肝膽管結(jié)石病診斷治療指南

1、肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病概念與定義概念與定義肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結(jié)石即原發(fā)性肝膽管結(jié)石(primary intrahepatic stone)特指始發(fā)特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝膽管窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，在華南、西南、長

2、江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復(fù)雜、結(jié)石病是我國的常見病，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石病多屬于膽色素結(jié)石。臨床上也可見到原發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽固醇結(jié)石。由于其成石肝膽管結(jié)石病多屬于膽色素結(jié)石。臨床上也可見到原發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽固醇結(jié)石。由于其成石機(jī)制及臨床病理特點有別于膽色素性肝內(nèi)膽管結(jié)石，故應(yīng)將其作為一獨立的疾病對待。本指南是針對機(jī)制及臨床病理特點有別于膽色素性肝內(nèi)膽管結(jié)石，故應(yīng)將其作為一獨立

3、的疾病對待。本指南是針對色素性肝膽管結(jié)石的診斷和治療問題。色素性肝膽管結(jié)石的診斷和治療問題。肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變 肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān) 膽道慢性炎癥膽道慢性炎癥 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 膽道蛔蟲膽道蛔蟲 膽汁淤滯膽汁淤滯 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件 肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是: :膽道梗阻、膽膽道梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)破壞道感染和肝實質(zhì)破壞1.1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)

4、段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征病理特征2. 結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征病理特征右肝萎縮右肝萎縮 左肝增生左肝增生左肝萎縮左肝萎縮 右肝增生右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義對正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義3. 肝臟萎縮肝臟萎縮增大復(fù)合征增大復(fù)合征病理特征病理特征4. 繼發(fā)肝膽管癌繼發(fā)肝膽管癌0 05 51010151520202525303035354040 狹窄處膽管不典型增生

5、是膽管癌的癌前病變狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強(qiáng)化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性強(qiáng)化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性不典型不典型增增 生生單純性單純性增增 生生高分化高分化膽管癌膽管癌中分化中分化膽管癌膽管癌低分化低分化膽管癌膽管癌病理特征病理特征5. 肝內(nèi)毀損性病灶肝內(nèi)毀損性病灶-病變區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管及病變區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管及肝實質(zhì)彌漫而不可逆性損害肝實質(zhì)彌漫而不可逆性損害 肝葉或肝段萎縮肝葉或肝段萎縮 難以取凈的多發(fā)性結(jié)石難以取凈的多發(fā)性結(jié)石 難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張 合并慢性肝膿腫合并慢性肝膿腫 合并肝內(nèi)膽管癌合并肝內(nèi)膽管癌病理特征病理特征肝

6、膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn) 靜止型：靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒

7、、發(fā)熱、黃疸發(fā)熱、黃疸根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況分為的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況分為2 2個主要類型和個主要類型和1 1個附加型：個附加型：肝膽管結(jié)石病的分型型：即區(qū)域型型：即區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型型：型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉

8、膽管內(nèi)即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi), ,根據(jù)根據(jù)肝實質(zhì)病變情況肝實質(zhì)病變情況, ,又分為三個亞型：又分為三個亞型：a a型：型： 彌漫型不伴彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮化和萎縮肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型b b型：型：彌漫型伴區(qū)彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄管的狹窄肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型c c型：型：即彌漫型伴肝即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有門

9、脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄膽管的嚴(yán)重狹窄 Ea：膽管下端正常 Eb：膽管下端松弛 Ec：膽管下端狹E E型：型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端OddiOddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型： 肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石病的分型肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥n重癥急性膽管炎重癥急性膽管炎n膽源性肝膿腫膽源性肝膿腫n膽道出血膽道出血n肝膽管癌肝膽管癌n膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥肝膽管結(jié)石病的診斷肝膽管結(jié)石病的診斷術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石在肝內(nèi)的

10、分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石在肝內(nèi)的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實質(zhì)的病變，可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價值。對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價值。MRI結(jié)合結(jié)合MRCP可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)結(jié)石分可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)

11、結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實質(zhì)病變。布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實質(zhì)病變。 膽道直接顯像（膽道直接顯像（ERCPERCP、PTCPTC及膽道引流管造影）及膽道引流管造影） ，為有，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “ “膽管樹膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險炎的危險 當(dāng)前當(dāng)前, ,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B B超、超、CTCT和和/ /或或MRCPMRCP為為主，主，ERCPERCP和和/ /或或PTCPTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須等侵入性直接膽道影像檢查已非必須ERCP PTC肝膽管結(jié)石病的治療原

12、則肝膽管結(jié)石病的治療原則去除病灶去除病灶取盡結(jié)石取盡結(jié)石矯正狹窄矯正狹窄通暢引流通暢引流防治復(fù)發(fā)防治復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法主要有主要有4種：種：(1)膽管切開取石術(shù)膽管切開取石術(shù)(2)肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù)(3)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)(4)肝移植術(shù)肝移植術(shù)單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術(shù)做準(zhǔn)備或為二期確定性手術(shù)做準(zhǔn)備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外只

13、有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的無殘留病灶、膽管無狹窄的I I型病例，單獨肝膽管切開取石型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率 肝膽管切開取石術(shù)肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法 肝膽管切開取石術(shù)肝膽管切開取石術(shù)肝切除后

14、經(jīng)肝斷面膽管取石法肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法 肝膽管切開取石術(shù)肝膽管切開取石術(shù)經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法 肝膽管切開取石術(shù)肝膽管切開取石術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段 手術(shù)適應(yīng)證包括手術(shù)適應(yīng)證包括、及及bb型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張；合并慢性肝膿腫；結(jié)石；難

15、以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵效的基本條件和關(guān)鍵 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù) 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式不應(yīng)

16、將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù) 右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù)右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮右前葉切除右前葉切除 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù) 右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生左內(nèi)葉球型增生右后葉切除右后葉切除 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù) 對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的

17、對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除性雙側(cè)病變肝段切除 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù) 適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻狹窄病例。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路 膽管狹窄成形、空腸膽管狹窄成形、空腸Roux-YRoux-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)

18、適用于肝內(nèi)病灶和上游適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石有復(fù)發(fā)可能而殘留或有結(jié)石有復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。膽管下端通暢的病例。 充分切開肝門部膽管狹充分切開肝門部膽管狹窄并進(jìn)行原位整形，截取長窄并進(jìn)行原位整形，截取長度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用遠(yuǎn)度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用遠(yuǎn)端修復(fù)膽管壁缺損；將近端端修復(fù)膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或埋置于皮下作為清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路復(fù)發(fā)結(jié)石的通路 膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù) 適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡

19、且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。 充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補(bǔ)片修復(fù)韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補(bǔ)片修復(fù) 膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù)膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù) 適合于肝臟和膽管系適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的損害和功能衰竭的cc型肝型肝膽管結(jié)石

20、膽管結(jié)石 肝移植術(shù)肝移植術(shù)結(jié)石位置結(jié)石位置: : 左半肝結(jié)石左半肝結(jié)石, , 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石病變特點病變特點: : 左外葉萎縮左外葉萎縮, , 左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張手術(shù)方式手術(shù)方式: : 左半肝切除左半肝切除, ,膽總管切開取石膽總管切開取石肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例肝膽管結(jié)石病手術(shù)病例病例一病例一病例一病例一結(jié)石位置結(jié)石位置: : 右半肝結(jié)石右半肝結(jié)石病變特點病變特點: : 右半肝萎縮右半肝萎縮, ,右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張手術(shù)方式手術(shù)方式: : 右半肝切除右半肝切除病例二病例二病例二病例二病例二病例二結(jié)石位置結(jié)石位置: : 右后葉結(jié)石右后葉結(jié)石病變特點病變特點: : 右后葉萎縮

21、右后葉萎縮, ,右前葉左內(nèi)葉增生右前葉左內(nèi)葉增生手術(shù)方式手術(shù)方式: : 右后葉切除右后葉切除病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三結(jié)石位置結(jié)石位置: : 右前葉結(jié)石右前葉結(jié)石病變特點病變特點: : 右前葉萎縮右前葉萎縮, , 左內(nèi)葉右后葉增生左內(nèi)葉右后葉增生手術(shù)方式手術(shù)方式: : 右前葉切除右前葉切除病例四病例四病例四病例四病例五病例五段切除段切除病例六病例六段切除段切除病例七病例七段切除段切除病例八病例八段切除段切除結(jié)石位置結(jié)石位置: : 左半肝結(jié)石左半肝結(jié)石, , 尾葉結(jié)石尾葉結(jié)石, , 段結(jié)石段結(jié)石病變特點病變特點: : 左外葉萎縮左外葉萎縮, , 段萎縮，段萎縮， 尾葉膽管擴(kuò)

22、張尾葉膽管擴(kuò)張手術(shù)方式手術(shù)方式: :左半肝切除左半肝切除, ,尾葉切除尾葉切除, , 段膽管樹切除段膽管樹切除病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九結(jié)石位置結(jié)石位置: : 右前葉結(jié)石右前葉結(jié)石, , 左外葉結(jié)石，左外葉結(jié)石， 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石病變特點病變特點: : 右前葉萎縮右前葉萎縮, , 左外葉萎縮左外葉萎縮手術(shù)方式手術(shù)方式: : 膽道探查取石，右前左外葉切除膽道探查取石，右前左外葉切除病例十病例十病例十病例十病例十病例十結(jié)石位置結(jié)石位置: : S2 S2S8S8廣泛結(jié)石廣泛結(jié)石病變特點病變特點: : S2 S2S8 S8 萎縮萎縮, , S1 S1充分代償增大充

23、分代償增大手術(shù)方式手術(shù)方式: : S2 S2S8 S8 切除切除病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一結(jié)石位置結(jié)石位置: : 左右肝內(nèi)膽管左右肝內(nèi)膽管, , 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石病變特點病變特點: : 無明顯肝葉萎縮無明顯肝葉萎縮手術(shù)方式手術(shù)方式: : 膽道探查取石膽道探查取石, , 左外葉切除左外葉切除, , 肝門部肝葉部分切除肝門部肝葉部分切除, , 高位膽管切開整形高位膽管切開整形, , 膽腸吻合膽腸吻合病例十二病例十二病例十二病例十二病例十三病例十三臍靜脈瓣修復(fù)術(shù)臍靜脈瓣修復(fù)術(shù)病例十四病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢肝移植術(shù)肝移

24、植術(shù)病例十五病例十五術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中術(shù)中B B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時還能引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，引導(dǎo)肝切除確定病灶范圍，引導(dǎo)肝切除 術(shù)中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，術(shù)中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對可疑病辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率取石效率，降低結(jié)石殘留率術(shù)中膽道造影：對了解膽道

25、系統(tǒng)有術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出激光碎石術(shù)將其擊碎后取出術(shù)中輔助措施的應(yīng)用術(shù)中輔助措施的應(yīng)用 術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)經(jīng)“T”T”管竇道、膽道瘺道管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進(jìn)入膽管清除肝膽置盲襻進(jìn)入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽結(jié)石可通過

26、皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法發(fā)結(jié)石的有效方法術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治 術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題到許多復(fù)雜的問題, ,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復(fù)雜和手術(shù)后并發(fā)癥

27、率和病人的全身狀況等均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此，再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機(jī)高危的手術(shù)。因此，再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥和適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治 合并肝外病變的處理合并肝外病變的處理 肝外膽管結(jié)石：術(shù)中同時取除結(jié)石，應(yīng)注意清除容易殘肝外膽管結(jié)石：術(shù)中同時取除結(jié)石，應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡OddiOddi括約肌切開后取石括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，OddiOddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應(yīng)視為