ICU意外脫管病例分享

1、定義意外脫管(Unplanned Extubation ,UEX) 任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管 指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出或其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當) 造成的插管脫落,又稱意外拔管。意外脫管是ICU最常見的護理不良事件危害1、氣管插管意外脫管造成的危害： 氣管痙攣 氣管損傷 通氣不足 低氧血癥 甚至呼吸心跳驟停2、引流管意外脫管造成的危害： 引流不暢 顱內(nèi)壓腹內(nèi)壓增高 胸悶、氣促 出血、滲血 甚至呼吸心跳驟停3、尿管意外脫管造成的危害： 尿道黏膜損傷 尿道出血 國外研究認為：UEX發(fā)生率大概在10%，從2.8-20.6%不等 我國UEX發(fā)生率大概在3%-14% 臺灣省

2、一項對成人ICU 1.5年的調(diào)查顯示，UEX發(fā)生率高達22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外 法國中西部重癥監(jiān)護醫(yī)師協(xié)會成員對426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX意外脫管發(fā)生率 Phoa等人對MICU的專項研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率87.5% 還有研究表明，UEX發(fā)生率在SICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達7-11%，明顯高于SICU SICU病人平均帶管時間2.8天，MICU平均帶管時間6.2天 還有人認為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時間是在氣管插管48小時之內(nèi)，約占70%。意外脫管發(fā)生率導(dǎo)管固定方式1、氣管插管固定方式：

3、氣管插管氣囊+寸帶+膠布+咬合器 氣管切開固定方式： 氣管套管氣囊+寸帶 彈力固定帶固定法 寸帶或繩帶固定法 支架固定法 缺點： 容易移位、脫出 不易 長期耐受 易產(chǎn)生牙齒、口咽黏膜損傷 不易進行口腔護理導(dǎo)管固定方式2、引流管固定方式： 氣囊或者縫線+無菌敷料 沒有固定3、胃管固定方式： 膠布固定 缺點：患者面部生油漬，膠布粘貼不牢4、尿管固定方式： 氣囊固定非計劃性拔管影響因素患者 病情重、煩躁不安、意識狀態(tài) 文化水平差異 意識缺乏，對插管重要性不理解 氣道反應(yīng)高，舒適性降低，耐受性差 擔心經(jīng)濟負擔過重 長期插管，失去治療信心，感覺絕望，甚至產(chǎn)生逆反心理醫(yī)護人員 缺乏有效的溝通 缺乏有效鎮(zhèn)靜

4、鎮(zhèn)痛或?qū)︽?zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估不足 約束不當 導(dǎo)管固定不當 護士經(jīng)驗不足，操作不規(guī)范非計劃性拔管影響因素 醫(yī)護團隊醫(yī)護團隊UEUE預(yù)防意識預(yù)防意識 組員之間對導(dǎo)管意外脫管的預(yù)防意識不一致組員之間對導(dǎo)管意外脫管的預(yù)防意識不一致 移動、轉(zhuǎn)運患者配合不夠移動、轉(zhuǎn)運患者配合不夠 移動管路或呼吸機粗心大意移動管路或呼吸機粗心大意 固定方法不正確固定方法不正確非計劃性拔管影響因素（團隊專業(yè)水平）需要關(guān)注的意外脫管的影響因素1、導(dǎo)管的固定方式 是否合理 固定是否牢靠 患者的舒適程度 是否影響其功能2、導(dǎo)管插入深度及氣囊充氣程度 插入是否過淺 氣囊充氣是否不足或者是氣囊充氣過多至氣囊破損 意外脫管的影響因素3、患者

5、的配合度 患者的神志狀態(tài) 患者的文化水平 患者的精神狀態(tài)4、身體因素 疼痛 氣道反應(yīng) 意外脫管的影響因素5、社會心理因素 擔心經(jīng)濟負擔 對各種導(dǎo)管的重要性不能理解 留置導(dǎo)管時間長，失去信心6、護理因素 評估不準確，未適當約束 移動轉(zhuǎn)運患者疏忽 固定方法欠妥病例分享患者：冷某，男性，56歲。于2015年8月7日13:30行“右側(cè)肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肺修補術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科治療，入科時處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，予以經(jīng)口氣管插管內(nèi)接呼吸機輔助呼吸。入科時診斷：1.級創(chuàng)傷性腦損傷：雙側(cè)顳葉、左側(cè)額葉及頂葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳骨骨折，顱底骨折，右頂部頭皮下血腫；2.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，右

6、側(cè)液氣胸，雙下肺挫傷，雙下肺感染，型呼吸衰竭 。8月8日，患者神志清楚，仍予以呼吸機輔助呼吸，未訴腹痛、腹脹等不適。8月9日，患者神志清楚，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，并訴胸痛，間斷予芬太尼持續(xù)泵入。8月14日患者神志清楚，仍予以機械通氣，但停止芬太尼泵入，當日17:00，患者訴胸痛難忍，且煩躁不安，報告值班醫(yī)生后囑觀察，未行特殊處理。于17:10患者掙脫右手約束并自行拔出氣管插管。后經(jīng)觀察，患者的呼吸功能及氧合情況正常，故未再插管，僅予以鼻導(dǎo)管給氧。8月15日20:00時，患者出現(xiàn)譫妄，時有胡言亂語，但未予特殊治療。8月16日夜01:00，患者狂躁，當班護士采取雙手約束加床單約束胸部的方法予以約束，

7、因該患者未行氣管插管，值班醫(yī)生未予鎮(zhèn)靜治療。02:00時，患者手部亂抓時將尿管自行拔除。后遵醫(yī)囑立即重置尿管，并妥善固定。8月18日，患者情況好轉(zhuǎn)，尿量正常，轉(zhuǎn)外二科繼續(xù)治療。分析1、宣教不到位 ICU患者病情重，治療復(fù)雜繁瑣，護士忙于技術(shù)操作，在患者手術(shù)結(jié)束麻醉清醒時對患者進行疾病健康教育不到位，患者對所帶引流管道的目的和重要性認識不足，導(dǎo)致患者清醒時仍有拔除導(dǎo)管的沖動。分析2、評估不準確 在對患者意識狀態(tài)評估時不準確。過分相信患者的配合度，導(dǎo)致在約束的時候給患者四肢留置的活動空間過大。3、體位及四肢約束不當分析4、硬件設(shè)施損毀 此患者由于床尾床擋損壞，有上下活動空間，導(dǎo)致約束失效。分析5、

8、缺乏適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 在患者疼痛難忍和煩躁時，醫(yī)生未采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，對于煩躁或譫妄患者，僅僅依靠手部約束或護士看守也是不能解決問題的。6、人力資源不足，護士缺乏巡視 由于科室特殊性，導(dǎo)致操作多，任務(wù)重。該病人發(fā)生意外脫管時，我科均有9名病人，但護士只有13人，N0級護士有4人，人員配備遠遠不夠。故巡視落實不到位，不能及早發(fā)現(xiàn)患者自行拔管的動向。7、護士經(jīng)驗缺乏。由于現(xiàn)有人力資源配置，兩次意外脫管發(fā)生時，均有一名N0級護士當班。低年資護士經(jīng)驗差，對安全風險評估意識不足，意外脫管防范措施不強。意外拔管的預(yù)防對策意外拔管的預(yù)防對策恰當?shù)牟骞芄糖‘數(shù)牟骞芄潭ǘê侠淼娜藛T安排規(guī)范護理操作有效的肢體約束

9、有效的肢體約束加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)合理使用鎮(zhèn)靜劑有效有效固定固定加強溝通適時拔管撤機n 正確固定，每日每班檢查并及時更換固定膠布，改進了固定材料 老年患者、門齒缺損者需使用加固材料 口唇、面部皮膚病變患者注意保護破損皮膚適當墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。 各種導(dǎo)管固定時保持一定的活動度 注意患者頸部腫脹情況n 交班時注意導(dǎo)管深度及固定情況 對經(jīng)口插管及煩躁或意識不清者特別關(guān)注n 對煩躁及意識不清者 a進行有效約束 松緊適度 b用適量的鎮(zhèn)靜劑n 注意與患者有效的溝通n 呼吸機管路在固定時有一定的活動度n加強硬件設(shè)施的維修與保養(yǎng)n通過改進，我科九月分到現(xiàn)在意外脫管的發(fā)生率為0護理對策討論1、對于間斷

10、清醒的患者，如何有效的進行健康宣教，如宣教各種導(dǎo)管的重要性，使患者能配合治療。2、對于醫(yī)護意見不統(tǒng)一時，如護士認為煩躁患者應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，但醫(yī)生不接受，而人力資源又有限的情況下如何降低意外脫管的風險？謝謝大家危害1、氣管插管意外脫管造成的危害： 氣管痙攣 氣管損傷 通氣不足 低氧血癥 甚至呼吸心跳驟停2、引流管意外脫管造成的危害： 引流不暢 顱內(nèi)壓腹內(nèi)壓增高 胸悶、氣促 出血、滲血 甚至呼吸心跳驟停3、尿管意外脫管造成的危害： 尿道黏膜損傷 尿道出血醫(yī)護人員 缺乏有效的溝通 缺乏有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或?qū)︽?zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估不足 約束不當 導(dǎo)管固定不當 護士經(jīng)驗不足，操作不規(guī)范非計劃性拔管影響因素意外脫管的影響

11、因素5、社會心理因素 擔心經(jīng)濟負擔 對各種導(dǎo)管的重要性不能理解 留置導(dǎo)管時間長，失去信心6、護理因素 評估不準確，未適當約束 移動轉(zhuǎn)運患者疏忽 固定方法欠妥病例分享患者：冷某，男性，56歲。于2015年8月7日13:30行“右側(cè)肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肺修補術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科治療，入科時處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，予以經(jīng)口氣管插管內(nèi)接呼吸機輔助呼吸。入科時診斷：1.級創(chuàng)傷性腦損傷：雙側(cè)顳葉、左側(cè)額葉及頂葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳骨骨折，顱底骨折，右頂部頭皮下血腫；2.右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，右側(cè)液氣胸，雙下肺挫傷，雙下肺感染，型呼吸衰竭 。8月8日，患者神志清楚，仍予以呼吸機輔助呼吸，未訴腹痛、腹脹等不適。8月9日，患者神志清楚，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，并訴胸痛，間斷予芬太尼持續(xù)泵入。8月14日患者神志清楚，仍予以機械通氣，但停止芬太尼泵入，當日17:00，患者訴胸痛難忍，且煩躁不安，報告值班醫(yī)生后囑觀察，未行特殊處理。于17:10患者掙脫右手約束并自行拔出氣管插管。后經(jīng)觀察，患者的呼吸功能及氧合情況正常，故未再插管，僅予以鼻導(dǎo)管給氧。8月15日20:00時，患者出現(xiàn)譫妄，時有胡言亂語，但未予特殊治療。8月16日夜01:00，患者狂躁，當班護士采取雙手約束加床單約束胸部的方法予以約束，因該患者未行氣管插管，值班醫(yī)生未予鎮(zhèn)靜治療。02:00時