CKDMBD的規(guī)范治療

1、 以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。 2005年在國際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會（K/DIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–hronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。 是全身性疾病，常具有下列一個或一個以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。 普遍性 全身性 致殘性 間接致死性-高磷與高死亡率相關 很少早期監(jiān)測與治療 大多

2、在嚴重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑 治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一 缺乏嚴密的監(jiān)測（尤其是PTH等） 若PTH過度抑制，ABD隨之發(fā)生 血鈣、磷及CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生 PTX未得到普及Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28高轉(zhuǎn)換骨病高轉(zhuǎn)換骨病 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁磷、甲狀旁腺功能亢進低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)換骨病低低轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運骨骨病病高高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運運骨骨病病SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多臟器

3、損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) PTH對骨的作用高轉(zhuǎn)運l使破骨細胞數(shù)目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內(nèi)原始細胞，加速細胞分解l使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成l 并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當GFR6565易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-1000mg/d600-1000mg/d7d7d5600mg/W5600mg/W 使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：國內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣25%25%） （

4、確保合適的劑量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h800mg/4h3/W3/W2400mg/W2400mg/W 糾正低血鈣l提高血鈣水平使VDRVDR表達上調(diào)，增加活性維生素D D對PTHPTH的抑制作用l提高血鈣 PTHPTH分泌活性維生素D D是治療SHPTSHPT的重要藥物 有利于高轉(zhuǎn)運性、高PTH型骨病的治療 有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn) PTH過度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamic bone disease) 血鈣、磷過高，CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化 CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml

5、 ） 治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）第1月第2月第3月目的：對比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調(diào)整 若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍. 若iPTH水平?jīng)]有明顯下降

6、，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標范圍，并避免不良反應。IV、目標范圍分期分期 PTH目標范圍目標范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-1

7、0.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血Ca、P維持相應的正常水平* 血鈣應以矯正鈣濃度為標準 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice GuidelinesiPTH：60-18

8、0pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006針對CKD5期V、監(jiān)測CKD分分期期監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期期6月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月內(nèi)月內(nèi) 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月內(nèi)月內(nèi) 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月內(nèi)月內(nèi) 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治療的初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標值變化大時，監(jiān)測

9、頻率需增加；反之可適當延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。l 對活性維生素D有反應，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50% 高磷血癥 伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少介入治療指征: :甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植l 經(jīng)治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎l 頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化l 鈣化防御l 嚴重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm1cm，伴血流豐富

10、99m99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影0200400600800100012001400iPTH(pg/ml)2周p0.0014周p0.0018周p0.00112周p0.00124周p0.00136周p0.0525例繼發(fā)甲旁亢病人PEIT前后iPTH對比治療前治療后張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學性甲狀旁腺切除術治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。中國血液凈化雜志，2002 1 (2): 31甲狀旁腺切除手術方式 甲狀旁腺全切除 甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切除自體移植術（PTXPTXATAT）通常術中查找甲狀旁腺的腺體少于4 4個，則不實施ATAT。P

11、TX術后10個月骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5Kg對于對于SHPTSHPT患者來說，做了患者來說，做了PTxPTx或或PEITPEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化已經(jīng)形成的血管鈣化通常很難改善通常很難改善、控制血清磷的水平、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負荷、抑制甲狀旁腺過度增生、抑制繼發(fā)性甲旁亢、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止引起增高潴留早期治療，避免嚴重掌握合適劑量的避免過度抑制 治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器 活性維生素D的應用：注意早、小、目標、持久戰(zhàn)早：早期。ROD的監(jiān)測要早，治療要早。?。哼m當。活性維生素D劑量要從小

12、（劑量）開始，并以相對小的劑量維持在治療目標。 目標：治療前，治療中，都不要忘記我們的目標范圍。 PTH不要抑制過渡，Ca， P之值不要維持過高。持久戰(zhàn)：部分病人沖擊時間可達1年，要堅持治療,達標后也要追蹤. 當前，ROD的治療尚不能令人滿意，有待我們共同關注，不斷完善，不斷提高。 是全身性疾病，常具有下列一個或一個以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。SHPTPTHPTH加重Ca.P代謝異常皮膚搔癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多

13、臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) PTH對骨的作用高轉(zhuǎn)運l使破骨細胞數(shù)目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內(nèi)原始細胞，加速細胞分解l使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象II、使用方法小劑量持續(xù)療法 主要適用于CKD3、4期, 輕度繼發(fā)性甲旁亢患者 或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug0.5ug，每天1次，口服III、劑量調(diào)整 若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標范圍. 若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標范圍，并避免不良反應。對于對于SHPTSHPT患者來說，做了患者來說，做了PTxPTx或或PEITPEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化已經(jīng)形成的血管鈣化通常很難改善通常很難改善 治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的