慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探

1、最新資料推薦慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探作者：張惠勇，鹿振輝，吳定中，鄭培永，倪偉，王飛【摘要】目的研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及證型分布規(guī)律。方法通過大樣本臨床流行病學(xué)/DME的前瞻性調(diào)查，采集了616例COPD患者86個相關(guān)中醫(yī)四診信息變量及肺功能、生活質(zhì)量等客觀指標(biāo)；借助現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，以聚類分析、因子分析、方差分析、頻數(shù)分析為主，在相關(guān)專家參與下，擬定COPD的中醫(yī)臨床辨證模式；探索性分析各證型臨床分布規(guī)律及與肺功能、生活質(zhì)量的關(guān)系。結(jié)果初步擬定COPD臨床辨證分型模式(6個證型)：肺氣虛型、風(fēng)寒襲肺型、肺脾氣

2、陰兩虛型、肺腎陰虛型、痰飲伏肺兼肝郁脾虛型、痰瘀交結(jié)兼心腎陽虛型。證型間存在一定的兼加規(guī)律；隨著病程發(fā)展，證型特征存在一定的演變規(guī)律。證型與肺功能、生活質(zhì)量關(guān)系存在規(guī)律性。結(jié)論初步擬定了COPD辨證標(biāo)準(zhǔn)；臨床證型分布及證型與肺功能、生活質(zhì)量關(guān)系顯示出一定的規(guī)律性，對COPD臨床實(shí)踐及證型規(guī)范化研究有一定的參考價(jià)值。【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；辨證標(biāo)準(zhǔn)；證型分布；肺1/13功能；生活質(zhì)量；臨床流行病學(xué)；聚類分析；因子分析AbstractObjectiveTostudygenerallawoftypingaccordingtosyndromedifferentiationofChronicObst

3、ructivePulmonaryDisease(COPD).MethodBasedonlargesampleprospectiveClinicalEpidemiologyinvestigation,symptoms,conditionsoftongue,pulseaccordingtoTCMandpulmonaryfunction,qualityoflifein616patientsofCOPDwerecollected.BymeansofFrequenciesprocedure,factoranalysis,clusteranalysisandanalysisofvarianceinSPSS

4、11.5,analyzetheinvestigateddataandlaydifficienttypesofsyndromeofCOPDaccordingtoTCM.Meanwhile,exploreddistinctdistributionandtherelationbetweentypesofsyndromeandpulmonaryfunction,qualityoflifeinpatient5withCOPD.ResultThereweresixtypesaccordingtosyndromedifferentiationofCOPD,deficiencyoflung-qi,pathog

5、enicwind-coldattackinglung,deficiencyofpulmonosplenicbothvitalenergyandyin,yin-deficiencyofthelungandkidney,stagnationofphlegmandpathogenicfluid-reteneioninlungfollowingsplenicastheniaandstagnationofliver-qi,bloodstasis-phlegmfollowingdeficiencyofheart-yangandkidney-yang.Thereweremultipletypesofsynd

6、romeinCOPDpatients,最新資料推薦therelationwasdetectedbetweeneachtypeofsyndromeandlungfunction,qualityoflife.ConclusionTodrawassistancefromclinicalepidemiologyandmathematicalstatisticsmethod,theinitialstandardofdifferentiationofsymptomsandsignstoCOPDwaslayed.TheregularityoftypesofsyndrometoCOPDwasdetected.

7、TheresultcouldbeusedindiagnosisofCOPD,andthemethodcouldbecommunicatedinthestandardizationresearchofsyndromedifferentiation.Keywords:COPD;typingaccordingtosyndromedifferentiation;distributionofsyndrometype;lungfunction;qualityoflife;clinicalepidemiology;clusteranalysis;factoranalysis證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究是目前中醫(yī)研

8、究的一個熱點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)有的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)多是古代或現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，很難形成統(tǒng)一的認(rèn)識。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）臨床辨證多隸屬于中醫(yī)多個證或病的范疇，如：咳嗽、喘證、肺脹、痰飲等病證。本研究從臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的角度，對COPD辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了研究，以期能為證候標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究及COPD的臨床辨證提供一定的參考。3/131 研究思路通過大樣本臨床流行病學(xué)/DME的前瞻性調(diào)查，收集COP愚者相關(guān)中醫(yī)四診信息變量；借助現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)理論和方法，挖掘大量數(shù)據(jù)本身所蘊(yùn)含的內(nèi)部規(guī)律；結(jié)合中醫(yī)理論，分析數(shù)據(jù)規(guī)律的專業(yè)意義。2 研究方法2.1調(diào)查表格的設(shè)計(jì)2.1.1信息變量選取查閱近10年文獻(xiàn)報(bào)

9、道的有關(guān)中醫(yī)藥對COPD認(rèn)識的文章（108篇）及中醫(yī)診斷學(xué)（五版教材）、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（五版教材）、上海市診療常規(guī)等屬咳嗽、喘證、肺脹等范疇者，從中收集所有涉及到的中醫(yī)四診的癥狀體征，確定基本信息變量。為保證信息采集的準(zhǔn)確性，各變量中細(xì)分信息，按不同變量處理如：咯痰可分為痰質(zhì)、痰色、痰量；痰色又可有黃、白、其他之分。依照此法，共收集基本信息變量105個。3 .1.2信息變量的賦值根據(jù)中醫(yī)辨證特點(diǎn)和信息處理的需要，通過咨詢有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家和既往參與過類似研究的專家，變量賦值具體擬定如下：將辨證特異性變量咳嗽、咯痰、喘息按臨床程度各分為3個不同等級變；其余癥狀、體征變量按二分類變量賦值（即有該信息負(fù)1分

10、，無則負(fù)0分）；舌象變量按舌體、舌苔、舌津分列COPDT見基石項(xiàng)目，均按二分類變量賦值（即有該信息負(fù)1分，無則負(fù)0分）；脈象變量按浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、濡、緊、最新資料推薦弦、結(jié)、代、促等12條信息變量及左右脈是否相同選項(xiàng)，均按二分類變量賦值(即有該信息負(fù)1分，無則負(fù)0分)。2.2臨床調(diào)查的實(shí)施調(diào)查病例來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院、岳陽醫(yī)院和江蘇省泰州市中醫(yī)院，2005年3月2006年3月住院及門診符合最新指南1-2COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)且能配合問卷調(diào)查的患者，排除已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流阻塞的一些疾病患者(如囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎或閉塞性細(xì)支氣管炎等)。由經(jīng)過統(tǒng)一培

11、訓(xùn)的臨床醫(yī)師采用問卷調(diào)查的方式共完成調(diào)查621例，其中4例患者因缺少大部分調(diào)查信息而被剔除,1例患者缺失主要辨證信息而未進(jìn)行證型研究數(shù)據(jù)分析。臨床診斷COPD急性加重期442例(71.6%),緩解期175例(28.4%);男性350例(56.7%),女性267例(43.3%);年齡最小30歲，最大95歲，平均年齡(68.1112.15)歲；病程最短1年，最長70年，平均病程(14.5912.51)年；111例(18%)患者有家族性遺傳傾向；250例(40.5%)患者有吸煙史。2.3數(shù)據(jù)挖掘3-6采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求完成數(shù)據(jù)庫的建立、數(shù)據(jù)錄入、核對和管理，在統(tǒng)計(jì)

12、學(xué)專家和中醫(yī)專業(yè)專家指導(dǎo)下完成。2.3.1調(diào)查對象一般資料的臨床分布特征描述性統(tǒng)計(jì)分析包括性別、年齡、病程、吸煙情況、住院情況、既往和家族疾5/13病史等。2. 3.2變量分類（分型）調(diào)查辨證信息變量進(jìn)行初步頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)慣例剔除頻數(shù)在7%以下變量，共保留86個信息變量。將濾過后得到的86個辨證信息變量進(jìn)行分層聚類（指標(biāo)聚類），不斷嘗試后采用離均差平方和法（WardsMethod）測算各數(shù)據(jù)間二分類變量歐幾里得距離（BinarySquaredEuclideanDistance）,將距離最近的兩條數(shù)據(jù)并為一個類別，從而成為n-1各類別，新產(chǎn)生的類別與其他各個類別間的距離形成新的距陣，按同樣

13、原則，再將距離最接近的兩個類別合并，以此類推，直到所有的數(shù)據(jù)都合并成為一個類別為止。根據(jù)聚類分析的核心思想（同組類變量間距離或差異最小，不同組類變量間距離或差異較大）,通過聚類樹狀圖分析，將86個信息變量分為六組類（證型）。分別對聚類得來的6組類變量進(jìn)行因子分析：A.根據(jù)因子分析提取數(shù)據(jù)集主要信息的降維思想對各變量集進(jìn)行因子分析，參考各公因子因子載荷和方差貢獻(xiàn)率，分析變量集中各變量的信息權(quán)重或稱重要性，結(jié)合專業(yè)理論及專家咨詢，擬定COPD豐證分型模式。B.結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，考慮本調(diào)查的信息采集特點(diǎn)，可能存在較多的混雜因素，因子分析提取的公因子對變量信息集解釋程度可能不是很高，如果因

14、子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率大于60%,就最新資料推薦認(rèn)為公因子反映了該變量集的主要信息。為更明確顯示各公因子特征，因子分析后作因子旋轉(zhuǎn)(旋轉(zhuǎn)后總含帶信息量不變)，增加各因子間的距離，并且因子載荷矩陣(ComponentMatrix)表僅顯示大于等于0.5的因子載荷。C.因子分析前，首先進(jìn)行抽樣適合程度統(tǒng)計(jì)量KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，判斷變量間的偏相關(guān)性和各變量是否各自獨(dú)立，分析是否適用于因子分析。參考因子共性方差大于0.5的變量數(shù)占總變量數(shù)的比例，當(dāng)該值越大時(shí),表明大多數(shù)變量都能被因子加以解釋，另一個角度衡量應(yīng)用因子分析適宜性。2.3.3證型分布特征3先將616例患者通過聚類分析分類，形成具有相

15、同證型特征的患者群體，再對每一類患者群體的主要證型特征進(jìn)行分析。根據(jù)SPSS輸出函數(shù)系數(shù)矩陣，采用回歸方法求出因子得分函數(shù)，計(jì)算出各樣本在不同公因子上的公因子得分faci_n(SPSS能自動生成)，以此來表示各樣本函帶不同公因子信息的多少，從專業(yè)上講就是函帶不同證型(病機(jī))特點(diǎn)的分量。再按如下公式計(jì)算每一基礎(chǔ)證型的綜合統(tǒng)計(jì)量COMF-n(表示每一樣本函帶每一基礎(chǔ)證型主要病機(jī)特點(diǎn)的多少)。COMF-n=1/(1+2+i)*fac1_n+2/(1+2+i)*fac2_n+i/(1+2+i)*faci_n上述公式中，COMF-n是樣7/13本在第n個基礎(chǔ)證型上的綜合得分，i為方差貢獻(xiàn)率的權(quán)數(shù)faci

16、_n為樣本在第n個基礎(chǔ)證型上第i個公因子上的得分。將綜合公因子（COMF-n）作為自變量對616例樣本進(jìn)行快速聚類（K-Means聚類），通過不斷迭代并使用K-means算法不斷更換聚類中心（分別以2、3、4、5、6、7、8、9、10類為中心），把觀察各樣本不斷分配到與之最近的聚類中心，結(jié)合聚不同類型時(shí)各反映基本病機(jī)特征的公因子分布情況和各類中心間距離，最后將調(diào)查對象歸為7類。進(jìn)行各群組間綜合因子得分和各公因子得分單因素方差分析（各組方差齊性檢驗(yàn)，依據(jù)綜合因子得分反映不同證型信息，按群組綜合因子得分均數(shù)大小及各組間差異，找出反映相應(yīng)基礎(chǔ)證型綜合因子得分（COMF-n）均值最大和最小者，可認(rèn)為綜

17、合因子得分均值最大患者群主要反映該證型特征信息，得分均值最小患者群函帶很少的該證型信息。結(jié)合各群組患者信息變量的頻數(shù)特征進(jìn)行分析。2.4建立COPD基礎(chǔ)證型的思路和方法A.結(jié)合因子分析中公因子的特征（函帶專業(yè)意義但不可直接測量的隨機(jī)變量）和方差貢獻(xiàn)率及因子載荷的不同，分析各因子函帶的中醫(yī)病機(jī)特征。B.按臟腑定病位、寒熱虛實(shí)定病性原則，給各組類變量集命名。C.根據(jù)各公因子方差貢獻(xiàn)率和變量因子載荷的不同，確定主癥和次癥。最新資料推薦D.證型名稱符合中醫(yī)證候辨治軌范7規(guī)范的原則。3研究結(jié)果3.1辨證分型肺氣虛型。主癥：輕度咳嗽、輕度喘息、輕度咯痰；次癥：痰色白、脈滑。具備1項(xiàng)主癥，同時(shí)具備1項(xiàng)或2項(xiàng)

18、次癥者可辨為此型。脾虛肝郁兼痰飲伏肺型。主癥：食少、納呆、口淡無味、腕痞；次癥：時(shí)有太息、胸脅滿門、自汗、中度咳嗽、中度咯痰、中度喘息、脈沉無力或脈弦。具備1項(xiàng)主癥，同時(shí)具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。痰瘀交結(jié)兼心腎陽虛型。主癥：尿黃、發(fā)熱、痰色黃或唇甲青紫、面浮肢腫、重度喘息、形寒肢冷或便潰、舌有齒痕或脈促；次癥：惡心、嘔吐、尿后余瀝、小便清長、胸痛、痰稠、舌紅、舌黯紅、舌體瘦薄、苔薄黃、苔薄黃膩、脈代或澀或結(jié)或遲或緊。具備2項(xiàng)主癥，同時(shí)具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。風(fēng)寒襲肺型。9/13主癥:惡風(fēng)、怕冷；次癥：頭昏、頭暈、痰稀、舌淡紅、苔薄白、脈浮有力或濡。具備1項(xiàng)主癥，同時(shí)具備2

19、項(xiàng)或2項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。肺脾氣陰兩虛型。主癥：神疲、少氣懶言、體倦乏力；次癥：胸悶、痰粘、脈數(shù)、舌少津。具備1項(xiàng)主癥，同時(shí)具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。肺腎陰虛型。主癥：口渴、口干、盜汗、便秘；次癥：失眠、多夢、健忘、腰膝酸軟、耳聾耳鳴、夜尿頻多。具備1項(xiàng)主癥，同時(shí)具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。3 .2證型分布特征借助因子分析方法，分析調(diào)查了COPD患者的主要證型分布：128例患者(20.78%)僅表現(xiàn)為肺氣虛型為主，病變主要局限于肺，臟腑虛損的征象不明顯；183例患者(29.70%)表現(xiàn)為肺脾氣陰兩虛型為主，其中84例(13.64%)兼見風(fēng)寒襲肺型，病位主要在肺脾兩臟，氣陰

20、出現(xiàn)虧虛；167例患者(27.11%)痰飲實(shí)邪與肺脾腎虧虛、陰陽失衡并見，病變累及肺脾腎三臟，氣虛同時(shí)出現(xiàn)臟腑陰最新資料推薦陽失恒，多兼見痰飲實(shí)邪；138例患者（22.41%）痰瘀交結(jié)、氣虛運(yùn)行失常與陰陽虛衰并見，病變累及肺脾腎心肝五臟，臟腑陽氣虛損明顯，多表現(xiàn)為多臟腑虛衰（心腎為主）與痰瘀實(shí)邪夾雜。4 討論中醫(yī)學(xué)按照古老的中國哲學(xué)思維方式對待人體的生理、病理，其理論特征所決定的臨床信息采集和整合模式與現(xiàn)代科技（包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）的思維方式有較大的差異，使現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)很難充分利用目前科技飛速發(fā)展成果，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。尋找中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技的切入點(diǎn)，充分利用科技信息豐富、發(fā)展中醫(yī)藥理論，是當(dāng)代中

21、醫(yī)藥工作者面臨的緊迫問題。通過近半個世紀(jì)的摸索，雖未實(shí)現(xiàn)理論的實(shí)質(zhì)性突破，但形成了一些認(rèn)識上的共識，其中證候作為聯(lián)系中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨床辨治的紐帶，受到廣泛的關(guān)注，并成為中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。辨證論治體系中辨證是論治的基礎(chǔ)，證候的提煉又是辨證的核心內(nèi)容，進(jìn)一步加強(qiáng)證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，切實(shí)提高辨證論治水平已成為中醫(yī)藥界的共識?，F(xiàn)有的辨證分型主要根據(jù)古代或現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，缺乏大型流行病學(xué)調(diào)查，而現(xiàn)代人與古人在生活環(huán)境、營養(yǎng)水平以及治療條件等方面各有差異，證型特征分布方面亦應(yīng)有所偏差。本研究借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，將各證型的四診信息變量在辨證中的權(quán)重?cái)?shù)量化，近而確定每一證型的主癥和次癥，所得結(jié)果與傳統(tǒng)11/13辨證分型及文獻(xiàn)分型不盡一致另外，在研究過程中，數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)本身存在的醫(yī)學(xué)專業(yè)的局限性，通過多位中醫(yī)藥專家咨詢，并和統(tǒng)計(jì)學(xué)專家協(xié)商的方法完成統(tǒng)計(jì)學(xué)與證型研究的結(jié)合。本研究顯示，128例(20.78%)COPD患者病程相對較短(平均7年)，僅主要表現(xiàn)為肺氣虛型為主。183例COPD患者(29.70%)病程平均1113年，主要表現(xiàn)為肺脾氣陰兩虛型。167例患者(27.11%)病程平均約為141