胃癌根治術(shù)的手術(shù)護理查房154

1、胃癌根治術(shù)手術(shù)護理查房胃癌根治術(shù)手術(shù)護理查房手術(shù)室：豆巧蓮手術(shù)室：豆巧蓮2015年年5月月一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型n 胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。n 胃有3個部分組成：1.胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分；2.胃竇，位于角切跡的右方；3.胃體，介于胃體和胃竇之間，所占體積最大。幽門前壁有一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標志，也是胃十二指腸的分界線一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型n 毗鄰：（1）胃前壁右側(cè)：肝左葉，劍突下的胃前壁部分直接

2、同腹前壁相連，是胃的觸診部位（2）胃后壁：胰腺、左腎、腎上腺（3）胃左側(cè)：膈，并為左肋弓掩蓋。（4）胃底：膈、脾相鄰n 胃的形態(tài)：1、上下二口：上口：賁門，下口：幽門。2、大小二彎：胃小彎、胃大彎.前后二壁：前壁：貼腹前壁，后壁：貼胰、腎一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型二、病因及臨床表現(xiàn)二、病因及臨床表現(xiàn)n 胃癌是我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌后) 發(fā)病率：男性37.1/10萬，女性17.4/10萬每年新發(fā)胃

3、癌患者達40萬人，死亡人達30萬人n 病因包括：1、飲食因素：飲食與胃癌的病因關(guān)系密切，可以說是胃癌的病因中無所爭議的一點。2、幽門螺桿菌(HP)感染：胃內(nèi)幽門螺桿菌感染是重要的胃癌的病因，世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌定為人類胃癌發(fā)生的一級致癌物。3、胃良性慢性疾病，主要有：胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃 4、環(huán)境遺傳因素n 胃癌可分為早期胃癌和進展期胃癌 早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病灶大小， 有無淋巴轉(zhuǎn)移；進展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌層及以下二、病因及臨床表現(xiàn)二、病因及臨床表現(xiàn)n 胃癌的癥狀n 1早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的

4、、醋似胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心、偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。n 2、進展期胃癌癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。二、病因及臨床表現(xiàn)二、病因及臨床表現(xiàn)n 賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側(cè)以潰瘍型癌最多見，故上腹

5、部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當(dāng)腫瘤延及幽門口時，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。 癌腫擴散轉(zhuǎn)移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 三、診斷和治療三、診斷和治療n （一）癥狀 1原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦、嘔血、黑便。2原有長期慢性胃病史、近期癥狀有明顯加重。3中年人既往無胃病史、短期出現(xiàn)胃部癥狀。4多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀。n (二)體征 1上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊。2鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。n (三)胃鏡、X線、B超、CT檢查胃部癌灶或轉(zhuǎn)移病灶。n (四)組織學(xué)及細胞學(xué)明確病理類型。 三、診斷和治療三、診斷和治

6、療n 胃癌的治療手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、免疫治療（手術(shù)治療是目前最重要的治療方法）n 1、根治性切除術(shù)：根治性切除手術(shù)有根治性切除和擴大根治性切除兩種術(shù)式。n (1)根治性切除范圍應(yīng)包括原發(fā)病灶，連同胃遠端的2/3或4/5，全部大、小網(wǎng)膜，十二指腸第一部分和區(qū)域淋巴結(jié)以及局部受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細胞殘癌。（2)擴大根治性切除范圍除了上述內(nèi)容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結(jié)腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結(jié)等。三、診斷和治療三、診斷和治療n 2、姑息性切除術(shù)：凡胃癌已有腹膜或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移時，而原發(fā)腫瘤可以切除，病人一般情況能耐受手術(shù)者，可以做姑息性

7、胃切除術(shù)。這種手術(shù)可以減輕病人臨床癥狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后再輔以化療、中藥治療，可以延長病人的生存期現(xiàn)。n 3、短路手術(shù)：適用于晚期胃癌不能手術(shù)切除，同時伴有梗阻的病人。如幽門竇部癌合并幽門梗阻者可作結(jié)腸前或結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)。一般捷徑手術(shù)不能提高療效，但能減輕病人痛苦，提高其生存質(zhì)量四、病史介紹四、病史介紹n 姓名：洪蘭英性別：女籍貫：河南省永城市n 年齡：57歲婚姻狀況：已婚入院日期：2015-04-11n 病史陳述者：患者本人及家屬n 主訴：左上腹部疼痛不適1月余n 現(xiàn)病史：一月前無明顯誘因出現(xiàn)左上腹部疼痛不適，疼痛呈持續(xù)性，進食后明顯，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物

8、為胃內(nèi)容物，無嘔血，進食后腹脹不適，伴有噯氣反酸，無胸悶和呼吸困難，無腹瀉、黑便。當(dāng)時考慮胃炎，對癥治療效果欠佳。4天前來我院查上腹部CT示：胃大、小彎壁增厚。上消化道造影示：胃癌？門診以“胃占位”收住外二科四、病史介紹四、病史介紹n 既往史：既往體健，10年前因闌尾炎在當(dāng)?shù)厥中g(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。無高血壓、糖尿病、心臟病史。無傳染病病史。無藥物過敏史n 體格檢查：T：36.5P：70次/分 R：19次/分 BP155/91mmHgn 術(shù)前檢測：四、病史介紹四、病史介紹四、病史介紹四、病史介紹五、手術(shù)配合（巡回護士）五、手術(shù)配合（巡回護士）n （一）術(shù)前訪視（一）術(shù)前訪視 1.全身情況的評估：

9、包括生命體征、身高、體重、營養(yǎng)狀況、皮膚完整性、血管情況、肝腎功能，有無運動障礙、過敏史、體內(nèi)有無金屬植入物等 2.既往病史。 3.現(xiàn)病史。 4.溫馨提示（1）請您在術(shù)前禁飲、禁食（2）請您將手術(shù)中需要的X線，MRI和藥品與手術(shù)日晨準備好帶入手術(shù)室（3）請勿將您的貴重物品帶入手術(shù)室（如首飾、現(xiàn)金、手機等）（4）請您在手術(shù)日換好衣服，排凈大小便，不化妝進入手術(shù)室五、手術(shù)配合（巡回護士）五、手術(shù)配合（巡回護士）n（二）巡回術(shù)中配合n1.病人到手術(shù)間后，認真查對病人姓名、床號、住院號、手術(shù)安全核查表、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前準備、攜帶物品等項目。n2.建立靜脈通道，協(xié)助麻醉體位，麻醉好后，貼好電刀負極板

10、，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定病人。n3.對好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護士共同清點紗布、縫針，接好電刀、吸引器。n4.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時添加術(shù)中用物并登記。n5.核對手術(shù)所需用的高值用品并做好登記。n6.縫合切口前后與洗手護士清點紗布、縫針、器械等數(shù)目并登記。n7.正確填寫各項手術(shù)護理記錄單以及標本信息。n8.護送患者進ICU或病房，與病房護士交接患者信息。n9.整理手術(shù)間，還原手術(shù)間固定物品消毒使之處于備用用狀態(tài)。五、手術(shù)配合（巡回護士）五、手術(shù)配合（巡回護士）n術(shù)后護理n送患者回病房或ICU1.回病房的患者麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定的患者，有麻

11、醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室巡回護士一起護送。注意保暖，保護各種管道通暢，帶齊患者資料、病例、藥品、血液制品，與當(dāng)班護士做好交接班工作。妥善將患者安置在病床上。2.術(shù)后帶管回ICU患者必須先通知ICU準備好呼吸機和搶救器材，同時準備好呼吸囊。手術(shù)醫(yī)生麻醉師手術(shù)室人員一起護送回ICU，將患者的相關(guān)資料，藥物等于ICU護士交接n手術(shù)后回訪手術(shù)后1-3天回訪患者，巡回護士和器械護士均可?；卦L目的是詢問患者恢復(fù)情況，特別是切口情況，有無感染。觀察負極板粘貼部位皮膚情況；觀察手術(shù)受壓部位的皮膚、感覺、有無神經(jīng)功能障礙和損傷；觀察靜脈穿刺部位情況五、手術(shù)配合（器械護士）五、手術(shù)配合（器械護士）n 器械準備：電

12、刀、吸引器、胃包、閉合器、吻合器、荷包鉗、S拉鉤、棉球、溫生理鹽水提前15分鐘洗手，整理器械臺，準備手術(shù)所需用物，檢查器械的完整性、與巡回護士清點物品，配合手術(shù)醫(yī)生進行鋪巾n1、上腹正中切口遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接n2、探查腹腔n遞水術(shù)者濕手，S鉤暴露手術(shù)野n3、分離大網(wǎng)膜遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎n4、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管遞胸止分離鉗夾，組織剪斷，4號線結(jié)扎或中圓針4號線縫扎nn5、分離清除肝十二指腸韌帶遞胸止分離、鉗夾，組織剪剪斷，4內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織號絲線結(jié)扎或縫扎6、分離全部小網(wǎng)膜，暴露遞胸止游離、鉗夾，組織剪剪斷，4腹腔動脈號絲線結(jié)扎或縫扎7、游離切斷十二指腸遞兩

13、把腸鉗鉗夾腸管，電刀切斷，遞碘伏棉球消毒遠端腸管斷端，近端用紗布包裹n8、封閉遠端十二指腸斷端遞閉合器閉合，小圓針1號絲線縫合。n9、切斷結(jié)扎胃左動脈、靜脈，遞胸止、組織剪，帶4號線結(jié)扎保留胃右動脈n10、在賁門下4處離斷胃遞閉合器閉合胃小彎側(cè)，遞大彎鉗近端夾胃大彎側(cè)11、移除胃標本，胃大彎處n遞艾麗絲牽開，遞吻合器身松開腸鉗，放入吻合器身n12、空腸處作荷包，放入吻中號圓針4號線縫荷包，遞吻合器合器釘座，在胃后壁作釘座，吻合器胃空腸吻合13、縫合胃殘端遞長鑷、小圓針、1號絲線縫合14、沖洗腹腔，放置腹腔遞溫蒸餾水沖洗，遞酒精棉球消毒，引流管，逐層關(guān)腹。遞刀片、引流管。n 。P1：恐懼n 與環(huán)

14、境陌生缺乏麻醉和手術(shù)的知識擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。n 預(yù)期目標：焦慮減輕。n 1術(shù)前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。n 2仔細了解患者及家屬對疾病和手術(shù)的認識程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。n 3介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。n 4患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，提供安靜舒適的n 環(huán)境，減少不必要的壓力刺激n .O1：患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。nP2：舒適改變：與術(shù)前準備、術(shù)后疼痛、n置腹腔引流管有關(guān)。n預(yù)期目標：無明顯感覺不適。n1告知患者置胃管尿管的目的及對手術(shù)的重要性

15、。2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。n3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥物。n4術(shù)前教會病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，n指導(dǎo)病人采取舒適的體位。nO2：患者無明顯不適，并能接受上述治療措施。nP3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血有關(guān)預(yù)期目標：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。n1術(shù)前應(yīng)快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄出入量，以達到循環(huán)穩(wěn)定。n2術(shù)中密切觀察心率n血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。n3保持呼吸道通暢,防止缺氧引起的二氧化碳儲積和心血管意外O3：

16、患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。nP4：潛在性皮膚受損的危險：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標：皮膚完整。1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。n2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。n3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手n術(shù)床。電刀負極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負極板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負極板脫落。n4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單n不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單n5術(shù)畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護傷n口引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮觥O4：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，腹

17、腔引流管通暢，妥善固定。nP5:有感染的危險：與手術(shù)室人員未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人n機體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標：無感染發(fā)生。術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)的正壓。n2術(shù)前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術(shù)間n溫度24左右，濕度50%60%，術(shù)中注意保暖。3手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安n全核查表的背面，與病歷一起存檔。n4嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染，術(shù)中接觸過胃腸內(nèi)容物的血管n鉗、吸引器頭、紗條等物品應(yīng)視為污染不得再用。nO5：患者術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。nP6：高危險性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān)n預(yù)期目標：物品清點無誤。n