炎性指標(biāo)及臨床藥學(xué)應(yīng)用總結(jié)

1、會計學(xué)1炎性指標(biāo)及臨床藥學(xué)應(yīng)用總結(jié)炎性指標(biāo)及臨床藥學(xué)應(yīng)用總結(jié)炎性指標(biāo)及其意義炎性指標(biāo)及其意義白細胞是什么白細胞是什么白細胞計數(shù)白細胞計數(shù) 參考值參考值 增多減少的意義增多減少的意義 白細胞隨年齡增長的變化白細胞隨年齡增長的變化白細胞分類白細胞分類 中性粒細胞中性粒細胞 淋巴細胞淋巴細胞N與L的兩次交叉:6-9天N與L大致相等;以后L上升，嬰兒期L較高，可達70%;2-3歲后L下降，N上升；4-5歲N與L基本相等-青春期與成人基本相同白細胞分類計數(shù)參考值白細胞分類計數(shù)參考值細胞名稱細胞名稱比值比值百分比（百分比（% %）絕對值（絕對值（10109 9/L)/L)中性桿狀中性桿狀核粒細胞核粒細胞0

2、.010.05150.040.5(40500)中性分葉中性分葉核粒細胞核粒細胞0.500.70507027(20007000)嗜酸性嗜酸性粒細胞粒細胞0.0050.050.550.020.5(20500)嗜堿性嗜堿性粒細胞粒細胞00.010100.1(0100)淋巴細胞淋巴細胞0.200.4020400.84(8004000)單核細胞單核細胞0.030.08380.120.8(120800)三、三、C -C -反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(C -Reactive Protein，CRP ) 1、CRP是什么是什么 2、CRP生物學(xué)特點生物學(xué)特點 3、CRP指導(dǎo)指導(dǎo)抗菌藥物抗菌藥物的合理使用的合理使用 4、

3、 CRP檢測臨床應(yīng)用檢測臨床應(yīng)用 白細胞和白細胞和C C反應(yīng)蛋白結(jié)合分析反應(yīng)蛋白結(jié)合分析 WBC 、ESR與與CRP 比較比較 正急性時相反應(yīng)蛋白正急性時相反應(yīng)蛋白 CRP 血清淀粉樣血清淀粉樣A蛋白蛋白 纖維蛋白原纖維蛋白原 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 負急性時相反應(yīng)蛋白負急性時相反應(yīng)蛋白 白蛋白白蛋白 前白蛋白前白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 維生素維生素A1結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下 快速上升，快速上升，610hr 明顯改變明顯改變 48hr（2472 hr）到高峰，）到高峰，102103倍的變化倍的變化 半衰期半衰期67hr，較快反映病情，較快反映病情的變

4、化的變化 例圖：術(shù)后例圖：術(shù)后CRP等變化等變化2. 病毒感染沒有標(biāo)志性升高病毒感染沒有標(biāo)志性升高急性心肌梗死急性心肌梗死局部梗死局部梗死廣泛梗死廣泛梗死60mg/L160mg/L缺血性腦中風(fēng)缺血性腦中風(fēng)10mg/L 20絨（毛）膜羊膜炎絨（毛）膜羊膜炎晚期先兆流產(chǎn)晚期先兆流產(chǎn)36.53.4難免流產(chǎn)組難免流產(chǎn)組16.13.2安胎成功組安胎成功組系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 60 感染感染100感染感染外科手術(shù)外科手術(shù)26.817.1感染組感染組 8.27.6非感染組非感染組疾病疾病CRP（ mg/l ）意義意義小兒肺炎小兒肺炎細菌性細菌性67.2 23.6鑒別細菌性、病毒鑒別細菌性、病毒性、衣

5、原體支原體性、衣原體支原體小兒肺炎小兒肺炎病毒性病毒性15.5 3.8支原體衣原體支原體衣原體28.9 7.1麻疹麻疹15. 8 8. 043. 6 9. 0單純麻疹單純麻疹伴肺部細菌感染伴肺部細菌感染腦梗死（一周）腦梗死（一周）3.77 0.9326.01 3.58無肺部感染無肺部感染并發(fā)肺部感染并發(fā)肺部感染急性闌尾炎急性闌尾炎10062. 07 %盆腔炎盆腔炎85.3 33.5 鑒別非炎癥性急腹鑒別非炎癥性急腹癥癥WBCWBCESRESRCRPCRP感染時反應(yīng)速度感染時反應(yīng)速度升高較慢升高較慢 ，治療治療有效后降低緩慢有效后降低緩慢2-32-3 天后升高，至天后升高，至少少 2-32-3周

6、后才恢周后才恢復(fù)正常復(fù)正常變化快速，幾小變化快速，幾小時即可見升高，時即可見升高，平均平均 8 8小時增加小時增加一倍，治愈后一倍，治愈后，很快降至正常很快降至正常影響因素影響因素年齡、日間變化、年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥妊娠與分娩、藥物等物等溫度、貧血、血溫度、貧血、血沉管位置、異常沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等合物、藥物等不受年齡、生理、不受年齡、生理、免疫狀態(tài)、藥物免疫狀態(tài)、藥物治療等影響治療等影響鑒別診斷鑒別診斷不易鑒別細菌和不易鑒別細菌和病毒感染病毒感染不能鑒別細菌和不能鑒別細菌和病毒感染病毒感染能鑒別細菌和病能鑒別細菌和病毒感染毒感染相關(guān)疾病的活動相關(guān)疾

7、病的活動性性其數(shù)量的變化不其數(shù)量的變化不能反映疾病的活能反映疾病的活動性動性無相關(guān)無相關(guān)CRPCRP 量的動態(tài)變化量的動態(tài)變化與疾病的活動性與疾病的活動性相關(guān)相關(guān)血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前的前肽物質(zhì)肽物質(zhì)分子量：分子量：14.5 kDa由由116個氨基酸組成個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)的糖蛋白質(zhì)無激素活性無激素活性11號染色體上號染色體上的單拷貝基因的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶內(nèi)源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCT分解分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素降鈣素PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素降鈣素生理

8、情況下主要生理情況下主要由甲狀腺合由甲狀腺合成與分泌，成與分泌，感染時多種組織感染時多種組織均可產(chǎn)生均可產(chǎn)生PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12，在4大約下降6 不受以下因素不受以下因素影響影響* 類固醇藥物類固醇藥物* 檢測不受采血后細菌污染的影響檢測不受采血后細菌污染的影響* 自身免疫性疾病自身免疫性疾病* 年齡年齡、性別、性別* 免疫免疫功能低下狀態(tài)功能低下狀態(tài):肝硬化、肝硬化、HIV感染感染 Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21E

9、ndocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708 在病毒感染時，在病毒感染時，IFN- ( -干干擾素擾素)大量產(chǎn)生，將會抑制大量產(chǎn)生，將會抑制PCT的激活及產(chǎn)生的激活及產(chǎn)生 因此，病毒感染時，因此，病毒感染時，PCT的的濃度將會保持在較低的水平濃度將會保持在較低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)PCTPCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴(yán)重性進行準(zhǔn)確的判斷對于感染程度及器官機能障礙的嚴(yán)重性進行準(zhǔn)確的判斷病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論評論參

10、考文獻參考文獻侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團軍團菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志 2007Report of

11、the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT:快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長 在膿在膿毒癥情況下，毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的小時即可檢測到其水平的增長，增長，12h34到達峰值；到達峰值；快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時小時 ，且不受腎功能影響，且不受腎功能影響，可以可以快速反映治療效果快速反映治療效果CRP:CRP:半衰期為半衰期

12、為19小時小時CRP至的升高滯后炎癥活至的升高滯后炎癥活動變化動變化12小時左右小時左右膿毒癥患者各種生物標(biāo)志物的水平變化膿毒癥中膿毒癥中PCTPCT的使用的使用(ICU)(ICU)PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍參考范圍（ng/mL） 全身性細菌感染全身性細菌感染 升級到重度膿毒癥升級到重度膿毒癥和和/或敗血性休克或敗血性休克 臨床評估臨床評估 不可能不可能 低風(fēng)險低風(fēng)險 確定低確定低PCT值值6-24小時后小時后可能可能 較有可能較有可能 非常有可能非常有可能 中度風(fēng)險中度風(fēng)險 高風(fēng)險高風(fēng)險 非常高的風(fēng)

13、險非常高的風(fēng)險 在在6-24小時后小時后監(jiān)測監(jiān)測PCT，然，然后是每日監(jiān)測后是每日監(jiān)測在在6-24小時后小時后監(jiān)測監(jiān)測PCT，然，然后是每日監(jiān)測后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCTJerome Pugin, et al. 2008Jerome Pugin, et al. 2008嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）（感染控制、存活） 細菌感染后細菌感染后快速升高快速升高細菌感染時高的靈敏細菌感染時高的靈敏度和特異性度和特異性感染的嚴(yán)重程度感染的嚴(yán)重程度快速反映快速反映抗菌藥

14、物抗菌藥物的治療效果的治療效果非特非特異性異性PCT誘因誘因-可能的可能的假陽性結(jié)果假陽性結(jié)果包括包括: 大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天 持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人人 免疫免疫刺激藥物刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 血液透析血液透析 （長期血液透析患者血漿長期血液透析患者血漿PCT值可達值可達1.5ng/ml） 中暑中暑 出生出生48小時小時以內(nèi)的以內(nèi)的新生兒新生兒 小細胞肺癌和甲狀腺小細胞肺癌和甲狀腺C-細胞癌細胞癌 感染早期感染早期 ( 6-12 小時小時后重新檢測后重新檢測

15、!) 之前之前進行過進行過有效的抗有效的抗菌藥物治療菌藥物治療 非典型性肺炎非典型性肺炎(肺炎支原肺炎支原體、體、肺炎衣原肺炎衣原體體) 局部感染局部感染 (腎炎腎炎)細菌感染可以關(guān)注一些什么炎性指標(biāo)？局部感染劉劉* * 20152015年年7 7月月31 31日日炎性指標(biāo)及其意義炎性指標(biāo)及其意義疾病疾病CRP（ mg/l ）意義意義小兒肺炎小兒肺炎細菌性細菌性67.2 23.6鑒別細菌性、病毒鑒別細菌性、病毒性、衣原體支原體性、衣原體支原體小兒肺炎小兒肺炎病毒性病毒性15.5 3.8支原體衣原體支原體衣原體28.9 7.1麻疹麻疹15. 8 8. 043. 6 9. 0單純麻疹單純麻疹伴肺部

16、細菌感染伴肺部細菌感染腦梗死（一周）腦梗死（一周）3.77 0.9326.01 3.58無肺部感染無肺部感染并發(fā)肺部感染并發(fā)肺部感染急性闌尾炎急性闌尾炎10062. 07 %盆腔炎盆腔炎85.3 33.5 鑒別非炎癥性急腹鑒別非炎癥性急腹癥癥WBCWBCESRESRCRPCRP感染時反應(yīng)速度感染時反應(yīng)速度升高較慢升高較慢 ，治療治療有效后降低緩慢有效后降低緩慢2-32-3 天后升高，至天后升高，至少少 2-32-3周后才恢周后才恢復(fù)正常復(fù)正常變化快速，幾小變化快速，幾小時即可見升高，時即可見升高，平均平均 8 8小時增加小時增加一倍，治愈后一倍，治愈后，很快降至正常很快降至正常影響因素影響因素年齡、日間變化、年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥妊娠與分娩、藥物等物等溫度、貧血、血溫度、貧血、血沉管位置、異常沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等合物、藥物等不受年齡、生理、不受年齡、生理、免疫狀態(tài)、藥物免疫狀態(tài)、藥物治療等影響治療等影響鑒別診斷鑒別診斷不易鑒別細菌和