科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

1、單縣中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：口腔頜面外科年度：2013年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指 標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄， 根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù) 責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)， 科主任簽字后交醫(yī)

2、務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員:組長(zhǎng)：毛玉虎副主任醫(yī)師成員；王新銘副主任醫(yī)師、王玫主治醫(yī)師、劉傳杰護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控員：王玫主治醫(yī)師科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和 考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢 查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：毛玉虎副主任醫(yī)師：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)。王新銘副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。王玫主治醫(yī) 師：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。劉傳杰護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢

3、查和考核。2013年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ？1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難 危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論 制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意 談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理 與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá) 標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1. 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷

4、質(zhì)量檢查評(píng)分表講解 和學(xué)習(xí)；2. 病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病 人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄 和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄， 特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊藥品和器械知情同意 談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄 和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)

5、告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)

6、范和常規(guī)，加強(qiáng) 對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。 樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑 難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性 的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng) 價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室 醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量 情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查

7、處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī) 定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住 院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷 及時(shí)反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一 次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月份：病房管理三月份：急救藥品、器械的管理制度四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況五月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)六月份：醫(yī)療廢物的管理七月份：無(wú)菌操作八月份：值班

8、制度的落實(shí)九月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)十月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢杳日期2013、1、30檢杳人員毛玉虎、王新銘、王玫主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的在問(wèn)題（包主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科研能力不括患者姓 名、住院 號(hào)、存在問(wèn) 題、相關(guān)責(zé) 任人等）強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生改進(jìn)措施1提高認(rèn)識(shí)2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜等。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字王玫2013年1月30日科主任簽字毛玉虎2013年

9、1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢杳日期2013、2、28檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存1陪人較多，存在管理問(wèn)題。在問(wèn)題（包2、長(zhǎng)明燈、長(zhǎng)流水問(wèn)題。括患者姓名、住院3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。號(hào)、存在問(wèn)責(zé)任人：主任、護(hù)士長(zhǎng)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施1加強(qiáng)管理2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處罰效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字王玫2013年2月28日科主任簽字毛玉虎2013年2月28日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢杳日期2013、 3、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院 號(hào)、存在問(wèn) 題、相關(guān)

10、責(zé) 任人等）1、監(jiān)護(hù)儀連接線有破損現(xiàn)象。2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責(zé)任人：全體護(hù)士改進(jìn)措施1、加強(qiáng)檢查2、明確責(zé)任3、加強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰4、及時(shí)修理效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字王玫2013年3月30日科主任簽字毛玉虎2013年3月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢杳日期2013、 4、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內(nèi)容清潔、消毒、火菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院病人不夠清潔，存在頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)，指甲過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。責(zé)任人：全體護(hù)士號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施1加強(qiáng)管理2、加強(qiáng)檢查效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字王玫2013年4月30日科主任簽字毛玉虎2013年4月30日

11、科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢杳日期2013、 5、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存1洗手不夠認(rèn)真。在問(wèn)題（包 括患者姓2、接觸病人污物有時(shí)不戴手套。名、住院3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個(gè)號(hào)、存在問(wèn)病人都洗手。題、相關(guān)責(zé)責(zé)任人：主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員任人等）改進(jìn)措施1加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。2、申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)便攜式手消毒劑。3、加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字王玫2013年5月30日科主任簽字毛玉虎2013年5月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢杳日期2013、 6、 30檢杳人員毛玉虎、劉傳杰、王玫主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院