糖尿病的手術(shù)治療-復(fù)旦大學精品課程

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療手術(shù)治療復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院陳欽元陳欽元一，糖尿病視網(wǎng)膜病變概況一，糖尿病視網(wǎng)膜病變概況發(fā)病率發(fā)病率發(fā)病機理發(fā)病機理形態(tài)形態(tài)分期分期轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸治療治療DRDR的發(fā)病情況的發(fā)病情況 糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前成人致盲的糖尿病視網(wǎng)膜病變是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危險性首要原因，糖尿病患者失明的危險性比正常人高比正常人高2525倍。倍。 糖尿病的人群發(fā)病率糖尿病的人群發(fā)病率, ,發(fā)達國家發(fā)達國家 9%,9%,我我國（城市）國（城市）3-7%3-7% 糖尿病例的糖尿病例的DRDR發(fā)病率約發(fā)病率約15%15%；1515年后

2、增年后增至至8080 危險因素：危險因素： 高血糖高血糖 高血壓高血壓 尿蛋白尿蛋白 其他：年齡、病程其他：年齡、病程DRDR的發(fā)病機理的發(fā)病機理視網(wǎng)膜微血管病變視網(wǎng)膜微血管病變 毛細血管阻塞毛細血管阻塞 高血粘度高血粘度 高血小板凝聚力高血小板凝聚力 血管腔變窄血管腔變窄/ /粗細不均粗細不均 毛細血管通透性增高毛細血管通透性增高 周細胞消失周細胞消失 血眼屏障破壞血眼屏障破壞DRDR的發(fā)病機理的發(fā)病機理玻璃體病變玻璃體病變 玻璃體液化玻璃體液化 不完全性不完全性PVDPVDDRDR的眼底形態(tài)的眼底形態(tài) 出血微出血微/ /血管瘤血管瘤 水腫水腫/ /滲出滲出 棉毛斑棉毛斑 新生血管新生血管

3、（視網(wǎng)膜（視網(wǎng)膜/ /視乳頭）視乳頭） 纖維血管膜增殖纖維血管膜增殖 牽引性牽引性RDRD 黃斑水腫黃斑水腫DR DR 的的 分分 期期國際分期標準（三期）國際分期標準（三期） 非增殖期非增殖期 增殖前期增殖前期 增殖期增殖期 無無 / / 有小片缺血區(qū)有小片缺血區(qū) 大片缺血區(qū)大片缺血區(qū) 大量新生血管大量新生血管 少量新生血管少量新生血管 纖維血管膜牽引纖維血管膜牽引RDRD DRDR的分期的分期全國眼底病學組分期標準全國眼底病學組分期標準 19841984年（二型六期）年（二型六期） 單純型單純型 增殖型增殖型1.1.出血斑點出血斑點 / /微血管瘤微血管瘤 4.4.新生血管新生血管 / /

4、玻血玻血2.2.伴硬性滲出伴硬性滲出 5.5.伴增殖伴增殖3.3.伴棉毛斑伴棉毛斑 6.6.伴牽引伴牽引RDRD增殖性病變的轉(zhuǎn)歸增殖性病變的轉(zhuǎn)歸玻璃體液化玻璃體液化玻璃體液化腔玻璃體液化腔視網(wǎng)膜缺氧視網(wǎng)膜缺氧新生血管新生血管不完全不完全PVDPVD纖維血管膜纖維血管膜玻血玻血牽引視網(wǎng)膜牽引視網(wǎng)膜增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變新生血管性青光眼新生血管性青光眼DRPDRDRDR的主要并發(fā)癥的主要并發(fā)癥玻璃體出血玻璃體出血牽引性牽引性RDRD新生血管性青光眼新生血管性青光眼DRSDRS研究提示研究提示 高危高危PDRPDR（有高度視力喪失危險有高度視力喪失危險） 具備以下四者之三：具備

5、以下四者之三： 1,1,網(wǎng)膜前網(wǎng)膜前 玻璃體出血玻璃體出血 2,2,眼底出現(xiàn)新生血管眼底出現(xiàn)新生血管 3,3,新生血管位于視乳頭或距乳頭新生血管位于視乳頭或距乳頭1PD1PD以內(nèi)以內(nèi) 4,4,中中 重度的新生血管重度的新生血管 PRPPRP可減少可減少50%50%視力喪失的危險視力喪失的危險DR DR 的光凝治療的光凝治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 背景期：部分光凝（根據(jù)背景期：部分光凝（根據(jù)FAGFAG） 增殖前期增殖前期 / / 增殖期：增殖期：PRPPRP 黃斑水腫：黃斑水腫：MGPMGPDRDR的治療現(xiàn)狀的治療現(xiàn)狀 DMDM患者忽視眼部并發(fā)癥患者忽視眼部并發(fā)癥 沒有正規(guī)的治療方案沒有正規(guī)的治療方案

6、 沒能恰當?shù)卣莆罩委熓侄危ㄋ幬?、激光、沒能恰當?shù)卣莆罩委熓侄危ㄋ幬铩⒓す?、手術(shù)）和時機手術(shù)）和時機 不重視隨訪不重視隨訪二，二，PDR PDR 的手術(shù)治療的手術(shù)治療 病變特點病變特點 手術(shù)目的手術(shù)目的 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 主要操作方法主要操作方法 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥1.PDR 1.PDR 病變特點病變特點 網(wǎng)膜出血、水腫、血管閉塞網(wǎng)膜出血、水腫、血管閉塞 玻璃體不完全后脫離玻璃體不完全后脫離 血管纖維膜增生血管纖維膜增生 V-RV-R粘連含血管粘連含血管 牽引性牽引性RDRD 手術(shù)難度大手術(shù)難度大 并發(fā)癥多而嚴重并發(fā)癥多而嚴重 2. 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 嚴重難吸收的玻血嚴重難吸收的玻血 玻璃體機

7、化伴玻璃體機化伴V-RV-R牽引牽引 黃斑前黃斑前 / / 下出血下出血 早期的虹膜紅變早期的虹膜紅變 3.3.手術(shù)主要操作方法手術(shù)主要操作方法手術(shù)要求手術(shù)要求: 切除全部玻璃體切除全部玻璃體 剝除剝除/分割全部前膜分割全部前膜 全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝 (術(shù)后術(shù)后FFAG 補充激光補充激光) 4.4.術(shù)中填充物的使用術(shù)中填充物的使用 重水重水 氣體氣體 硅油硅油重水的應(yīng)用重水的應(yīng)用適應(yīng)證：適應(yīng)證： 視網(wǎng)膜活動性出血，有利止血。視網(wǎng)膜活動性出血，有利止血。 分離膜，有利剝膜。分離膜，有利剝膜。 視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜水腫/ /脫離，使視網(wǎng)膜緊貼色素上皮，脫離，使視網(wǎng)膜緊貼色素上皮，有利光凝。有利光凝

8、。 術(shù)畢取盡眼內(nèi)重水術(shù)畢取盡眼內(nèi)重水氣體的應(yīng)用氣體的應(yīng)用 視網(wǎng)膜有裂孔視網(wǎng)膜有裂孔 視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜水腫/ /脫離脫離硅油的應(yīng)用硅油的應(yīng)用 嚴重嚴重PDRPDR：成片纖維血管膜：成片纖維血管膜22個象限個象限 顯著的牽引性視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水顯著的牽引性視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、腫、 乳頭上乳頭上 前新生血管襻前新生血管襻 網(wǎng)膜前或下有較多無法清除的積血網(wǎng)膜前或下有較多無法清除的積血 多處視網(wǎng)膜裂孔多處視網(wǎng)膜裂孔 易出血易出血 獨眼獨眼 全身情況差全身情況差硅油的作用硅油的作用 持久頂壓：有利網(wǎng)膜復(fù)位、減少出血持久頂壓：有利網(wǎng)膜復(fù)位、減少出血 術(shù)后及時補激光術(shù)后及時補激光 阻礙眼內(nèi)液流動，減

9、少虹膜新生血管阻礙眼內(nèi)液流動，減少虹膜新生血管? ? 玻璃體腔透明度增加玻璃體腔透明度增加環(huán)扎的應(yīng)用環(huán)扎的應(yīng)用 周邊增殖的玻璃體殘留較多周邊增殖的玻璃體殘留較多 周邊牽引未能完全松解周邊牽引未能完全松解 周邊多發(fā)性視網(wǎng)膜變性周邊多發(fā)性視網(wǎng)膜變性/ /裂孔裂孔( (尤其下方尤其下方) )5.5.手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 (1)(1)角膜混濁角膜混濁: : 眼內(nèi)壓高眼內(nèi)壓高 上皮水腫上皮水腫 眼內(nèi)壓低眼內(nèi)壓低 后彈力膜皺褶后彈力膜皺褶處理處理：1，盡量穩(wěn)定眼內(nèi)壓。盡量穩(wěn)定眼內(nèi)壓。2 2，刮去上皮。，刮去上皮。3 3，無晶體眼，前房注透明質(zhì)

10、酸鈉。，無晶體眼，前房注透明質(zhì)酸鈉。術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 (2)(2)晶體混濁：晶體混濁： 后囊壓跡后囊壓跡 局限混濁局限混濁 全混全混 羽毛樣混濁羽毛樣混濁處理處理盡量保留較透明的晶狀體盡量保留較透明的晶狀體晶狀體摘除者保留完整前晶狀體摘除者保留完整前/ /后囊膜后囊膜植入人工晶體植入人工晶體 灌注液內(nèi)每灌注液內(nèi)每500ml500ml加加5050葡萄糖葡萄糖3-4ml3-4ml，可減，可減少術(shù)中或術(shù)后晶狀體混濁。少術(shù)中或術(shù)后晶狀體混濁。術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 (3)(3)瞳孔縮小瞳孔縮小： 眼內(nèi)壓低眼內(nèi)壓低 虹膜受刺激虹膜受刺激處理：處理：1 1，滴擴瞳劑，滴擴瞳劑2 2，灌注液內(nèi)每，灌注液內(nèi)

11、每500ml500ml加腎上腺素加腎上腺素0.1ml0.1ml3 3，無晶體眼用虹膜鉤或切開瞳孔，無晶體眼用虹膜鉤或切開瞳孔術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 (4)(4)眼內(nèi)出血：眼內(nèi)出血： 眼內(nèi)壓低眼內(nèi)壓低 損傷血管損傷血管 全身凝血機制差全身凝血機制差( (腎功能差、長期服抗凝劑腎功能差、長期服抗凝劑) )處理：處理：1,1,電凝出血點電凝出血點2,2,升高灌注壓升高灌注壓3,3,應(yīng)用重水應(yīng)用重水4,4,全身用止血劑全身用止血劑術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 (5)(5)視網(wǎng)膜裂孔：視網(wǎng)膜裂孔： 器械損傷器械損傷 膜的牽引膜的牽引 基底玻璃體牽拉基底玻璃體牽拉處理：1，清除孔周前膜，清除孔周前膜2，光，光/冷凝

12、冷凝3，氣體，氣體/硅油填充硅油填充術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 (1)(1)玻璃體出血：玻璃體出血： I I型糖尿病型糖尿病 伴高血壓伴高血壓/ /腎功能差腎功能差 術(shù)中止血術(shù)中止血/ /光凝不充分光凝不充分 氣體填充氣體填充處理：下列情況行玻璃體腔灌洗術(shù)處理：下列情況行玻璃體腔灌洗術(shù)1 1，2 2周一周一2 2月積血不吸收月積血不吸收2 2，出現(xiàn)大量血影細胞，出現(xiàn)大量血影細胞3 3，眼內(nèi)壓升高，眼內(nèi)壓升高4 4，B B超提示眼底有增殖病變超提示眼底有增殖病變術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 (2)(2)眼內(nèi)壓升高眼內(nèi)壓升高: : 角膜角膜濾簾水腫濾簾水腫(20-40(20-40有高眼壓有高眼壓) ) PRPP

13、RP，約，約3131發(fā)生房角關(guān)閉發(fā)生房角關(guān)閉( (大量光凝大量光凝 脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜V V回回流流 睫狀體腫脹睫狀體腫脹 房角關(guān)閉房角關(guān)閉) ) 氣體膨脹氣體膨脹/ /硅油過量或乳化硅油過量或乳化 血影細胞血影細胞, ,虹膜紅變虹膜紅變( (新生血管性青光眼新生血管性青光眼) ) 環(huán)扎環(huán)扎處理：處理：1,1,藥物藥物2,2,對因治療對因治療3,3,手術(shù)手術(shù)新生血管性青光眼新生血管性青光眼 是導(dǎo)致術(shù)后失明的主要并發(fā)癥之一是導(dǎo)致術(shù)后失明的主要并發(fā)癥之一 發(fā)生率約發(fā)生率約1818一一3333 與晶狀體有關(guān)：有晶狀體與晶狀體有關(guān)：有晶狀體(IOL)/(IOL)/囊膜完整眼發(fā)生率低囊膜完整眼發(fā)生率低 與周邊

14、玻璃體視網(wǎng)膜增殖有關(guān)與周邊玻璃體視網(wǎng)膜增殖有關(guān) 與有無硅油無關(guān)與有無硅油無關(guān) 中華眼底病雜志中華眼底病雜志 2002.3. Vol l8 No.12002.3. Vol l8 No.1處理：處理：1,1,補充眼底光凝補充眼底光凝2,2,降壓藥物降壓藥物3,3,手術(shù)手術(shù)術(shù)后其他并發(fā)癥術(shù)后其他并發(fā)癥 角膜病變角膜病變 白內(nèi)障白內(nèi)障 視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離 葡萄膜反應(yīng)葡萄膜反應(yīng)/ /眼內(nèi)炎眼內(nèi)炎 中央動脈阻塞中央動脈阻塞 視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮術(shù)后血糖變化術(shù)后血糖變化 術(shù)后術(shù)后1-2h1-2h達高峰，以后下降，第達高峰，以后下降，第5 5天回落天回落至術(shù)前水平。至術(shù)前水平。 術(shù)后血糖變化與病程、術(shù)前血糖水平、術(shù)后血糖變化與病程、術(shù)前血糖水平、手術(shù)時間及麻醉效