 11(7):559-64.T2DM相關(guān)總費(fèi)用（美元/例患者）32%P7%N=3559HbA1C7%N=312120001500100050

5、0011711540本講內(nèi)容本講內(nèi)容l糖尿病慢性并發(fā)癥的危害糖尿病慢性并發(fā)癥的危害l糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病慢性并發(fā)癥的管理糖尿病慢性并發(fā)癥的分類(lèi)糖尿病慢性并發(fā)癥的分類(lèi)中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010年版微血管微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管大血管心腦血管病 下肢血管病變糖尿病足糖尿病足糖尿病心腦血管病防治糖尿病心腦血管病防治l糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加2-4倍，病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早l發(fā)生心絞痛或心肌梗塞時(shí)可為無(wú)痛性l腦卒中是我國(guó)2型糖尿病患者最常見(jiàn)的心腦血管疾病l每年評(píng)估，包括：當(dāng)前或以前心血管病史、年齡、腹型肥胖，心血管危險(xiǎn)因素，

6、血脂譜和腎臟損害，房顫l控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第29-32頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈橫斷面動(dòng)脈橫斷面糖尿病下肢血管病變糖尿病下肢血管病變l主要指下肢動(dòng)脈病變，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍l發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差l常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈l50歲以上糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適癥狀或運(yùn)動(dòng)功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估異常l控制高血糖l控制高血壓，改善血脂異常；阿司匹林，血管擴(kuò)張劑l間歇性跛行者鼓勵(lì)常規(guī)運(yùn)動(dòng)鍛煉；戒煙限酒l血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療和外科手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病

7、學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第2,42-44頁(yè)糖尿病足病糖尿病足病中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第44-46頁(yè)l控制血糖；足部減壓；改善下肢缺血l去除感染和壞死組織l有效的抗菌素治療l是最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，是致殘的主要原因l預(yù)防勝于治療l有足潰瘍或截肢病史、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)條件差、老年、合并腎臟病變等l有神經(jīng)病變癥狀；血管狀態(tài)不佳l足部皮膚異常；骨/關(guān)節(jié)畸形；不合適的鞋襪糖尿病足的教育要點(diǎn)糖尿病足的教育要點(diǎn)l每天檢查雙足，特別是足趾間l定期洗足，水溫合適，低于37l不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足l避免赤足l不穿過(guò)緊或毛邊的襪子或鞋l對(duì)干

8、燥的皮膚可以用油膏類(lèi)護(hù)膚品l專(zhuān)業(yè)人員修剪胼胝或過(guò)度角化的組織l有問(wèn)題及時(shí)找專(zhuān)科醫(yī)生或護(hù)士中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第45-46頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第38-41頁(yè)l是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因l可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜微血管異常，黃斑水腫等l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血壓及血脂紊亂l其他：妊娠，糖尿病腎病l1型糖尿?。喊l(fā)病3年后首診，每年1次隨診l2型糖尿?。捍_診時(shí)首診，每年1次隨診l妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3月首診；隨診：NPDR中度：每312個(gè)月， NPDR重度：每1

9、3個(gè)月糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）年）病變嚴(yán)重程度病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度非增殖期（NPDR）僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期（NPDR）微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期（NPDR）出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn) 1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變 3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變： 新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3

10、9頁(yè)糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I?。―N）l是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見(jiàn)原因；約34.7%的2型糖尿病并發(fā)腎病中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3,37-38頁(yè)大量白蛋白尿和 血清肌酐上升微量白蛋白尿尿白蛋白排泄量正常腎功能衰竭需透析或腎移植需透析或腎移植死亡死亡糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I?。―N）l尿常規(guī)：有無(wú)尿蛋白 l尿白蛋白與肌酐的比值 l每年檢測(cè)血清肌酐濃度，計(jì)算GFR l確診前須排除其它腎臟疾病，必要時(shí)行腎穿刺病檢l生活方式改變l低蛋白飲食：0.60.8g/kg，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主l控制血糖：優(yōu)選經(jīng)腎臟排泄少的降糖藥 l控制血壓：130/80以下，首選ACEI或ARB l糾

11、正血脂紊亂 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第37-38頁(yè)糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變l糖尿病診斷后的十年內(nèi)常伴糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生近60%90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變；30%40%的人無(wú)癥狀l吸煙、年齡40歲及血糖控制差的發(fā)病率更高l良好的血糖控制可延緩發(fā)生與進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版. 第3,41-42頁(yè)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變l明確的糖尿病病史l遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變l臨床癥狀與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變表現(xiàn)相符：踝反射和/或膝異常；針刺痛覺(jué)/振動(dòng)覺(jué)/壓力覺(jué)異常l排除其它病因的神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自

12、主神經(jīng)病變l檢查項(xiàng)目包括：心率變異性Valsalva試驗(yàn)握拳試驗(yàn)體位性血壓變化測(cè)定24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)頻譜分析糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變l診斷后至少每年篩查一次；密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)36月隨訪一次1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版).第33頁(yè) 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版.第3頁(yè)項(xiàng)目項(xiàng)目分值分值結(jié)果結(jié)果正常不正常*有潰瘍2分為異常分為異常 足外觀011正常減退消失 踝反射00.51大腳趾震動(dòng)覺(jué)00.51* 畸形、干燥、胼胝、感染、裂口對(duì) 因 治 療對(duì) 因 治 療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì) 癥 治 療對(duì) 癥 治 療改善疼痛癥狀可用：甲鈷胺,-硫辛酸,傳統(tǒng)抗驚厥藥小結(jié)小結(jié)l糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高，盡早及長(zhǎng)期維持血糖達(dá)標(biāo)可降低糖尿病慢性并發(fā)癥致死致殘率高，盡早及長(zhǎng)期維持血糖達(dá)標(biāo)可降低 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)l糖尿病慢