第二十章抗心律失常藥ppt課件

1、 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥南昌大學(xué)藥學(xué)院南昌大學(xué)藥學(xué)院 何明何明心律失常：心動(dòng)規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。 1.心率變化： 心動(dòng)過速舒張期短冠脈供血 心動(dòng)過緩心搏量外周重要臟器供血 2.心動(dòng)規(guī)律變化： 房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等心室充盈量 3.心臟收縮功能喪失： 房顫心室舒張期充盈量心搏量 室顫功能上等于停搏概概 述述心律失常分類心律失常分類 緩慢型(ERPAPDERP，相對(duì)延伸，相對(duì)延伸ERPERP；3.3.臨近細(xì)胞臨近細(xì)胞ERPERP趨向均一。趨向均一。 抗心律失常藥的分類抗心律失常藥的分類 類類 鈉通道阻滯藥，阻滯鈉通道程度分鈉通道阻滯藥，阻滯鈉通道程度分A

2、A、BB、CC三個(gè)亞類三個(gè)亞類 A A 類類 適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延伸復(fù)適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延伸復(fù)極。極。 奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺 B B 類類 輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速復(fù)極。極。 利多卡因、苯妥英鈉利多卡因、苯妥英鈉 C C 類類 重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。小。 氟卡尼、普羅帕酮氟卡尼、普羅帕酮 第三節(jié)第三節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥 類 -腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 類 延伸的藥物：胺碘酮、索他洛爾 類 鈣拮抗藥：維拉帕米 其他類：腺苷A A類藥類藥鈉通

3、道阻滯藥鈉通道阻滯藥奎尼丁奎尼丁 一、藥理作用：一、藥理作用： 1. 1.與心肌細(xì)胞膜與心肌細(xì)胞膜Na+Na+通道蛋白結(jié)合，阻滯通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+Na+內(nèi)流內(nèi)流 降低自律性降低自律性4 4相除極速度下降，相除極速度下降， 閾電位閾電位上升上升 減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)0 0相相Na+ Na+ 內(nèi)流減少，內(nèi)流減少，0 0相上升速相上升速度和幅度度和幅度 下降下降 延伸延伸ERPERP 2. 2.抑制抑制Ca2+Ca2+內(nèi)流內(nèi)流負(fù)性肌力作用負(fù)性肌力作用 3. 3.阻滯阻滯K+K+通道，減少通道，減少K+K+外流外流延伸延伸APDAPD和和ERPERP 4. 4.阻斷阻斷受體和受體和M M受體靜注引起

4、低血壓和心動(dòng)過受體靜注引起低血壓和心動(dòng)過速速 奎尼丁奎尼丁 對(duì)心室肌細(xì)胞對(duì)心室肌細(xì)胞APDAPD和和ERPERP的影響的影響：給藥前：給藥前：給藥后：給藥后二、體內(nèi)過程二、體內(nèi)過程吸收：生物利用度約為吸收：生物利用度約為80%80%分布：心肌中藥物濃度約為血中濃度的分布：心肌中藥物濃度約為血中濃度的1010倍倍血漿蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率：80%80%代謝：肝氧化羥基化物仍有活性代謝：肝氧化羥基化物仍有活性排泄：排泄：10%10%20%20%以原形經(jīng)腎臟排泄以原形經(jīng)腎臟排泄t1/2 t1/2 ：約為：約為6h 6h ，心衰、肝腎疾病延伸，心衰、肝腎疾病延伸 三、臨床運(yùn)用 廣譜抗心律失常藥。

5、1.預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律心房顫抖、心房撲動(dòng)、室上 性和室性心動(dòng)過速； 2.治療頻發(fā)性室上性和室性早博。 四、不良反響 1.金雞鈉反響：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏； 2.心血管方面：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端改動(dòng) 型室性心動(dòng)過速奎尼丁暈厥認(rèn)識(shí)喪失，四肢抽搐、呼 吸停頓、心室顫抖或停搏； 3.過敏反響。 五、藥物相互作用1.苯巴比妥、苯妥英鈉藥酶誘導(dǎo)，加速奎尼丁代謝；2.與地高辛合用降低地高辛去除率；3.普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁減慢奎尼丁肝代謝；4.雙香豆素、華法林競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，添加血藥濃度。 普魯卡因胺普魯卡因胺 一、藥理作用一、藥理作用 1. 1.作用弱于奎尼??；作用弱于奎尼丁； 2.

6、2.電生理同奎尼丁自律性下降，傳導(dǎo)速度電生理同奎尼丁自律性下降，傳導(dǎo)速度減慢，減慢， 延伸延伸ERPERP； 3. 3.對(duì)室性心律失常較好。對(duì)室性心律失常較好。 二、臨床運(yùn)用二、臨床運(yùn)用 1. 1.室性心律失常早搏、心動(dòng)過速等；室性心律失常早搏、心動(dòng)過速等； 2. 2.室上性心律失常不如奎尼丁。室上性心律失常不如奎尼丁。 三、不良反響三、不良反響 1. 1.心臟竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯；心臟竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯； 2. 2.胃腸道惡心、厭食；胃腸道惡心、厭食； 3. 3.過敏反響皮疹、藥熱、過敏反響皮疹、藥熱、WBCWBC減少；減少； 4. 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征長期系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜

7、合征長期關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌 肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等；肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等； 5. 5.心衰、低血壓、肝腎功能不全心衰、低血壓、肝腎功能不全慎用。慎用。B B類藥類藥類藥類藥藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼電生理特點(diǎn)：電生理特點(diǎn)：1.1.輕度阻輕度阻Na+ ,Na+ ,促促K+K+外流外流2.2.相對(duì)延伸相對(duì)延伸ERP ERP 3.3.選擇希浦纖維和心室肌選擇希浦纖維和心室肌 用于室性心律失常窄譜用于室性心律失常窄譜利多卡因利多卡因 一、藥理作用一、藥理作用 1. 1.降低自律性降低自律性4 4相坡度減小，室顫閾值升高相坡度減小，室顫閾值升高 2.

8、 2.傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無影響，高濃度或細(xì)胞外高治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無影響，高濃度或細(xì)胞外高 K+ K+減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) 細(xì)胞外細(xì)胞外K+K+低時(shí)促低時(shí)促K+K+外流致超極化外流致超極化 加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo) 消除折返消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo) 消除折返消除折返 3.ERP 3.ERP相對(duì)延伸相對(duì)延伸利多卡因?qū)π氖壹〖?xì)胞APD和ERP的影響 ：給藥前：給藥后-85mV0mV 二、體內(nèi)過程 1.不口服：首關(guān)消除明顯 胃刺激惡心、嘔吐 2.靜注：作用時(shí)間短20min 三、臨床運(yùn)用 1.室性心律失常早搏、心動(dòng)過速、室顫； 2.心肌梗死急性期防室顫。苯妥英鈉苯妥英鈉 一、藥

9、理作用一、藥理作用 同利多卡因，輕抑同利多卡因，輕抑Na+Na+，促，促K+K+ 1. 1.降低自律性最大舒張期電位上升，降低自律性最大舒張期電位上升，4 4相坡相坡度減小度減小 2. 2.相對(duì)延伸相對(duì)延伸ERPERP：APD APD ERPERP 3. 3.傳導(dǎo)性：加快房室結(jié)傳導(dǎo)對(duì)抗強(qiáng)心苷中傳導(dǎo)性：加快房室結(jié)傳導(dǎo)對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯毒傳導(dǎo)阻滯 二、臨床運(yùn)用二、臨床運(yùn)用 1. 1.室性心律失常室性心律失常 心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常引起的室性心律失常 強(qiáng)心苷中毒心律失常競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)心苷中毒心律失常競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATPNa+-K+-AT

10、P酶，改善房室傳導(dǎo)酶，改善房室傳導(dǎo) 2. 2.其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)痛其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)痛普羅帕酮普羅帕酮一、藥理作用一、藥理作用.阻滯阻滯Na+通道：通道： 減慢傳導(dǎo)心房、心室、浦肯野纖維；減慢傳導(dǎo)心房、心室、浦肯野纖維； 降低自律性浦肯野纖維；降低自律性浦肯野纖維； 延伸延伸ERP亦阻通道。亦阻通道。.阻斷阻斷受體和受體和Ca2+通道輕度，可致哮喘、心通道輕度，可致哮喘、心動(dòng)過緩和動(dòng)過緩和 負(fù)性肌力作用。負(fù)性肌力作用。c c類藥類藥二、臨床運(yùn)用二、臨床運(yùn)用( (廣譜廣譜) ) 室性和室上性心律失常早搏、心動(dòng)過速。室性和室上性心律失常早搏、心動(dòng)過速。三、不良反響及本卷須知三、不良

11、反響及本卷須知 1. 1.消化道：惡心、嘔吐、味覺改動(dòng)；消化道：惡心、嘔吐、味覺改動(dòng)； 2. 2.心血管：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心血管：竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰；心衰； 3. 3.肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、導(dǎo)阻滯、 支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用。支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用。IIII類藥類藥腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾普萘洛爾 一、藥理作用一、藥理作用 1. 1.降低自律性竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖降低自律性竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維，維， 降低兒茶酚胺所致晚后除極。降低兒

12、茶酚胺所致晚后除極。 2. 2.傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 治療量：無作用；治療量：無作用； 高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)膜穩(wěn)定。高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)膜穩(wěn)定。 3.ERP 3.ERP：對(duì)房室結(jié)：對(duì)房室結(jié)ERPERP明顯延伸。明顯延伸。 二、臨床運(yùn)用二、臨床運(yùn)用( (室上性為主室上性為主) ) 1. 1.竇性心動(dòng)過速運(yùn)動(dòng)、心情激動(dòng)、甲亢、竇性心動(dòng)過速運(yùn)動(dòng)、心情激動(dòng)、甲亢、受體亢進(jìn)受體亢進(jìn) 2. 2.室上性心律失常房撲、房顫、陣發(fā)性室室上性心律失常房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速上性心動(dòng)過速 3. 3.心肌梗死減少心律失常發(fā)生，減少梗死心肌梗死減少心律失常發(fā)生，減少梗死范圍范圍IIIIII類

13、藥類藥-選擇性延伸復(fù)極的藥物選擇性延伸復(fù)極的藥物胺碘酮胺碘酮一、藥理作用一、藥理作用 抑制多種離子通道：抑制多種離子通道：K+K+主、主、Na+Na+、Ca2+ Ca2+ 通道阻通道阻斷斷、受體。受體。 1. 1.降低自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維降低自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2. 2.減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維Na+Na+、K+K+通道通道 3. 3.延伸延伸APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纖維阻：心房和浦肯野纖維阻K+K+通道通道 4. 4.阻斷阻斷、受體非競(jìng)爭(zhēng)性，松弛血管平滑肌，受體非競(jìng)爭(zhēng)性，松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，擴(kuò)冠脈， 減少心肌耗氧量。減少心肌

14、耗氧量。 二、體內(nèi)過程 1.口服吸收慢：68h達(dá)峰，生物利用度30%40%； 2.與血漿蛋白結(jié)合率95%； 3.代謝排泄慢：t 為數(shù)周，停藥可維持46周。 三、臨床運(yùn)用 廣譜：室性、室上性房顫，房撲，室上性、室性心 動(dòng)過速 四、不良反響與本卷須知 1.靜注過快：心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，BP下降； 2.消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常； 3.角膜微粒冷靜停藥可恢復(fù)； 4.甲狀腺功能亢進(jìn)或低下含碘、間質(zhì)性肺炎、肺纖 維化、碘過敏、房室傳導(dǎo)阻滯禁用。 維拉帕米維拉帕米 一、藥理作用一、藥理作用 1.降低自律性減慢降低自律性減慢4相除期速度：竇房結(jié)、房室相除期速度：竇房結(jié)、房室結(jié)；結(jié)； 2.減慢傳導(dǎo)減慢

15、傳導(dǎo) 0相上升速率和振幅下降：竇房結(jié)相上升速率和振幅下降：竇房結(jié) 、房室結(jié)；、房室結(jié)； 3.延伸延伸APD和和ERP延伸相末段延伸相末段Ca2+ 通道恢復(fù)開放通道恢復(fù)開放時(shí)間；時(shí)間； 4.消除后除極與觸發(fā)活動(dòng)。消除后除極與觸發(fā)活動(dòng)。IvIv類藥類藥-鈣拮抗藥鈣拮抗藥 二、臨床運(yùn)用 1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，減慢房顫、房撲的心室率； 2.心肌梗死、心肌缺血、強(qiáng)心苷中毒所導(dǎo)致的室性早博。 三、本卷須知 1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、心 源性休克患者禁用； 2.老年人、腎功能不良患者慎用。腺苷腺苷 作用：激活腺苷受體作用：激活腺苷受體 1.激活激活K+通道通道ATP K+外流加快外流加

16、快 膜超膜超極化極化 自自 律性下降律性下降 2.抑制抑制Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 運(yùn)用：室上性心律失常快速靜注，起效快運(yùn)用：室上性心律失常快速靜注，起效快延伸延伸AV結(jié)的結(jié)的ERP，減慢傳導(dǎo)，減慢傳導(dǎo) 抑制交感神經(jīng)的興奮性抑制交感神經(jīng)的興奮性 其其 他他 類類 藥藥第四節(jié)第四節(jié) 抗心律失常藥物的合理用藥抗心律失常藥物的合理用藥 1. 1.去除誘發(fā)心律失常的要素去除誘發(fā)心律失常的要素 2. 2.明確治療目的，合理用藥明確治療目的，合理用藥 3. 3.減少不良反響減少不良反響心律失常心律失?？岫】岫”涟繁涟防嗫ㄒ蚶嗫ㄒ虮酵子⑩c苯妥英鈉氟卡尼氟卡尼普萘洛爾普萘洛爾胺碘酮胺碘酮維拉帕米維拉帕米室上性心室上性心動(dòng)過速動(dòng)過速2 22 22 20 01 13 32 24 4房性早搏房性早搏3 33 33 30 01 13 32 22 2預(yù)防房顫預(yù)防房顫3 33 33 30 00 02 20 02 2房顫轉(zhuǎn)律房顫轉(zhuǎn)律2 21 12 2