10外科護(hù)理案例分析報(bào)告文案

1、深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院外科護(hù)理案例分析報(bào)告專業(yè)_ 護(hù)理 _班級 _ _10 口腔護(hù)理姓名_ 陳詩韻 _學(xué)號 _10131040外科護(hù)理案例分析須知1、 外科護(hù)理案例分析目的外科護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的理論課程。 外科護(hù)理理論知識來自臨床實(shí)踐， 來自對患者的客觀觀察和經(jīng)驗(yàn)積累。 這些理論知識也必須要用于實(shí)踐，如（ 1）臨床病情觀察：對病情的定位 - 護(hù)理診斷；預(yù)測病情的發(fā)展- 護(hù)理評估；預(yù)見觀察的內(nèi)容并實(shí)施觀察- 護(hù)理計(jì)劃、 護(hù)理實(shí)施。如（2 ）治療配合：不僅知道做什么、怎么做，還需要解釋為什么要做這些和為什么這么做， 而解釋則需要理論知識的應(yīng)用。 外科護(hù)理案例分析的目的， 即通過案例模擬臨床患者的現(xiàn)實(shí)

2、情景， 同學(xué)們通過對案例的分析， 把獲得的外科護(hù)理的理論知識， 得以驗(yàn)證和鞏固，進(jìn)而學(xué)會發(fā)現(xiàn)病人問題和解決病人問題的思維模式。 在分析過程中培養(yǎng)大家臨床觀察的思維習(xí)慣和獨(dú)立思考的能力， 并逐步培養(yǎng)大家對護(hù)理臨床實(shí)踐的嚴(yán)肅態(tài)度和實(shí)事求是的作風(fēng)。2、 外科護(hù)理案例分析及表格填寫要求1. 仔細(xì)閱讀案例，結(jié)合案例，復(fù)習(xí)有關(guān)理論，做到對案例的充分理解。2. 獨(dú)立完成表格填寫。3. 表格填寫時(shí)文字簡練、通順、整潔、同學(xué)間可相互討論和爭辯。4. 按時(shí)交教師評閱。案例分析一案例男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院。5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛

3、蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：T37.6C, P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，劍突下最 著，腸鳴音偶聞，急診室醫(yī)生診斷為：胃穿孔、急性腹膜炎收入院要求一該案例中有哪些記號/縮寫詞/術(shù)語/臨床表現(xiàn)是你不明白的？請通過討論或詢問老師弄明 白并填寫入表格一中。表1記號/縮寫詞/術(shù)語/臨床表現(xiàn)之涵義/定義T37.6 C一因?yàn)槲复┛?、急性腹膜炎，所以?dǎo)致機(jī)體體溫正常調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生障礙而發(fā) 生變化，低熱?！居^察其變化對判斷預(yù)后有重要意義】P104次/分一脈率偏高，因?yàn)榘l(fā)熱所以心動過速。R24

4、次/分一因?yàn)榘l(fā)熱所以呼吸過速【是臨床診斷中的一項(xiàng)重要的診斷依據(jù)】要求二請描述腹膜炎的疾病過程； 根據(jù)腹膜炎的疾病過程和病例中的資料，對該病人現(xiàn)有的病情進(jìn)行定位。表2疾病過程腹膜炎的疾病:一、細(xì)菌等刺激腹膜、腸壁、腹腔神經(jīng)出現(xiàn)毒素吸收一周圍血管先收縮后舒張一休克炎性滲出纖維蛋白增多一細(xì)胞外液減少一1） ADHrn一尿量減少一代謝性酸中毒2）尿量減少一代謝性酸中毒3）心排量減少一 1.休克2.組織缺氧一代謝性酸中毒腸麻痹腸內(nèi)積液、嘔吐 1）細(xì)胞外液減少【同上1） 2） 3）】2）呼吸功能下降一組織缺氧一代謝性酸中毒二、晚期：腸壁破壞一炎癥一愈合一腸粘連一粘連性腸梗阻該病人現(xiàn)有的病情定位： 定位：胃

5、十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）明碼與暗碼：腹痛特點(diǎn)由局部轉(zhuǎn)移為全腹痛一彌漫性，腹膜神經(jīng)受刺激伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次一腸道神經(jīng)反射性/腸道內(nèi)容物堆積要求三請預(yù)測該病人進(jìn)一步可能會發(fā)生的病情變化？相應(yīng)的臨床表現(xiàn)是什么?表3可能出現(xiàn)的病情變化及相應(yīng)臨床表現(xiàn)可能出現(xiàn)的病情變化：由于腹膜滲出大量液體， 腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少， 毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者會有低血壓及休克表現(xiàn)，脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時(shí)有頻繁的呃逆，其原因可能 是炎癥已波及膈肌

6、。相應(yīng)臨床表現(xiàn)：休克血壓降低少尿或無尿口渴腹脹要求四按照你所判斷出該病人現(xiàn)存的病情，應(yīng)該給予哪些護(hù)理措施?表4護(hù)理措施非手術(shù)治療(1)體位：無休克一半臥位減輕疼痛/促進(jìn)回流(2)飲食：囑禁食、營養(yǎng)支持 -腸外途徑補(bǔ)、加強(qiáng)口腔衛(wèi)生(3)胃腸減壓的處理(4)補(bǔ)液：建立靜脈通路，接換瓶、補(bǔ)液原則、補(bǔ)液觀察(5)診斷明確可進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧綜合評價(jià):教師的附加反饋:案例分析二脾破裂病人的護(hù)理案例男性，17歲，左季肋部外傷后 10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥 2小時(shí)。患者今日晨起行走于驢 群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛

7、伴惡心。下午起床活動時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹， 伴 頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體： T37.6 C,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏 面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-）,左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（土），腸鳴音可聞，弱?；?yàn)： Hb82g/L, WBC90X 109/L。急診醫(yī)生初診為：1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折。收入病房。要求一該案例中有哪些記號/縮寫詞/術(shù)語/臨床表現(xiàn)是你不明白的？請通過討論或詢問老師弄明 白并填寫入表格一中。表1記號/縮寫詞/術(shù)語/臨床表現(xiàn)之涵義/定義T37.6 C一因?yàn)槠⑵屏?/p>

8、，所以導(dǎo)致機(jī)體體溫正常調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生障礙而發(fā)生變化，低熱?！居^察其變化對判斷預(yù)后有重要意義】P110次/分一脈率偏高，因?yàn)榘l(fā)熱所以心動過速。WBC 90X 109/L 一白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。Hb 82g/L 一血紅蛋白減少，提示有內(nèi)出血。要求二請描述脾破裂的疾病過程； 根據(jù)脾破裂的疾病過程和病例中的資料，對該病人現(xiàn)有的病情進(jìn)行定位。表2疾病過程脾破裂導(dǎo)致：有效循環(huán)血量銳減 一一微循環(huán)障礙1 一肺功能障礙、腎功能障礙一組織缺氧【H+】一 1）酸中毒-2）微循環(huán)障礙2-1.肺功能障礙、腎功能障礙一 2. 腦功能障礙- 3. 凝血功能障礙該病人現(xiàn)有的病情定位：定位：1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折診斷依

9、據(jù)1.2.3.4.左季肋部外傷史胸片證實(shí)肋骨骨折腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀腹腔內(nèi)出血之體征要求三請預(yù)測該病人進(jìn)一步可能會發(fā)生的病情變化？相應(yīng)的臨床表現(xiàn)是什么?可能出現(xiàn)的病情變化及相應(yīng)臨床表現(xiàn)可能出現(xiàn)的病情變化:不完全破裂一旦轉(zhuǎn)為完全性破裂。急性癥狀將迅速出現(xiàn)。病情也將迅速惡化C完全性破裂一旦發(fā)生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不 多者。腹痛可局限于左季肋部；如出血較多散及全腹者?？梢饛浡愿雇?。 但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見。特別是在起病的初期。有時(shí) 因血液刺激左側(cè)膈肌?？梢鹱蠹绮浚ǖ?頸神經(jīng)的分布區(qū)域）的牽涉性痛。 且常于深呼吸時(shí)加重。稱為 Kehr征。隨后患者于短時(shí)期

10、內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的 內(nèi)出血癥狀。體檢：時(shí)可以發(fā)現(xiàn)腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強(qiáng)直。以左上腹部為 最顯著。左季肋部之脾濁音區(qū)也常有增大。如腹內(nèi)有多量血液積聚。還可發(fā) 現(xiàn)有移動性濁音；但因脾周圍常有凝血塊存在。故患者左側(cè)臥時(shí)右腰部可呈 空音。右側(cè)臥時(shí)左腰部卻常呈固定之濁音。稱 Ballance征。臨床表現(xiàn)：如口渴。心慌。心悸。耳鳴。四肢無力。呼吸急促。血壓下降。神志不清 等；嚴(yán)重者可于短期內(nèi)因出血過多，環(huán)衰竭而死亡。要求四按照你所判斷出該病人現(xiàn)存的病情，應(yīng)該給予哪些護(hù)理措施？表4護(hù)理措施一1.抗休克護(hù)理：迅速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量是搶救失血性休克的基本和首要措施。須迅速建立兩條靜脈通路。2、處理有效循環(huán)血量下降的問題 -輸血、補(bǔ)液制動-絕對臥床、減少搬動；保暖；穩(wěn)定病人情緒囑禁食、給予吸氧配血、輸血、補(bǔ)液采取休克體位一一頭及軀干抬高20-30° ,下肢抬高15-203 .密切觀察病情變化 （1）病人在入院后應(yīng)絕對臥床，避免隨便搬動病人，以免加重病情。密切觀察腹腔內(nèi)出血情況，注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。（2）定時(shí)觀察生命體征的變化，一般每1530min測