痛風(fēng)診療規(guī)范

1、痛風(fēng)的規(guī)范化治療痛風(fēng)的規(guī)范化治療定義痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。高尿酸血癥痛風(fēng)：高尿酸血癥患者出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎或尿酸性尿路結(jié)石等臨床表現(xiàn)時(shí)，才稱(chēng)為痛風(fēng)。原發(fā)性：先天性嘌呤代謝異常所致；繼發(fā)性：系統(tǒng)性疾病或藥物引起。流行病學(xué)流行病學(xué)由于受地域、民族、飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率差異較大。2004年山東沿海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示高尿酸血癥的患病率為23.14，痛風(fēng)為2.84。 外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生75

2、0mg尿酸池尿酸池(1200(1200mg)mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尿酸來(lái)源推薦抑制尿酸生成的黃嘌呤氧化酶抑制劑（推薦抑制尿酸生成的黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOIXOI）為首）為首選用藥，推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療。選用藥，推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療。對(duì)XOI有禁忌或不耐受者可換用促尿酸排泄藥，但肌酐清除率（CCr）50 ml/min者不宜使用。注:這里監(jiān)測(cè)的是CCr而非血肌酐濃度（SCr）。新藥：pegloticase不僅有溶解痛風(fēng)石的作用，還可改善慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀、體征，但不推薦將其作為一線用藥。

3、痛風(fēng)的藥物治療-降尿酸治療（ULT) 血尿酸達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期維持治療方案血尿酸達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期維持治療方案 預(yù)防性的抗炎治療； 規(guī)律監(jiān)測(cè)SUA及藥物不良反應(yīng)； 在痛風(fēng)癥狀、體征消失后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持所有的治療手段（包括飲食、生活方式干預(yù)及藥物治療），以保證SUA長(zhǎng)期維持在目標(biāo)值以下。【病史采集病史采集】 1關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎通常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為凌晨關(guān)節(jié)痛而驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于2448小時(shí)達(dá)到高峰。 2關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：除發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適等周身癥狀外，伴隨關(guān)節(jié)炎隨時(shí)皆可出現(xiàn)以下表現(xiàn)： 痛風(fēng)石； 腎臟病變： 1）尿酸鹽腎病 2）尿酸

4、性尿路結(jié)石 3）急性尿酸性腎病【體格檢查體格檢查】 1全身檢查全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。 2專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查： 關(guān)節(jié)體征：局部發(fā)熱、紅腫及明顯觸痛，酷似急性感染，多為單關(guān)節(jié)炎，60%70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)；足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常見(jiàn)發(fā)病部位。 關(guān)節(jié)外體征：痛風(fēng)石、出現(xiàn)腎臟病變時(shí)的相應(yīng)改變。【輔助檢查輔助檢查】 1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 應(yīng)做三大常規(guī)、肝功號(hào)，生化號(hào)、心血管號(hào)、血尿酸、血沉； 必要時(shí)做自身免疫病檢測(cè)、抗核抗體等。 2器械檢查器械檢查： 應(yīng)做心電圖、受累關(guān)節(jié)X光攝片、胸部X光正位片； 必要時(shí)做心臟及肝膽胰脾腎彩超、關(guān)節(jié)CT或MRI。 3特殊檢查特殊檢查：必要時(shí)做

5、關(guān)節(jié)穿刺滑液檢查和痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查。2021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-5-12022-5-1Sunday, May 01, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-5-12022-5-12022-5-15/1/2022 1:13:21 AM11、人總是珍惜為得到。2022-5-12022-5-12022-5-1May-221-May-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-5-12022-5-12022-5-1Sunday, May 01, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-5-12022-5-12022-5-12022-

6、5-15/1/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年5月1日星期日2022-5-12022-5-12022-5-115、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年5月2022-5-12022-5-12022-5-15/1/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-5-12022-5-1May 1, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1【診斷診斷】 診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血尿酸水平、查找尿酸鹽結(jié)晶和影像學(xué)檢查。男性和絕經(jīng)后女性血尿酸420mol/L（7.0mg/dl）、絕經(jīng)前女性358mo

7、l/L（6.0mg/dl）可診斷高尿酸血癥。如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作絞痛發(fā)作，應(yīng)考慮痛風(fēng)。 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷多采用1977年年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)： 關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng) 1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4）可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅；5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；8）可疑痛風(fēng)石；9）高尿酸血癥；10）不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）；1

8、1）無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）；12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 【鑒別診斷鑒別診斷】 繼發(fā)性高尿酸血癥或痛風(fēng)； 化膿性關(guān)節(jié)炎； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎； 假性痛風(fēng)；【治療原則治療原則】 原發(fā)性痛風(fēng)缺乏病因治療，因此不能根治。治療痛風(fēng)的目的目的是：迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。一般治療一般治療 飲食控制：應(yīng)采用低熱能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想體重。 避免誘因：避免暴食酗酒、受涼受潮、過(guò)度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適、防止關(guān)節(jié)損傷、慎用影響

9、尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。 防治伴發(fā)疾?。和瑫r(shí)治療伴發(fā)的高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。秋水仙堿（colchicine）。非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）。 糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松每日2030mg，34天后逐漸減量停服。 間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療 旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸藥物分為兩類(lèi)，一類(lèi)是促尿酸排泄藥，另一類(lèi)是抑制尿酸生成藥，二者均有肯定的療效。為防止用藥后血尿酸迅速降低誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)

10、從小劑量開(kāi)始，逐漸加至治療量，生效后改為維持量，長(zhǎng)期服用，使血尿酸維持在327mol/l（5.5mg/dl）以下。此外為防止急性發(fā)作，也可在開(kāi)始使用降尿酸藥物的同時(shí)，預(yù)防性服用秋水仙堿0.5mg，每日12次，或使用非甾類(lèi)抗炎藥。單用一類(lèi)藥物效果不好、血尿酸535mol/l（9.0mg/dl）、痛風(fēng)石大量形成者可兩類(lèi)降尿酸藥物合用。 促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥 抑制近端腎小管對(duì)尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多數(shù)痛風(fēng)患者屬于尿酸排泄減少型，因此，適用于腎功能正?；蜉p度異常（內(nèi)生肌酐清除率30ml/min時(shí)無(wú)效）、無(wú)尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病患者可選用下列排尿酸藥，但用藥期間服用堿性藥物，如碳酸氫鈉12

11、g ，每日3次；或堿性合劑10ml， 每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并囑大量飲水，增加尿量。如尿液過(guò)堿，可形成鈣質(zhì)結(jié)石。 苯溴馬隆（benzbromarone）：是一新型促尿酸排泄藥。50mg，每日1次，漸增至100mg，每日1次。 抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥 抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產(chǎn)生過(guò)多型的高尿酸血癥，或不宜使用促尿酸排泄藥者，也可用于繼發(fā)性痛風(fēng)。 別嘌醇（allopurinol）：100mg，每日1次，漸增至100200mg，每日3次。300mg以?xún)?nèi)也可每日1次，超過(guò)300mg分次口服。一日最大劑量800mg。 非布司他：40mg，每日一次

12、。 腎臟病變的治療腎臟病變的治療 除積極控制血尿酸水平外，堿化尿液，多飲多尿，十分重要。對(duì)于痛風(fēng)性腎病，在使用利尿劑時(shí)應(yīng)避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類(lèi)利尿劑、速尿、利尿酸等，可選擇螺內(nèi)酯（安體舒通）等。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和堿化尿液作用，亦可選用。降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，避免使用減少腎臟血流量的受體阻滯劑和鈣拮抗劑；其他治療同各種原因引起的慢性腎損害。對(duì)于尿酸性尿路結(jié)石，大部分可溶解、自行排出，體積大且固定者可體外碎石或手術(shù)治療。對(duì)于急性尿酸性腎病，除使用別嘌醇積極降低血尿酸外，應(yīng)按急性腎功能衰竭進(jìn)行處理。對(duì)于慢性腎功能不全可行透析治療，必要時(shí)可作

13、腎移植。 無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療 對(duì)于血尿酸水平在535mol/L（9.0mg/dl）以下，無(wú)痛風(fēng)家族史者一般無(wú)需用藥治療，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。反之應(yīng)使用降尿酸藥物。如伴發(fā)高血壓病、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等，應(yīng)在治療伴發(fā)病的同時(shí)，適當(dāng)降低血尿酸。 醫(yī)囑模板醫(yī)囑模板 長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)血常規(guī)級(jí)或級(jí)護(hù)理尿常規(guī)低嘌呤飲食大便常規(guī)測(cè)血壓大便隱血患者既往基礎(chǔ)口服用藥肝功號(hào)非甾體抗炎藥（美洛昔康 7.515mg qd po）生化號(hào)+血尿酸堿化尿液（碳酸氫鈉1.0 tid po）心血管號(hào)非布司他 40mg qd po血沉0.9%氯化鈉注射液100ml q

14、d 靜脈輸液自身免疫病檢測(cè)（必要時(shí)）（必要時(shí)）丹紅注射液 20-30ml 加藥抗核抗體譜（必要時(shí)）（必要時(shí)）0.9%氯化鈉注射液100ml qd 靜脈輸液心電圖喜炎平注射液250mg 加藥胸部正位X線攝片0.9%氯化鈉注射液100ml qd靜脈輸液沖管用受累關(guān)節(jié)X光正位片5%碳酸氫鈉100ml qd 靜脈輸液（必要時(shí)）（必要時(shí)）心臟、肝膽胰脾腎彩超（必要時(shí)）（必要時(shí)）關(guān)節(jié)CT、MRI（必要時(shí)）（必要時(shí)）關(guān)節(jié)穿刺滑液檢查（必要時(shí)）（必要時(shí)）痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查（必要時(shí)）（必要時(shí)）9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.5.122.5.1Sunday, May 01, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/1/2022 1:13:21 AM11、人總是珍惜為得到。22.5.1*May-221-May-2