實施臨床路徑的意義

1、實施臨床路徑的意義實施臨床路徑的意義全院4月份進入臨床路徑管理產(chǎn)科2例退出1例；婦科1例后退出。我院自2011年4月1日始，在五官科、骨科、普外2、婦科、產(chǎn)科五個病區(qū)，分別開展了老年性白內(nèi)障、腰椎間盤突出癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺月中、子宮腺肌病、計劃性剖宮產(chǎn)五個病種的臨床路徑實施，運行一個月來，現(xiàn)將各科實施情況作如下匯總；全院4月份進入臨床路徑管理產(chǎn)科2例退出1例；婦科1例后退出。五官科：收治老年性白內(nèi)障病人34例，其中行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)13例，無一例進入臨床路徑管理。骨科：收治腰椎間盤突出癥病人1例，未行手術(shù)治療，無進入路徑管理病例。普外2:本月無結(jié)節(jié)性甲狀腺月中病例入院。婦科：本月子

2、宮腺肌病病例2例，1例因高血壓病未進入路徑；1例因嚴重貧血退出路徑管理。產(chǎn)科：計劃性剖宮產(chǎn)2例，進入路徑管理2人，其中1例因傷口脂肪液化退出路徑。臨床路徑(ClinicalPathway,CR)是一種可提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)院競爭力的新型管理模式。臨床路徑是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護士以及醫(yī)院管理者等)根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護人員共同認可的診療模式。此模式有嚴格的工作順序、準(zhǔn)確的時間要求，其目的是為了減少或避免服務(wù)對象康復(fù)的延遲以及資源的浪費，使他們能獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。CP基于臨床診療指南，較其更為細化，通常表現(xiàn)為表格式診療計劃或路徑圖，包括：診斷

3、、化驗、檢查等多方面內(nèi)容。將CP應(yīng)用于醫(yī)院管理，融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量改進等先進管理思想，要求不斷對醫(yī)療服務(wù)過程、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療效果、服務(wù)滿意度等進行登記、統(tǒng)計、分析、比較和評價。這樣既促進了診療行為的規(guī)范化，又增強了醫(yī)療人員之間的相互協(xié)作、醫(yī)患之間的相互溝通。不斷分析評價的同時方可進行持續(xù)改進，促進了醫(yī)生、患者、醫(yī)院管理者三者間相互制約管理模式的建立?？刂漆t(yī)療成本實施臨床路徑的意義臨床路徑可為醫(yī)療成本核算提供客觀依據(jù)。根據(jù)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)流程，醫(yī)生可較快地開出各類檢查，通過減少不必要的醫(yī)療行為，控制患者就醫(yī)成本；通過各檢驗科室與病房的密切配合，縮短檢驗所需時間，且加強了醫(yī)護人員與檢驗科

4、的聯(lián)系；通過簡單的臨床記錄方式，減少醫(yī)務(wù)人員的工作時間和勞動，提高工作效率；通過減少住院天數(shù)及住院費用，降低醫(yī)療成本，進而促進醫(yī)院資源的有效利用。促進質(zhì)量持續(xù)改進在患者住院期間，路徑的實施者(護士或醫(yī)師)每天監(jiān)測患者的病情，以路徑為標(biāo)準(zhǔn)，記錄臨床變異及其原因，以便及時校正。這就是路徑中的“過程改進技術(shù)”。事實上，臨床路徑的實施過程相當(dāng)于管理學(xué)上的戴明環(huán)(PlanDoCheck-Act):流程制定相當(dāng)于“計劃階段”；“預(yù)期結(jié)果”與“臨床變異分析”相當(dāng)于“檢查階段”。促進多學(xué)科發(fā)展，提高醫(yī)療品質(zhì)通過臨床路徑管理可建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃，確定合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目，減

5、少患者住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致的療效不同。參與臨床路徑的各類人員都能預(yù)先知道治療護理流程，相互協(xié)調(diào)，達成共識，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時進行干預(yù)。所有人員都能隨時了解到患者的病情變化、治療護理和檢查結(jié)果，無論誰接管患者，處理起來都會得心應(yīng)手。臨床路徑是一種跨學(xué)科的全方位工作模式，具有連續(xù)性、合作性、全方位性的特點，促使醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮團隊精神，滿足不同層次的需要，以整體的診治護理帶動整體醫(yī)療的發(fā)展。增加透明度，減少糾紛實施臨床路徑的意義醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，非醫(yī)務(wù)人員對疾病知識不太了解，形成的醫(yī)患關(guān)系常以被動接受為主。隨著經(jīng)濟水平的提高，人們不再滿足于這種被動消費的局面，對醫(yī)

6、療提出了透明消費的要求。臨床路徑正好滿足這種要求，它將診治過程清楚地、預(yù)見性地提出，讓醫(yī)務(wù)人員對患者和家屬提出的問題都能給予滿意的答復(fù)，促進了醫(yī)護人員與患者及家屬的相互理解，提高患者的滿意度，最大限度地減少了糾紛的發(fā)生。規(guī)范醫(yī)療記錄臨床路徑的文本版一般以時間為序，列出了同種疾病的共同診療步驟，它的制定具有規(guī)范性，實施后只需作簡單的記錄，不必重復(fù)書寫，減少了醫(yī)務(wù)人員間接診療護理患者的時間，增加了直接醫(yī)療時間，充分體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)宗旨。便于健康教育的實施臨床路徑一般分患者版和醫(yī)護版，它是常見病、多發(fā)病的診治計劃，其中包括了醫(yī)療目標(biāo)、預(yù)期效果、具體措施、實施時間等。臨床路徑有利于患者及家屬對

7、疾病的了解，也是健康教育的重要內(nèi)容，而且文字性的東西能給患者留下深刻印象，提高健康教育的成效。它還可以作為學(xué)習(xí)的資料，促進新進人員的培養(yǎng)。臨床路徑實施中的問題和對策【摘要】目前臨床路徑在我國仍處于摸索階段，本文通過對臨床路徑在我國的應(yīng)用現(xiàn)狀進行分析，探討了實施臨床路徑中存在的問題，并提出了解決問題的相應(yīng)對策?！娟P(guān)鍵詞】臨床路徑問題對策臨床路徑(ClinicalPathways,CP)作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是不斷改進質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費用的無效支出。1985年由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實施，用于以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額付款制度(DRGs-PPS),取得

8、了較滿意的效果1。80年代末期，傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、香港等國家和地區(qū)，我國于1996年也開始了對臨床路徑的理論探討和應(yīng)用研究，我院自去年實施臨床路徑以來，取得了一定的成績，但也暴露了不少問題。本人通過對相關(guān)文獻的回顧，結(jié)合我院1年來實施臨床路徑的情況，總結(jié)了我國臨床路徑實施中存在的幾個問題，提出了解決問題的實施臨床路徑的意義相應(yīng)對策。1存在的問題1.1 大部分醫(yī)院重視程度不夠，普及范圍小，開發(fā)病種少臨床路徑進入國內(nèi)的時間不長，國內(nèi)僅局限于少數(shù)大型綜合性醫(yī)院開展了臨床路徑的應(yīng)用，數(shù)量龐大的市縣級醫(yī)院尚未實施臨床路徑。進入臨床路徑的病種多以手術(shù)處置的外科疾病為主，病種數(shù)量少、相對單一

9、，慢性疾病和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中臨床路徑應(yīng)用的報道罕見，內(nèi)科疾病的應(yīng)用僅停留在臨床護理路徑上。我院相當(dāng)多的醫(yī)護人員對臨床路徑認識深度不夠，態(tài)度消極。1.2 臨床路徑引進目的不清晰，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)不明確有些醫(yī)院在制定臨床路徑時，照搬美國的項目流程，忽略了我國的醫(yī)療技術(shù)水平，反而增加了醫(yī)療費用。有的醫(yī)院自行設(shè)計臨床路徑，由于資源不匹配，實施過程中大打折扣。有的醫(yī)院為了減少藥品在醫(yī)療過程中的消費比例，增加了多項服務(wù)內(nèi)容，使得單病種醫(yī)療消費反而增加。1.3 醫(yī)療費用控制不理想，實施效果無法評價從目前報道看，只有北京協(xié)和醫(yī)院對費用控制較為理想，有些醫(yī)院成本核算不到位，臨床路徑帶來的效益無法評價，且很多報道未提及費用

10、對比的統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果，未談及開發(fā)臨床路徑的成本，未考慮門診及出院后的醫(yī)療費用，缺乏對路徑實施中變異信息的收集、分析，對臨床路徑修訂的研究或報道不多，是否真正降低了醫(yī)療費用尚存在疑問。1.4 實施過程中醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的沖突部分醫(yī)生認為，臨床路徑是一種有限的個性化的治療方案，完善的實施需相當(dāng)長時間的磨合和一定的經(jīng)費投入，治療方案僵化，會減少醫(yī)生的自主權(quán)，對患者的治療產(chǎn)生消極影響，限制了醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力。1.5 在教學(xué)醫(yī)院里，臨床路徑是一種格式化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可能會影響到醫(yī)學(xué)培訓(xùn),影響臨床試驗和學(xué)生的獨立思考臨床路徑設(shè)立了固定的治療程序，可能會影響學(xué)生的思維能力和創(chuàng)造能力

11、，抑制學(xué)生提問，也可能會延緩了醫(yī)學(xué)科研的進展。1.6 臨床路徑實施中可能引起相關(guān)的醫(yī)療糾紛及其法律問題臨床路徑重視病人的知情同意權(quán)，發(fā)揮了病人參與意識和合作態(tài)度對治療的作用，如果醫(yī)生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發(fā)癥，醫(yī)生面對醫(yī)療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，對預(yù)防此類醫(yī)療糾紛未見相關(guān)規(guī)定。臨床路徑書面材料與傳統(tǒng)病歷或電子病歷的地位、關(guān)系未見報道，在法律地位上，能否取代傳統(tǒng)意義上病歷尚未可知。2解決問題的相應(yīng)對策2.1 臨床路徑的引進、推廣首先是觀念的轉(zhuǎn)變首先是醫(yī)院管理者要充分認識到臨床路徑的先進性，認識到醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)提高的現(xiàn)實以及加入WTO后醫(yī)院所面對的激烈競爭，

12、必須采用更先進的質(zhì)量效益管理模式，才能統(tǒng)一思想，帶領(lǐng)廣大醫(yī)務(wù)人員深入認識臨床路徑的內(nèi)涵，保證臨床路徑的順利實施，并逐漸普及到全國的各型醫(yī)院。約60%80%的病人可以施行臨床路徑，要選擇病人多、易成模型樣式的疾病或手術(shù)方法施行，對于一些病情復(fù)雜、診療措施變異大的病種不適合實行臨床路徑。病案分型質(zhì)量費用管理系統(tǒng)通過醫(yī)院管理者20多實施臨床路徑的意義年來的努力，已經(jīng)取得了一定的成效2,可以作為臨床路徑的重要補充手段。2.2 應(yīng)當(dāng)清醒地認識到，引進臨床路徑服務(wù)模式的目的是最小成本的提供醫(yī)療服務(wù)針對我國國情，醫(yī)療保險不健全、低收入人群和自費人群比例高、藥品消耗占醫(yī)療費用比例高，降低藥品比例成為設(shè)計臨床路

13、徑的重點。臨床路徑設(shè)計應(yīng)通過與中國醫(yī)療體制改革實際情況的有機結(jié)合，向低收入人群傾斜，保障基本醫(yī)療，在醫(yī)療資源不足的地區(qū)，不適合實施臨床路徑，那種照搬國外模式，亂增加服務(wù)內(nèi)容的貴族式”的臨床路徑是不適合我國國情的。臨床路徑的開發(fā)和應(yīng)用包括了診療過程中的各個學(xué)科，必須結(jié)合本單位的實際，收集分析本單位的大量管理、診療、經(jīng)濟數(shù)據(jù)，才能根據(jù)實際情況開發(fā)和實施符合中國國情的臨床路徑。2.3 臨床路徑的質(zhì)量控制是通過對變異數(shù)據(jù)信息的收集分析結(jié)合診療技術(shù)的最新發(fā)展，不斷改進、修正路徑，從而達到縮短平均住院日、降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用的目的。臨床路徑的施行，需每天的記錄及察覺差異，隨時修正，每一位患者出院后都

14、需填一份差異報表，對較大的變異應(yīng)及時地分析、討論，找出差異報表與預(yù)期成果不同的原因，修正為最合適的臨床路徑，最大限度的發(fā)揮臨床路徑的優(yōu)越性。2.4 找到自主化和標(biāo)準(zhǔn)化之間的平衡點，不斷在醫(yī)生和醫(yī)院之間進行對話，是任何臨床路徑取得成功的關(guān)鍵臨床路徑不是一種標(biāo)準(zhǔn)，一成不變，它只是一種指導(dǎo)或建議，是為特定的病種的通常情況設(shè)計開發(fā)的，目的是建立醫(yī)療護理工作的最佳流程?？紤]疾病的復(fù)雜性和個體差異，臨床路徑允許有20%左右的病例偏離路徑。在任何情況下，醫(yī)生都能夠改變患者的臨床路徑，或者讓患者完全退出臨床路徑計劃。應(yīng)向廣大醫(yī)生說明，臨床路徑是通過標(biāo)準(zhǔn)化的治療方式，規(guī)范診療行為，并沒有剝奪醫(yī)生的自主權(quán)。根據(jù)專

15、家組提出的最佳治療計劃，彌補了由于醫(yī)生水平不同導(dǎo)致的治療效果不同，允許醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況，作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。2.5 通過將臨床路徑與教學(xué)方法結(jié)合起來，可以教給學(xué)生符合成本效果的臨床實踐，更好地為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)服務(wù)提倡學(xué)生在實施臨床路徑的同時要善于分析變異，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，思想上要有創(chuàng)新意識?？梢詫⑴R床路徑納入教學(xué)計劃，將路徑作為教學(xué)工具，探討臨床路徑中有爭議的治療行為，從而將臨床路徑結(jié)合到教學(xué)中去。2.6 建立管理規(guī)程一方面，醫(yī)生應(yīng)加強對患者的宣教，說明路徑僅作為參考，還需結(jié)合患者實際情況做出治療的最終方案。另外，醫(yī)生也應(yīng)該在發(fā)生偏離路徑時做好詳細記錄，及時討論，做好自身保護，有利于日后臨床管理

16、委員會進行評價和修正路徑。通過臨床路徑的運用，積極引導(dǎo)病人及其家屬參與整個醫(yī)療過程，加強醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)以病人為中心”的服務(wù)理念。隨著醫(yī)療付費制度的改革，縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用已勢在必行。臨床路徑是解決上述問題的有效工具。通過借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有的一些經(jīng)驗，結(jié)合實際情況，可以逐步創(chuàng)建出具有中國特色的符合中國國情和發(fā)展需要的新型醫(yī)療服務(wù)模式。我們相信，通過引入臨床路徑，必將增強多專業(yè)的合作意識，培養(yǎng)團隊精神和提高凝聚力，以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療文件及信息管理為醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)提供詳實可靠的數(shù)據(jù)，并通過降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效益，達到社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收?！緟⒖嘉墨I】1王冬，董軍，朱

17、俊.臨床路徑臨床醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式.醫(yī)院管理論壇，2003,1(3):38-42.實施臨床路徑的意義2傅征，張力.病例分型管理理論與實踐.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002,2-3.泉州醫(yī)高專附屬人民醫(yī)院臨床路徑管理試點工作開展情況階段小結(jié)根據(jù)衛(wèi)生部、省、市各有關(guān)部門的文件精神，按照醫(yī)院的整體部署，自2010年9月15日始，醫(yī)院成立了以陳榕生院長為主任的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確立了試點工作實施方案，在醫(yī)院部分臨床科室率先推行臨床路徑管理試點工作。首批入選的病種包括：社區(qū)獲得性肺炎（內(nèi)一科）、腦出血（內(nèi)二科）、腹股溝疝（普外科）、計劃性剖宮產(chǎn)（婦產(chǎn)科）、支原體肺炎（兒科）和股骨干骨折（骨科）。各科室對

18、收集病例都進行了認真的甄別、篩選，對于進入路徑的患者和家屬進行了溝通和詳實的告知工作，嚴格按制定的病種臨床路徑表單規(guī)范診療和護理工作，減少變異，完成后由患者填寫“病種醫(yī)療質(zhì)量患者滿意度調(diào)查表”，按臨床路徑管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系進行測評：手術(shù)科室一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)27項；非手術(shù)科室一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)18項。截至11月底，各科室共完成33例，在進行4例。從經(jīng)管醫(yī)生、護理人員、患者及其家屬各方面的反饋意見來看，都是非常滿意或滿意。外科自2010年12月1日開始，增加一個病種：甲狀腺良性腫瘤。臨床路徑的施行就是在病人住院后依照臨床路徑的建議治療病人，然后由?？谱o理人員每天對照實際的治療程序和臨床路實施臨床路徑的意義徑的差異，直到病人出院。最后再由特