IIC腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中髂內(nèi)動脈處理

1、IIC腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中髂內(nèi)動脈的處理1995年，Schumacher根據(jù)動脈瘤形態(tài)和瘤體對臨床決策的影響，將AAA主要分為三型，其中，型根據(jù)AAA累及分支不同又分成A、B和C型腹主動脈瘤的分型腹主動脈瘤的分型(Schumacher(Schumacher分分型）型）l型：近端瘤頸長度1.5cm，遠(yuǎn)端瘤頸長度1.0cmlA型：近端瘤頸長度1.5cm，AAA累及主動脈分叉lB型：近端瘤頸長度1.5cm，AAA遠(yuǎn)端累及髂總動脈lC型：近端瘤頸長度1.5cm，AAA遠(yuǎn)端累及髂總動脈分叉l型：近端瘤頸長度1.5cmIICIIC型型AAAAAA強(qiáng)調(diào)髂內(nèi)動脈的重要性強(qiáng)調(diào)髂內(nèi)動脈的重要性髂內(nèi)動脈為盆部的動脈

2、主干，分支到盆壁和盆腔臟器l壁支：閉孔動脈穿過閉孔大腿內(nèi)側(cè)肌群臀上動脈穿梨狀肌上孔臀部臀下動脈穿梨狀肌下孔臀部髂腰動脈至髂腰肌等骶外側(cè)動脈至肛提肌、梨狀肌等l臟支：膀胱上(由臍動脈近段發(fā)出)、下動脈膀胱、前列腺（陰道)子宮動脈是較大的分支，在子宮頸外側(cè)2厘米處，跨過輸尿管的前上方并與之交叉，分支子宮、輸卵管、陰道上部。直腸下動脈至直腸下部陰部內(nèi)動脈穿梨狀肌下孔坐骨小孔坐骨直腸窩，分布于肛門、外生殖器、會陰易發(fā)生盆腔缺血易發(fā)生盆腔缺血的的血管造影特血管造影特征征Yano等發(fā)現(xiàn)：下列四種術(shù)前血管造影特征容易發(fā)生盆腔缺血性并發(fā)癥1. 對側(cè)髂內(nèi)動脈起始端狹窄大于70%2. 造影后未能顯示3條及以上的髂

3、內(nèi)動脈分支3. 股動脈升支缺失或病變4. 腸系膜上動脈起始部狹窄大于50%髂內(nèi)動脈封閉的并發(fā)癥髂內(nèi)動脈封閉的并發(fā)癥臀肌間歇性跛行或陽痿（最常見）感覺異常陰囊皮膚蛻皮尿失禁久治不愈性褥瘡?fù)尾炕驎幉繅木也G丸壞死腸缺血腰骶神經(jīng)叢缺血性損傷脊髓缺血甚至截癱一側(cè)髂內(nèi)動脈封閉一側(cè)髂內(nèi)動脈封閉 一側(cè)髂動脈瘤：髂動脈瘤側(cè)髂內(nèi)動脈封閉、保留健側(cè)髂內(nèi)動脈雙側(cè)髂內(nèi)動脈封閉雙側(cè)髂內(nèi)動脈封閉 雙側(cè)髂動脈瘤：雙側(cè)髂內(nèi)動脈封閉保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù) 雙側(cè)髂動脈瘤：避免開放手術(shù)的完全腔內(nèi)技術(shù)：1.精確計算帶膜支架兩腿的長度，將支架開口剛好放在髂內(nèi)、外動脈開口處保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)保留髂內(nèi)

4、動脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù) 雙側(cè)髂動脈瘤：避免開放手術(shù)的完全腔內(nèi)技術(shù)2. 利用一種底部鐘形支架（喇叭口），將其遠(yuǎn)端擴(kuò)張部分錨定在髂總動脈，從而避免遮蓋髂內(nèi)動脈。雖然這一支架技術(shù)在某些形態(tài)適合的小的擴(kuò)張性髂總動脈瘤中得到成功應(yīng)用，但其最大24mm的直徑范圍限制了其廣泛使用，而且有動脈瘤繼續(xù)擴(kuò)大破裂的風(fēng)險 切斷髂內(nèi)動脈，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端與覆蓋區(qū)域遠(yuǎn)端髂外動脈端側(cè)吻合傳統(tǒng)的雜交手術(shù) 利用人工血管做遠(yuǎn)端髂外動脈與髂內(nèi)動脈的旁路移植，最常用傳統(tǒng)的雜交手術(shù) 利用人工血管做同側(cè)股總動脈與髂內(nèi)動脈的旁路移植傳統(tǒng)的雜交手術(shù)傳統(tǒng)的雜交手術(shù) 以上手術(shù)方式均是在常規(guī)EVAR采用分叉型腹主動脈覆膜支架且患側(cè)分支支架錨定于髂外動脈

5、的基礎(chǔ)上進(jìn)行，均需要開腹手術(shù)。傳統(tǒng)的雜交手術(shù) 主體單側(cè)支架至髂外動脈+對側(cè)倒-U形支架+股股搭橋術(shù)特殊類型的雜交手術(shù) 主體一側(cè)支架至髂外動脈+對側(cè)支架至髂內(nèi)動脈+股股搭橋術(shù)特殊類型的雜交手術(shù) AAA合并髂動脈瘤行腔內(nèi)修復(fù)中封堵髂內(nèi)動脈后，為避免盆腔缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，可以通過各種雜交手術(shù)方式重建髂內(nèi)動脈血供，但已失去了部分腔內(nèi)技術(shù)帶來的微創(chuàng)優(yōu)勢雜交手術(shù)的不足國內(nèi)研究現(xiàn)狀國內(nèi)研究現(xiàn)狀l43例AAA累及單側(cè)或雙側(cè)髂動脈，其中單側(cè)髂動脈分叉受累27例（62.8%），雙側(cè)髂動脈分叉受累16（37.2%）l根據(jù)髂動脈病變情況，分別采取髂內(nèi)動脈單純覆蓋、髂內(nèi)動脈栓塞后覆蓋、髂內(nèi)動脈外環(huán)結(jié)扎、一側(cè)髂內(nèi)動脈重

6、建等方式處理l術(shù)后臀部間歇性跛行6例（14.0%）、便血1例（2.3%）無發(fā)生臀部或陰部皮膚壞死、腸壞死等l結(jié)論：術(shù)中避免同時封閉雙側(cè)髂內(nèi)動脈，盡量保留一側(cè)髂內(nèi)動脈何玉祥等.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中髂動脈的處理.外科理論與實(shí)踐，2011,16（2）133-136.國外研究現(xiàn)狀國外研究現(xiàn)狀lLin等對AAA患者術(shù)中封堵一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈,觀察兩組療效及并發(fā)癥l兩組中均有50%出現(xiàn)髖或臀性跛行、25%患者出現(xiàn)陰囊蛻皮或骶尾部壞死，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）l單側(cè)封閉組和雙側(cè)封閉組勃起功能障礙分別為38%、50%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）l研究強(qiáng)調(diào)：避免封堵雙側(cè)髂內(nèi)動脈，盡量重建一側(cè)

7、髂內(nèi)動脈Lin et al.A prospective evaluation of hypogastric artery embolization in endovascular aortoiliac aneurysm repair.J Vasc Surg,2002,36:500-506.我們的研究我們的研究l一般資料：2008年3月至2013年10月實(shí)施腔內(nèi)隔絕術(shù)治療32例腎下型AAAlIIC型22例，男15例，女7例；平均年齡(66.312.8)歲；單側(cè)髂總動脈分叉處受累17例，雙側(cè)髂總動脈分叉處受累5例l手術(shù)方式：髂內(nèi)動脈單純覆蓋(單側(cè)覆蓋16例、雙側(cè)髂內(nèi)動脈覆蓋4例)、髂 內(nèi)動脈栓塞并

8、覆蓋1例、髂內(nèi)動脈重建1例l結(jié)果：術(shù)畢時I型內(nèi)漏4例(18.2%)、II型內(nèi)漏3例(13.6%)、III型內(nèi)漏2例(9.1%)l隨訪7個月-5年，臀肌跛行3例(13.6%，2例為雙側(cè)髂內(nèi)動脈覆蓋)、肢體麻木2例(9.1%，均為雙側(cè)髂內(nèi)動脈覆蓋)、無截癱、缺血性褥瘡、便血等缺血癥狀，無死亡病例 l IIC型AAA腔內(nèi)治療術(shù)前應(yīng)關(guān)注髂內(nèi)動脈l 盡量保留或重建一側(cè)髂內(nèi)動脈，避免封閉雙側(cè)髂內(nèi)動脈小結(jié)IICIIC型型AAAAAA強(qiáng)調(diào)髂內(nèi)動脈的重要性強(qiáng)調(diào)髂內(nèi)動脈的重要性髂內(nèi)動脈為盆部的動脈主干，分支到盆壁和盆腔臟器l壁支：閉孔動脈穿過閉孔大腿內(nèi)側(cè)肌群臀上動脈穿梨狀肌上孔臀部臀下動脈穿梨狀肌下孔臀部髂腰動脈至髂腰肌等骶外側(cè)動脈至肛提肌、梨狀肌等l臟支：膀胱上(由臍動脈近段發(fā)出)、下動脈膀胱、前列腺（陰道)子宮動脈是較大的分支，在子宮頸外側(cè)2厘米處，跨過輸尿管的前上方并與之交叉，分支子宮、輸卵管、陰道上部。直腸下動脈至直腸下部陰部內(nèi)動脈穿梨狀肌下孔坐骨小孔坐骨直腸窩，分布于肛門、外生殖器、會陰保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)保留髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)修復(fù)技術(shù) 雙側(cè)髂動脈瘤：避免開放手術(shù)的完全腔內(nèi)技術(shù)：1.精確計算帶膜支架兩腿的長度，將支架開口剛好放在髂內(nèi)、外動脈開口