第六章城市軌道交通安全系統(tǒng)分析

1、第六章城市軌道交通安全系統(tǒng)分析第六章城市軌道交通安全系統(tǒng)分析v了解運輸安全系統(tǒng)分析的一些基本概念v了解安全檢查表分析的方法v掌握事件樹分析的方法v掌握事故樹分析的有關(guān)基礎(chǔ)知識v掌握利用事故樹分析方法，進行定性分析和定量分析v一、相關(guān)概念v安全系統(tǒng)分析是安全系統(tǒng)工程的重要組成部分v安全系統(tǒng)工程是系統(tǒng)工程在安全領(lǐng)域中的具體運用系統(tǒng) 由若干組成部分結(jié)合成v具有特定功能v有機整體v更大系統(tǒng)的組成部分v特性 集合性 相關(guān)性 目的性 環(huán)境適應(yīng)性工程工程v 利用和改造客觀世界v 為人類服務(wù)的實踐v 從經(jīng)濟和社會的發(fā)展看，可分為： 造物工程 土木工程 電子工程 機械工程 水利工程 辦事工程 希望工程 運輸工程

2、 安全工程系統(tǒng)工程系統(tǒng)工程v運籌學(xué)、系統(tǒng)論、控制論、信息論、計算技術(shù)和現(xiàn)代管理科學(xué)等相互滲透v大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)為研究對象v應(yīng)用學(xué)科 打破學(xué)科界限 擺脫傳統(tǒng)方法的束縛 以實現(xiàn)系統(tǒng)整體優(yōu)化為目的 為綜合運用現(xiàn)代科技成就提供最有效的方法和思路 為解決龐大復(fù)雜的系統(tǒng)性問題開辟新途徑系統(tǒng)工程特點系統(tǒng)工程特點v研究方法的整體性 把研究對象看作一個整體 把研究過程看作一個整體 按系統(tǒng)工程的三維結(jié)構(gòu) 時間維(工作階段) 邏輯維(思維步驟) 知識維 整體配合研究解決問題系統(tǒng)工程特點系統(tǒng)工程特點v應(yīng)用學(xué)科的綜合性 綜合運用 多學(xué)科理論 管理工程技術(shù) 揭示并協(xié)調(diào)各要素之間以及與外部環(huán)境之間的關(guān)系 提供 決策 計劃 方

3、案 方法 實現(xiàn)系統(tǒng)整體功能最優(yōu)化系統(tǒng)工程特點系統(tǒng)工程特點v組織管理科學(xué)化 運用 數(shù)學(xué)方法 計算機技術(shù) 定量(或定量與定性相結(jié)合）分析、評價 系統(tǒng)構(gòu)成 系統(tǒng)狀態(tài) 達到目標 最優(yōu)設(shè)計 最優(yōu)控制 最優(yōu)管理安全系統(tǒng)工程安全系統(tǒng)工程v 系統(tǒng)工程在安全領(lǐng)域的實際應(yīng)用v 綜合性組織管理工程技術(shù)v 安全科學(xué)的重要分支v 包括安全系統(tǒng)分析、安全系統(tǒng)評價和安全系統(tǒng)管理 以系統(tǒng)工程的理論和方法為指導(dǎo) 運用運籌學(xué)、控制論、信息論、概率論與數(shù)理統(tǒng)計及電子計算技術(shù) 科學(xué)分析、評價系統(tǒng)安全狀況 預(yù)測并控制隱患和事故 提供決策依據(jù) 實現(xiàn)系統(tǒng)安全優(yōu)化管理 預(yù)防或減少事故運營安全系統(tǒng)工程運營安全系統(tǒng)工程v 對運營安全全過程 計劃

4、 實施 監(jiān)控v 進行 組織管理 過程控制v 綜合性技術(shù)v 包括 運營安全系統(tǒng)分析 運營安全系統(tǒng)評價 運營安全系統(tǒng)管理運營安全系統(tǒng)分析運營安全系統(tǒng)分析v 在運營安全系統(tǒng)工程中占有十分重要的地位 從事故的預(yù)防和預(yù)測角度出發(fā) 定性或定量分析 運輸事故發(fā)生原因 運輸事故發(fā)生概率 各種隱患表現(xiàn) 識別系統(tǒng)的安全性和危險性v 目的 找出引發(fā)事故的因素及其不同的組織形式 把握安全薄弱環(huán)節(jié) 尋求預(yù)防事故的最佳途徑 為評價和管理提供依據(jù)運營安全系統(tǒng)評價運營安全系統(tǒng)評價v在分析的基礎(chǔ)上v從運營事故指標和隱患指標方面v比較和評價 整體安全性 薄弱環(huán)節(jié) 主要矛盾和矛盾的主要方面v目的 確定技術(shù)路線和投資方向 擬定安全工

5、作對策 督促下屬單位強化安全管理，落實安全措施運營安全系統(tǒng)管理運營安全系統(tǒng)管理v經(jīng)過分析和評價v了解掌握薄弱環(huán)節(jié)v實施 全員 全要素 全過程v系統(tǒng)管理運營安全系統(tǒng)管理運營安全系統(tǒng)管理v包括 安全總體管理 安全重點管理 安全事后管理v與傳統(tǒng)安全管理相比 構(gòu)建安全規(guī)范的管理體系 更具預(yù)見性和科學(xué)性 防范措施的效果更為顯著二、運營安全系統(tǒng)分析方法二、運營安全系統(tǒng)分析方法v二、常用運營安全系統(tǒng)分析方法 安全檢查表法 排列圖法 因果分析圖法（魚骨樹模型） 事件樹分析法 事故樹分析法 預(yù)先危險性分析三、安全分析方法的特點及適用范圍三、安全分析方法的特點及適用范圍 各種安全分析方法都是根據(jù)危險性的分析、預(yù)測

6、以及特定的評價需要而研究開發(fā)的，因此，他們都有各自的特點和一定的適用范圍。v 排列圖全稱又稱為主次因素排列圖，可用于確定系統(tǒng)安全的關(guān)鍵因素，以便明確主攻方向和工作重點所在 v 因果分析圖。將引發(fā)事故的重要因素分層（枝）加以分析，分層（枝）的多少取決于安全分析的廣度和深度要求，分析結(jié)果可供編制安全檢查表和事故樹用。此方法簡單、用途廣泛，但難以揭示各因素之間的組合關(guān)系。v 安全檢查表。按照一定方式（檢查表）檢查設(shè)計、系統(tǒng)和工藝過程，查出危險性所在。此方法簡單、用途廣泛，沒有任何限制。 三、安全分析方法的特點及適用范圍三、安全分析方法的特點及適用范圍v 預(yù)先危險性分析。確定系統(tǒng)的危險性，盡量防止采用

7、不安全的技術(shù)路線，使用危險性的物質(zhì)、工藝和設(shè)備。其特點是把分析工作做在行動之前，避免由于考慮不周而造成損失，當(dāng)然在系統(tǒng)運轉(zhuǎn)周期的其他階段，如檢修后開車、制定操作規(guī)程、技術(shù)改造之后、使用新工藝等情況，都可以采用這種方法。v 事故樹分析。由不希望事件（頂事件）開始，找出引起頂事件的各種失效的事件及其組合。最適用于找出各種失效事件之間的關(guān)系，即尋找系統(tǒng)失效的可能方式。本法可包含人、環(huán)境和部件之間相互作業(yè)等因素，加上簡明、形象化的特點，已成為安全系統(tǒng)工程的主要分析方法。v 事件樹分析。由初始（希望或不希望）的事件出發(fā)，按照邏輯推理推論其發(fā)展過程及結(jié)果，即由此引起的不同事件鏈。本法廣泛用于各種系統(tǒng)，能夠

8、分析出各種事件發(fā)展的可能結(jié)果，是一種動態(tài)的宏觀分析方法。四、交通安全分析方法的選擇四、交通安全分析方法的選擇 在進行交通安全分析方法選擇時應(yīng)根據(jù)實際情況，并考慮如下幾個問題： 分析的目的 交通安全分析方法的選擇應(yīng)該能夠滿足對分析的要求。交通安全分析的最終目的是辨識危險源，而在實際工作中要達到一些具體目的，例如：v a 對系統(tǒng)中所有危險源，查明并列出清單。v b 掌握危險源可能導(dǎo)致的事故，列出潛在事故隱患清單。v c 列出降低危險性的措施和需要深入研究部位的清單。v d 將所有危險源按危險大小排序。v e 為定量的危險性評價提供數(shù)據(jù)。 由于每種方法都有其自身的特點和局限性，并非處處通用。使用中有

9、時要綜合應(yīng)用多種方法，以取長補短或相互比較，驗證分析結(jié)果的正確性。四、交通安全分析方法的選擇四、交通安全分析方法的選擇 資料的影響v 關(guān)于資料收集的多少、詳細程度、內(nèi)容的新舊等，都會對選擇系統(tǒng)安全分析方法有著至關(guān)重要的影響。v 一般來說，資料的獲取與被分析的系統(tǒng)所處的階段有直接關(guān)系。例如，在方案設(shè)計階段，采用危險性和可操作性研究或故障類型和影響分析的方法就難以獲取詳細的資料。隨著系統(tǒng)的發(fā)展，可獲得的資料越來越多、越詳細。為了能夠正確分析，應(yīng)該收集最新的、高質(zhì)量的資料。四、交通安全分析方法的選擇四、交通安全分析方法的選擇 系統(tǒng)的特點v 要針對被分析系統(tǒng)的特點選擇交通安全分析方法。v 對于復(fù)雜和規(guī)

10、模大的系統(tǒng)，由于需要的工作量和時間較多，應(yīng)先用較簡捷的方法進行篩選，然后根據(jù)分析的詳細程度選擇相應(yīng)的分析方法。v 對于不同類型的操作過程，若事故的發(fā)生是由單一故障（或失誤）引起的，則可以選擇危險性與可操作性研究；若事故的發(fā)生是由許多危險因素共同引起的，則可以選擇事件樹分析、事故樹分析等方法。 四、交通安全分析方法的選擇四、交通安全分析方法的選擇 系統(tǒng)的危險性v 當(dāng)系統(tǒng)的危險性較高時，通常采用系統(tǒng)、嚴格、預(yù)測性的方法，如故障類型和影響分析、事件樹分析、事故樹分析等方法。當(dāng)危險性較低時，一般采用經(jīng)驗的、不太詳細的分析方法，如安全檢查表法等。 在使用城市軌道交通安全分析方法時應(yīng)注意：使用現(xiàn)有分析方法

11、不能生搬硬套，必要時應(yīng)進行改造或簡化； 不能局限于已有分析方法的應(yīng)用，而應(yīng)從系統(tǒng)原理出發(fā)，開發(fā)新的交通安全分析方法。五、安全分析方法分析步驟五、安全分析方法分析步驟v 1、安全檢查表v 按照一定方式（檢查表）檢查設(shè)計、系統(tǒng)和工藝過程，查出危險性所在。方法簡單，用途廣泛，沒有任何限制。v安全檢查表法 剖析檢查對象 界定檢查范圍 擬定檢查項目表格 獲得檢查結(jié)果安全檢查表的含義安全檢查表的含義v 是安全系統(tǒng)分析中一種常用分析方法。其基本任務(wù)是是安全系統(tǒng)分析中一種常用分析方法。其基本任務(wù)是發(fā)現(xiàn)和查明發(fā)現(xiàn)和查明系統(tǒng)的各種系統(tǒng)的各種危險和隱患危險和隱患，監(jiān)督監(jiān)督各項安全法規(guī)、制度、標準的實施，各項安全法規(guī)

12、、制度、標準的實施，制止制止違章行為，預(yù)防違章行為，預(yù)防事故，消除危險，保障安全。事故，消除危險，保障安全。v 事先擬好的問題清單事先擬好的問題清單 根據(jù)系統(tǒng)工程分解和綜合的原理根據(jù)系統(tǒng)工程分解和綜合的原理 剖析檢查對象，剖析檢查對象， 把大系統(tǒng)分割成若干子系統(tǒng)把大系統(tǒng)分割成若干子系統(tǒng) 確定檢查項目確定檢查項目 查出不安全因素查出不安全因素 以正面提問的方式以正面提問的方式 將檢查項目按順序編制成表將檢查項目按順序編制成表 以便進行檢查和避免漏檢查以便進行檢查和避免漏檢查安全檢查表的基本格式安全檢查表的基本格式 檢查時間檢查時間檢查單位檢查單位檢查人檢查人檢查部位檢查部位整改負責(zé)人整改負責(zé)人序

13、號序號 檢查項目檢查項目 檢查結(jié)果檢查結(jié)果 整改措施整改措施 是是否否v 不是流水帳和問題羅列不是流水帳和問題羅列v 通過分析、篩選、簡化通過分析、篩選、簡化v 發(fā)現(xiàn)、查找問題的工具發(fā)現(xiàn)、查找問題的工具安全檢查表的項目要求安全檢查表的項目要求 v系統(tǒng)、全面、完善系統(tǒng)、全面、完善v列出列出所有可能所有可能導(dǎo)致事故的因素或狀態(tài)導(dǎo)致事故的因素或狀態(tài) 檢查的項目越全面檢查的項目越全面 檢查的地方越徹底檢查的地方越徹底 漏掉的不安全隱患越少漏掉的不安全隱患越少v系統(tǒng)的安全性越高系統(tǒng)的安全性越高安全檢查表采用的方式安全檢查表采用的方式v采用采用正面提問正面提問的方式的方式v發(fā)問明確發(fā)問明確v回答清楚回答清

14、楚 “是是”：符合要求：符合要求 “否否”：還存在問題，有待進一步改進：還存在問題，有待進一步改進v提問后面可設(shè)整改措施欄提問后面可設(shè)整改措施欄v需注明檢查時間、檢查者、負責(zé)人需注明檢查時間、檢查者、負責(zé)人v以便分清責(zé)任以便分清責(zé)任安全檢查表的檢查依據(jù)安全檢查表的檢查依據(jù)v規(guī)章制度規(guī)章制度v規(guī)范標準規(guī)范標準 簡要列出名稱和所在章節(jié)簡要列出名稱和所在章節(jié) 附于每項提問后面附于每項提問后面 以便查對以便查對安全檢查表的種類安全檢查表的種類v類型繁多類型繁多v分類方式不一分類方式不一v大數(shù)按用途分類大數(shù)按用途分類安全檢查表的種類安全檢查表的種類v運輸設(shè)備、機械裝置、設(shè)施定期安全檢查表運輸設(shè)備、機械裝

15、置、設(shè)施定期安全檢查表 部門復(fù)雜部門復(fù)雜 設(shè)備繁多設(shè)備繁多 制定相應(yīng)的安全檢查表制定相應(yīng)的安全檢查表 日常巡回檢查或定期檢查使用日常巡回檢查或定期檢查使用安全檢查表的種類安全檢查表的種類v運運營生產(chǎn)安全檢查表生產(chǎn)安全檢查表 對行車制定相應(yīng)的安全檢查表對行車制定相應(yīng)的安全檢查表 不定期檢查不定期檢查 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題 采取措施采取措施 預(yù)防事故預(yù)防事故安全檢查表的種類安全檢查表的種類v消防用安全檢查表消防用安全檢查表 重要地點必須建立嚴格的防火制度重要地點必須建立嚴格的防火制度 設(shè)立必要的消防器材設(shè)立必要的消防器材 制訂切實可行的具體措施制訂切實可行的具體措施 經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查 發(fā)現(xiàn)

16、問題，及時解決發(fā)現(xiàn)問題，及時解決安全檢查表的種類安全檢查表的種類v專業(yè)性安全檢查表專業(yè)性安全檢查表 專業(yè)機構(gòu)或職能部門編制和使用專業(yè)機構(gòu)或職能部門編制和使用 用于定期或季節(jié)性檢查用于定期或季節(jié)性檢查 如對如對 電氣設(shè)備電氣設(shè)備 鍋爐及壓力容器鍋爐及壓力容器 特殊裝置與設(shè)施特殊裝置與設(shè)施 進行專業(yè)性檢查進行專業(yè)性檢查安全檢查表的種類安全檢查表的種類v設(shè)計審查用安全檢查表設(shè)計審查用安全檢查表 設(shè)計時消除不安全因素設(shè)計時消除不安全因素 可取得事半功倍的效果可取得事半功倍的效果 為設(shè)計人員提供為設(shè)計人員提供 列出應(yīng)該遵循的有關(guān)規(guī)程、標準列出應(yīng)該遵循的有關(guān)規(guī)程、標準 擴大設(shè)計者的知識面擴大設(shè)計者的知識面

17、 采納標準中的數(shù)據(jù)要求采納標準中的數(shù)據(jù)要求 避免與安全人員發(fā)生爭議避免與安全人員發(fā)生爭議 設(shè)計人員參照安全檢查表設(shè)計設(shè)計人員參照安全檢查表設(shè)計 比完成后修改省事比完成后修改省事安全檢查表的優(yōu)點安全檢查表的優(yōu)點v編制和討論時間充足編制和討論時間充足 系統(tǒng)化、完整化系統(tǒng)化、完整化 不漏掉關(guān)鍵因素不漏掉關(guān)鍵因素 克服目的性不明確、走過場克服目的性不明確、走過場 提高檢查質(zhì)量提高檢查質(zhì)量v方式科學(xué)方式科學(xué) 印象深刻印象深刻 有問有答，知道如何做是正確的有問有答，知道如何做是正確的 起到安全教育的作用起到安全教育的作用安全檢查表的優(yōu)點安全檢查表的優(yōu)點v和生產(chǎn)責(zé)任制相結(jié)合和生產(chǎn)責(zé)任制相結(jié)合 不同檢查對象有

18、不同的檢查表不同檢查對象有不同的檢查表 易于分清責(zé)任易于分清責(zé)任 注明改進要求注明改進要求 隔一段時間檢查改進隔一段時間檢查改進v簡明易懂，容易掌握簡明易懂，容易掌握 適合我國現(xiàn)階段使用適合我國現(xiàn)階段使用 為使用更先進的安全系統(tǒng)工程方法打下基礎(chǔ)為使用更先進的安全系統(tǒng)工程方法打下基礎(chǔ)安全檢查表的優(yōu)點安全檢查表的優(yōu)點v評價準確評價準確 根據(jù)規(guī)章制度、規(guī)程、標準根據(jù)規(guī)章制度、規(guī)程、標準 執(zhí)行、遵守的情況執(zhí)行、遵守的情況 得出準確的評價得出準確的評價 發(fā)現(xiàn)違章違紀的發(fā)現(xiàn)違章違紀的 立即糾正立即糾正 采取措施采取措施安全檢查表的編制方法安全檢查表的編制方法v經(jīng)驗法經(jīng)驗法 熟悉被檢查對象的人員熟悉被檢查對

19、象的人員 具有實踐經(jīng)驗的人員具有實踐經(jīng)驗的人員 三結(jié)合小組三結(jié)合小組 工人工人 工程技術(shù)人員工程技術(shù)人員 管理人員管理人員 依據(jù)人、物、環(huán)境情況依據(jù)人、物、環(huán)境情況 根據(jù)實踐經(jīng)驗和統(tǒng)計數(shù)據(jù)根據(jù)實踐經(jīng)驗和統(tǒng)計數(shù)據(jù) 按照規(guī)程、規(guī)章制度按照規(guī)程、規(guī)章制度 編制安全檢查表編制安全檢查表安全檢查表的編制方法安全檢查表的編制方法v分析法分析法v根據(jù)事故樹的分析、評價結(jié)果編制根據(jù)事故樹的分析、評價結(jié)果編制 通過事故樹進行定性分析通過事故樹進行定性分析 求出最小割集求出最小割集 按基本事件的多少按基本事件的多少 找出薄弱環(huán)節(jié)找出薄弱環(huán)節(jié) 以薄弱環(huán)節(jié)為檢查重點以薄弱環(huán)節(jié)為檢查重點 編制安全檢查表編制安全檢查表安

20、全檢查表的編制方法安全檢查表的編制方法v 分析法分析法v 根據(jù)事故樹的分析、評價結(jié)果編制根據(jù)事故樹的分析、評價結(jié)果編制 通過通過 結(jié)構(gòu)重要度分析結(jié)構(gòu)重要度分析 概率重要度分析概率重要度分析 臨界重要度分析臨界重要度分析 按基本事件的按基本事件的 結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)結(jié)構(gòu)重要度系數(shù) 概率重要度系數(shù)概率重要度系數(shù) 臨界重要度系數(shù)臨界重要度系數(shù) 編制安全檢查表編制安全檢查表安全檢查表的編制方法比較安全檢查表的編制方法比較v經(jīng)驗法經(jīng)驗法 檢查項目冗長、繁雜檢查項目冗長、繁雜 工作效率低工作效率低v分析法分析法 精練、完善精練、完善 檢查項目不多檢查項目不多 都是關(guān)鍵環(huán)節(jié)都是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 是發(fā)展的方向是發(fā)展的方向

21、 安全檢查表的編制步驟安全檢查表的編制步驟v確定檢查對象確定檢查對象v組織檢查人員組織檢查人員v熟悉系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)v調(diào)查不安全因素調(diào)查不安全因素v搜集規(guī)范、標準、制度搜集規(guī)范、標準、制度v明確安全要求明確安全要求v確定編制方法確定編制方法v編制安全檢查表編制安全檢查表v修改、補充、完善修改、補充、完善編制安全檢查表應(yīng)注意的問題編制安全檢查表應(yīng)注意的問題v項目簡明扼要、突出重點、抓住要害項目簡明扼要、突出重點、抓住要害v不宜通用不宜通用v各級檢查項目各有側(cè)重各級檢查項目各有側(cè)重v詳細檢查危險部位，確保發(fā)現(xiàn)一切隱患詳細檢查危險部位，確保發(fā)現(xiàn)一切隱患v落實實施人員落實實施人員v發(fā)現(xiàn)問題及時處理或向上反

22、映發(fā)現(xiàn)問題及時處理或向上反映 v 2、排列圖法v 排列圖全稱又稱為主次因素排列圖，可用于確定系統(tǒng)安全的關(guān)鍵因素，以便明確主攻方向和工作重點所在 v 相對頻率=v 累計相對頻率= 100%事故總數(shù)頻數(shù)100%事故總數(shù)累計頻數(shù)v按影響因素分為三類：v即把包括在累計頻率080范圍的因素稱為A類因素，即為主要因素；v屬于累計頻率8090范圍內(nèi)的因素稱為B類因素，即為次主要因素；v其余在累計頻率90100范圍內(nèi)的因素稱為C類因素，是次要因素（一般因素）。v通常A類因素應(yīng)為12個，最多不超過3個。 例事故原因頻數(shù)累積頻數(shù)相對頻率（%）累積相對頻率（%）撞車636346.046.0搶扳道岔279019.76

23、5.7漏撤鞋、頂帽131039.575.2編站修、甩禁溜91126.681.8錯辦信號91216.688.4錯摘鉤、漏鉤71285.193.5拉斷風(fēng)管、溜走51333.697.1其他41372.9100調(diào)車事故原因統(tǒng)計表主要因素：撞車，搶扳道岔，漏撤鞋、頂帽主要因素：撞車，搶扳道岔，漏撤鞋、頂帽撞車63搶扳道岔27漏撤鞋、頂帽13編站修、甩禁溜9錯辦信號9錯摘鉤、漏鉤7拉斷風(fēng)管、溜走5其他4件數(shù)頻率100%46%65.7%75.2%81.8%88.4%93.5%97.1%100%調(diào)車事故發(fā)生原因排列圖次主要因素：編站修、甩禁溜，錯辦信號次主要因素：編站修、甩禁溜，錯辦信號次要因素：錯摘鉤、漏鉤

24、，拉斷風(fēng)管、溜走，其他次要因素：錯摘鉤、漏鉤，拉斷風(fēng)管、溜走，其他v練習(xí)：主要因素：三跳，密路次主要因素：破洞，經(jīng)縮次要因素：其他原因v排列圖作圖步驟 第一步：搜集數(shù)據(jù) 第二步：按事故至因統(tǒng)計事故數(shù) 第三步：繪制排列圖v作排列圖應(yīng)注意的事項 主要項目一般為一至二個，最多不超過三個，如果主要項目較多時應(yīng)考慮重新分類。 當(dāng)統(tǒng)計的項目較多時，可以把出現(xiàn)頻數(shù)少的項目合并成“其它”一項，排在最后。 排列圖要畫完整。常見的遺漏問題有：直方上頻數(shù)未標出來；總數(shù)N未標出；折線上各點的累計頻率未標出；圖名稱未標出以及主要因素未標出等。v3、因果分析圖法v又稱為魚骨樹模型v多種復(fù)雜因素導(dǎo)致事故v將引發(fā)事故的重要因

25、素分層(枝)加以分析v將原因和結(jié)果的關(guān)系用箭頭表示v分層(枝)的多少，取決于分析的深度和廣度要求v結(jié)果可供編制安全檢查表和事故樹用魚骨圖的定義:v1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。v因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。 魚骨圖的用法魚骨圖的用法: :v 魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。v 問題為什么會發(fā)生？聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。 v 能夠集中于問題的實質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或

26、不同的個人觀點。v 以團隊努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。v 辨識導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。v 分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系。v 采取補救措施，正確行動。魚骨圖的三種類型魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。整理問題型整理問題型 原因型原因型對策型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。魚骨圖的基本結(jié)構(gòu)魚骨圖的基本結(jié)構(gòu): :魚骨圖分析法的步驟魚骨圖分析法的步驟: :事故結(jié)果和主骨。v 事故結(jié)果寫在右端，用四方框圈起來。v 主骨用粗線畫，加箭頭標志。事故結(jié)果事故結(jié)果主主 骨骨大骨和要因。v 大骨上分

27、類書寫36個要因，用四方框圈起來，一般從人、機器、設(shè)備、環(huán)境、方法要因考慮。要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。度夾角，中骨與主骨平行。 中骨、小骨、孫骨。v 中骨事實。v 小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。v 孫骨要更進一步來追查為什么會那樣？來寫。孫骨孫骨曾孫骨曾孫骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨無減速設(shè)備警沖標內(nèi)防曲線設(shè)備技術(shù)水平低責(zé)任心不強安全思想不牢勞動紀律差上崗?fù)砣藛T搶扳道掛車頂冒調(diào)速不當(dāng)準備不充分方法股道停留車多照明不足環(huán)境拉風(fēng)設(shè)備故障手閘鉤鏈斷車輛撞車事故v4、預(yù)先危險性分析、預(yù)先危險性分析v也稱初始危險分析，指的是在一個系統(tǒng)或子系

28、統(tǒng)也稱初始危險分析，指的是在一個系統(tǒng)或子系統(tǒng)（包括設(shè)計、施工、生產(chǎn)）運轉(zhuǎn)活動之前，對系（包括設(shè)計、施工、生產(chǎn)）運轉(zhuǎn)活動之前，對系統(tǒng)存在的危險類別、出現(xiàn)條件及可能造成的結(jié)果統(tǒng)存在的危險類別、出現(xiàn)條件及可能造成的結(jié)果，作宏觀的概略的分析。，作宏觀的概略的分析。預(yù)先危險性分析目的預(yù)先危險性分析目的v識別危險，確定安全性關(guān)鍵部位；識別危險，確定安全性關(guān)鍵部位； v評價各種危險的程度；評價各種危險的程度； v確定安全性設(shè)計準則，提出消除或控制危險的措施。確定安全性設(shè)計準則，提出消除或控制危險的措施。 總之，其目的是通過預(yù)先對系統(tǒng)存在的危險性分析、評價、分級，總之，其目的是通過預(yù)先對系統(tǒng)存在的危險性分析、

29、評價、分級，而后根據(jù)其危險性的大小，在設(shè)計、施工或生產(chǎn)中采取恰當(dāng)?shù)目刂拼胧┒蟾鶕?jù)其危險性的大小，在設(shè)計、施工或生產(chǎn)中采取恰當(dāng)?shù)目刂拼胧?，避免事故的發(fā)生。，避免事故的發(fā)生。 預(yù)先危險分析還可提供下述信息：預(yù)先危險分析還可提供下述信息： v為制（修）定安全工作計劃提供信息；為制（修）定安全工作計劃提供信息； v確定安全性工作安排的優(yōu)先順序；確定安全性工作安排的優(yōu)先順序； v確定進行安全性試驗的范圍；確定進行安全性試驗的范圍； v確定進一步分析的范圍，特別是為故障樹分析確定不希確定進一步分析的范圍，特別是為故障樹分析確定不希望發(fā)生的事件；望發(fā)生的事件； v編寫初始危險分析報告，作為分析結(jié)果的書面記

30、錄；編寫初始危險分析報告，作為分析結(jié)果的書面記錄； v確定系統(tǒng)或設(shè)備安全要求，編制系統(tǒng)或設(shè)備的性能及設(shè)確定系統(tǒng)或設(shè)備安全要求，編制系統(tǒng)或設(shè)備的性能及設(shè)計說明書。計說明書。 預(yù)先危險分析內(nèi)容預(yù)先危險分析內(nèi)容 在進行危險性預(yù)先分析時應(yīng)對偶然事件、不可避免事件、不可知事件等進行剖析，并通過分析和評價，控制事故的發(fā)生。分析的內(nèi)容包括：v特別危險的路段、設(shè)備、零部件。并分析其發(fā)生事故的可能性條件特別危險的路段、設(shè)備、零部件。并分析其發(fā)生事故的可能性條件v分析系統(tǒng)各子系統(tǒng)、各元件的交接面及其相互關(guān)系與影響。分析系統(tǒng)各子系統(tǒng)、各元件的交接面及其相互關(guān)系與影響。v分析貨物（特別是有毒、有害物質(zhì)）的性能及儲運分

31、析貨物（特別是有毒、有害物質(zhì)）的性能及儲運v分析操作過程及有關(guān)參數(shù)分析操作過程及有關(guān)參數(shù)v人、機關(guān)系（操作、維修等）人、機關(guān)系（操作、維修等）v對運輸安全有影響的環(huán)境因素，如大霧、大風(fēng)、降雪、洪水、高低溫、對運輸安全有影響的環(huán)境因素，如大霧、大風(fēng)、降雪、洪水、高低溫、振動、線路景觀等。振動、線路景觀等。其他有關(guān)安全裝備、如安全防護系統(tǒng)、冗余系統(tǒng)及設(shè)備、滅火系統(tǒng)、安其他有關(guān)安全裝備、如安全防護系統(tǒng)、冗余系統(tǒng)及設(shè)備、滅火系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)和個人防護設(shè)備等全監(jiān)控系統(tǒng)和個人防護設(shè)備等v預(yù)先危險分析預(yù)先危險分析v對所要分析的系統(tǒng)的生產(chǎn)目的、工藝過程以及操作條件和周圍環(huán)境作較對所要分析的系統(tǒng)的生產(chǎn)目的、工

32、藝過程以及操作條件和周圍環(huán)境作較充分的調(diào)查了解。充分的調(diào)查了解。v系統(tǒng)功能分解。一個系統(tǒng)往往由若干個功能不同的子系統(tǒng)組成系統(tǒng)功能分解。一個系統(tǒng)往往由若干個功能不同的子系統(tǒng)組成 v調(diào)查、了解和收集過去的經(jīng)驗以及同類生產(chǎn)中發(fā)生過的事故，查明分析調(diào)查、了解和收集過去的經(jīng)驗以及同類生產(chǎn)中發(fā)生過的事故，查明分析對象可能出現(xiàn)的，造成系統(tǒng)損害，尤其是人員傷害的危險性。（按系統(tǒng)對象可能出現(xiàn)的，造成系統(tǒng)損害，尤其是人員傷害的危險性。（按系統(tǒng)和子系統(tǒng)一步步找）和子系統(tǒng)一步步找） 調(diào)查、確認危險源調(diào)查、確認危險源 v 所謂危險源是指系統(tǒng)中存在的可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險根源。危險源所謂危險源是指系統(tǒng)中存在的可能導(dǎo)致事故

33、發(fā)生的危險根源。危險源的確認可用安全檢查表法、經(jīng)驗判斷或技術(shù)判斷。的確認可用安全檢查表法、經(jīng)驗判斷或技術(shù)判斷。 識別危險轉(zhuǎn)化條件識別危險轉(zhuǎn)化條件 研究危險因素轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿薁顟B(tài)的觸發(fā)條件，即哪些條件存在可以使危險研究危險因素轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿薁顟B(tài)的觸發(fā)條件，即哪些條件存在可以使危險因素轉(zhuǎn)化為事故。因素轉(zhuǎn)化為事故。v進行危險性分級進行危險性分級 即把預(yù)計到的潛在事故劃分為危險等級，劃分的目的是為了分清輕重緩即把預(yù)計到的潛在事故劃分為危險等級，劃分的目的是為了分清輕重緩急，即等級高的作為重點控制的對象。急，即等級高的作為重點控制的對象。 通常分為通常分為4 4個等級個等級 級：安全的（可忽視的）級：安全的（可

34、忽視的）不會造成人員傷亡和系統(tǒng)的損壞（物質(zhì)不會造成人員傷亡和系統(tǒng)的損壞（物質(zhì)損失）；損失）； 級：臨界（極限）級：臨界（極限）處于事故的邊緣狀態(tài)，暫時還不會造成人員傷處于事故的邊緣狀態(tài)，暫時還不會造成人員傷亡和系統(tǒng)的損失或降低系統(tǒng)性能，應(yīng)予以排除和控制。亡和系統(tǒng)的損失或降低系統(tǒng)性能，應(yīng)予以排除和控制。 ：危險的：危險的會造成人員傷亡或系統(tǒng)損壞的，要立即采取措施。會造成人員傷亡或系統(tǒng)損壞的，要立即采取措施。 ：災(zāi)難性的（破壞）：災(zāi)難性的（破壞）造成人員重大傷亡及系統(tǒng)嚴重損壞的災(zāi)難性造成人員重大傷亡及系統(tǒng)嚴重損壞的災(zāi)難性事故。事故。v制定預(yù)防危險措施制定預(yù)防危險措施 找出消除或控制危險的可能方法，

35、在危險不能控制找出消除或控制危險的可能方法，在危險不能控制的情況下，分析最好的預(yù)防損失方法，如隔離、個體防護、救護等的情況下，分析最好的預(yù)防損失方法，如隔離、個體防護、救護等 v指定需要和負責(zé)改進措施的部門、人員和完成日期。指定需要和負責(zé)改進措施的部門、人員和完成日期。 確定系統(tǒng)調(diào)查收集資料系統(tǒng)功能分解分析識別危險性確定危險等級制定措施措施實施v 預(yù)先危險分析預(yù)先危險分析預(yù)先危險分析預(yù)先危險分析表格簡要形式表格簡要形式： 項目名稱危險因素 觸發(fā)事件 現(xiàn)象 事故原因 事故結(jié)果 危險等級 防治對策v5.事件樹分析事件樹分析v起源于決策樹分析起源于決策樹分析v按事故發(fā)展的時間順序按事故發(fā)展的時間順序

36、 由初始事件推論后果由初始事件推論后果 成功或失敗成功或失敗 正?；蚬收险；蚬收?安全或危險安全或危險 辨識危險源辨識危險源v方法方法v所分析的情況用樹枝狀圖表示，故叫事件樹所分析的情況用樹枝狀圖表示，故叫事件樹 事件樹分析的功能事件樹分析的功能v事前預(yù)測事故及不安全因素，估計事故的可能后事前預(yù)測事故及不安全因素，估計事故的可能后果，尋求最經(jīng)濟的預(yù)防手段和方法果，尋求最經(jīng)濟的預(yù)防手段和方法v事后方便明確地分析事故原因事后方便明確地分析事故原因v分析資料既可作為直觀的安全教育資料，也有助分析資料既可作為直觀的安全教育資料，也有助于推測類似事故的預(yù)防對策于推測類似事故的預(yù)防對策v事故預(yù)測更為有效

37、事故預(yù)測更為有效v促進安全管理重大問題決策促進安全管理重大問題決策事件樹的編制事件樹的編制v編制時，需要編制時，需要 確定初始事件確定初始事件 判定安全功能判定安全功能 繪制事件樹繪制事件樹事件樹的編制事件樹的編制v確定初始事件確定初始事件 初始事件初始事件 事故未發(fā)生時事故未發(fā)生時 發(fā)展過程中的危害事件或危險事件發(fā)展過程中的危害事件或危險事件 如：機器故障、設(shè)備損壞、能量外逸或失控、人的誤動如：機器故障、設(shè)備損壞、能量外逸或失控、人的誤動作作 確定方法確定方法 根據(jù)系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)危險性評價、系統(tǒng)運行經(jīng)驗或事故根據(jù)系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)危險性評價、系統(tǒng)運行經(jīng)驗或事故經(jīng)驗等確定經(jīng)驗等確定 根據(jù)系統(tǒng)重大故

38、障或事故樹分析，從其中根據(jù)系統(tǒng)重大故障或事故樹分析，從其中間事件或初始事件中選擇事件樹的編制事件樹的編制v判定安全功能判定安全功能 對初始事件自動采取控制措施的系統(tǒng)，如自動停車系對初始事件自動采取控制措施的系統(tǒng)，如自動停車系統(tǒng)等統(tǒng)等 提醒初始事件發(fā)生的報警系統(tǒng)提醒初始事件發(fā)生的報警系統(tǒng) 根據(jù)報警或工作程序要求操作者采取的措施根據(jù)報警或工作程序要求操作者采取的措施 緩沖裝置，如減振、壓力泄放系統(tǒng)或排放系統(tǒng)等緩沖裝置，如減振、壓力泄放系統(tǒng)或排放系統(tǒng)等 局限或屏蔽措施局限或屏蔽措施事件樹的編制事件樹的編制v繪制事件樹繪制事件樹 從初始事件開始從初始事件開始 按事件發(fā)展過程自左向右繪制按事件發(fā)展過程自

39、左向右繪制 用樹枝代表事件發(fā)展途徑用樹枝代表事件發(fā)展途徑 發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在上面的分枝發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在上面的分枝 不發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在下面的分枝不發(fā)揮功能的狀態(tài)畫在下面的分枝 直到到達系統(tǒng)故障或事故直到到達系統(tǒng)故障或事故 樹枝上寫出事件狀態(tài)樹枝上寫出事件狀態(tài) 橫線上面寫明事件過程內(nèi)容特征橫線上面寫明事件過程內(nèi)容特征 橫線下面注明成功或失敗的狀況說明橫線下面注明成功或失敗的狀況說明事件樹的編制事件樹的編制事件樹的基本形式事件樹的基本形式 v 事故是一系列事件發(fā)展的結(jié)果 成功(或安全)的事件用字母表示 失敗(或故障)的事件用字母加橫杠表示，讀作“非A”、“非B”危險源（危害事件）危險源（危害事件

40、）隱患客觀存在隱患客觀存在系統(tǒng)有控制功能系統(tǒng)有控制功能后續(xù)事件對立狀態(tài)后續(xù)事件對立狀態(tài)成功成功失敗失敗安全（鏈）安全（鏈）事故（鏈）事故（鏈）事件樹示意圖事件樹的基本形式舉例事件樹的基本形式舉例v 將某閉塞分區(qū)軌道電路經(jīng)常故障，造成防護該區(qū)段的通過信號機顯示紅燈確定為初因事件。v 找出可能相繼發(fā)生的后續(xù)事件，并進一步確定這些事件發(fā)生的先后順序。某閉塞分區(qū)軌道電路經(jīng)常故障，造成防護該區(qū)段的通過信號機顯示紅燈事件發(fā)生后，可能的后續(xù)事件是v （1）該閉塞分區(qū)有車v （2）該通過信號機前方有后續(xù)列車并且司機知道該信號機故障v （3）司機誤判該閉塞分區(qū)無車并且違章操作列車運行速度超過規(guī)定的20 kmh。

41、v 按后續(xù)事件發(fā)生或不發(fā)生(二態(tài))分析各種可能的后果、找出后果事件軌道電路經(jīng)常故軌道電路經(jīng)常故障通過信號機紅障通過信號機紅燈燈閉塞分區(qū)有車占閉塞分區(qū)有車占用用后續(xù)列車司機知后續(xù)列車司機知道該信號機故障道該信號機故障司機誤判且違章司機誤判且違章操作操作后果事件后果事件YYYYNNN可能追尾可能追尾影響效率影響效率影響效率影響效率影響效率影響效率Y事件樹的簡化例事件樹的簡化例1#車控制器失效（方向盤）失控初因事件1#車司機正確工作2#車司機躲避操作路邊障礙物P12I后果AABBP21P22P11C P31CP32CCP34P33C1C2C3C4C5避免碰撞無危險與路欄相撞避免相撞無危險兩車相撞車頭

42、相撞+與路欄相撞 危險 事件樹定性分析事件樹定性分析 v在繪制過程中就已進行在繪制過程中就已進行v找出事故連鎖找出事故連鎖 事故連鎖事故連鎖:最終導(dǎo)致事故的途徑最終導(dǎo)致事故的途徑 導(dǎo)致事故的導(dǎo)致事故的途徑很多途徑很多，即有許多，即有許多事故連鎖事故連鎖 事故連鎖越多，系統(tǒng)越危險事故連鎖越多，系統(tǒng)越危險 事故連鎖中事件樹越少，系統(tǒng)越危險事故連鎖中事件樹越少，系統(tǒng)越危險事件樹定性分析事件樹定性分析 v找出事故預(yù)防途徑找出事故預(yù)防途徑 安全途徑指導(dǎo)采取措施預(yù)防事故安全途徑指導(dǎo)采取措施預(yù)防事故 成功連鎖成功連鎖:發(fā)揮安全功能的事件發(fā)揮安全功能的事件 防止事故的途徑很多，即有多個成功連鎖防止事故的途徑很

43、多，即有多個成功連鎖 成功連鎖越多，系統(tǒng)越安全成功連鎖越多，系統(tǒng)越安全 成功連鎖中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越安全成功連鎖中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越安全事件樹定量分析事件樹定量分析 v事件樹定量分析事件樹定量分析 根據(jù)事件發(fā)生概率根據(jù)事件發(fā)生概率 計算各種途徑的事故發(fā)生概率計算各種途徑的事故發(fā)生概率 比較各個途徑概率值的大小比較各個途徑概率值的大小 作出事故發(fā)生可能性序列作出事故發(fā)生可能性序列 確定最易發(fā)生事故的途徑確定最易發(fā)生事故的途徑v事件之間事件之間相互統(tǒng)計獨立相互統(tǒng)計獨立，比較簡單，比較簡單v事件之間事件之間相互統(tǒng)計不獨立時，非常復(fù)雜相互統(tǒng)計不獨立時，非常復(fù)雜事件樹定量分析事件樹定量分析 v 各發(fā)展途

44、徑的概率 等于自初始事件開始各事件發(fā)生概率的乘積v 例：事件樹定量分析事件樹定量分析 v 事故發(fā)生概率事故發(fā)生概率 等于導(dǎo)致事故的各發(fā)展途徑的概率和等于導(dǎo)致事故的各發(fā)展途徑的概率和 例：例： P=P(S2)+P(S3)+P(S5) v 定量分析以事件概率數(shù)據(jù)為計算依據(jù)定量分析以事件概率數(shù)據(jù)為計算依據(jù)v 事件過程狀態(tài)多種多樣事件過程狀態(tài)多種多樣v 一般都因缺少概率數(shù)據(jù)而不能實現(xiàn)定量分析一般都因缺少概率數(shù)據(jù)而不能實現(xiàn)定量分析事故預(yù)防事故預(yù)防 v 事件樹分析提供有力依據(jù)事件樹分析提供有力依據(jù) 設(shè)計預(yù)防方案設(shè)計預(yù)防方案 制定預(yù)防措施制定預(yù)防措施v 事故是一系列危害和危險的發(fā)展結(jié)果事故是一系列危害和危險

45、的發(fā)展結(jié)果v 如中斷發(fā)展過程就可以避免事故如中斷發(fā)展過程就可以避免事故v 在事故發(fā)展過程的各階段，應(yīng)采取各種可能措施在事故發(fā)展過程的各階段，應(yīng)采取各種可能措施 控制事件的可能性狀態(tài)控制事件的可能性狀態(tài) 減少危害狀態(tài)出現(xiàn)概率減少危害狀態(tài)出現(xiàn)概率 增大安全狀態(tài)出現(xiàn)概率增大安全狀態(tài)出現(xiàn)概率v 措施最好在事件發(fā)展前期過程實現(xiàn)措施最好在事件發(fā)展前期過程實現(xiàn)v 無法控制時，在事件發(fā)展后期過程采取控制措施無法控制時，在事件發(fā)展后期過程采取控制措施 事件樹分析的程序事件樹分析的程序v (1)確定系統(tǒng)及其構(gòu)成要素，也就是明確所要分析的對象和范圍，找出系統(tǒng)的組成要素，以便展開分析。v (2)分析各要素的因果關(guān)系及

46、成功與失敗的兩種狀態(tài)。v (3)從系統(tǒng)的起始狀態(tài)或誘因事件開始，按照系統(tǒng)構(gòu)成要素的排列順序，從左至右逐步編制與展開事件樹。v (4)根據(jù)需要，可算出各結(jié)點的成功與失敗的概率值，進行定量計算，求出因失敗造成事故的發(fā)生概率。事件樹分析應(yīng)用實例事件樹分析應(yīng)用實例 火車上有易燃品引起火災(zāi)的事件樹事件樹分析應(yīng)用實例事件樹分析應(yīng)用實例機動車突然熄火機動車突然熄火停在道口鋼軌上停在道口鋼軌上發(fā)動機及發(fā)動機及時啟動時啟動未迅速駛離未迅速駛離道口道口來火車來火車乘務(wù)員發(fā)乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)機動車現(xiàn)機動車緊急制緊急制動無效動無效緊急制緊急制動有效動有效迅速駛離道口迅速駛離道口乘務(wù)員未現(xiàn)乘務(wù)員未現(xiàn)司機下車司機下車人力拖不動人

47、力拖不動采取報警措施采取報警措施束手無策束手無策沒來火車沒來火車司機留在車上司機留在車上及時重新啟動駛離道口及時重新啟動駛離道口拖延時間拖延時間來火車來火車發(fā)現(xiàn)機動車發(fā)現(xiàn)機動車制動成功制動成功制動失敗制動失敗未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)S1安全安全 S11安全安全S3安全安全S4事故事故S5事故事故S7安全安全S8危險危險S9安全安全S10危險危險S2安全安全S12事故事故S13事故事故S6安全安全人力拖出道口人力拖出道口發(fā)動機啟動發(fā)動機啟動不了不了沒來火車沒來火車火車與機動車輛在道口相撞事件樹事件樹分析應(yīng)用實例（練習(xí)）露天礦斷鉤跑車事故的事件樹分析露天礦斷鉤跑車事故的事件樹分析v 某露天礦鐵路運輸過程中，一

48、列上坡行駛的列車的尾車聯(lián)結(jié)器鉤舌斷某露天礦鐵路運輸過程中，一列上坡行駛的列車的尾車聯(lián)結(jié)器鉤舌斷裂，造成尾車沿坡道下滑。由于調(diào)車員沒有及時采取制止車輛下滑措裂，造成尾車沿坡道下滑。由于調(diào)車員沒有及時采取制止車輛下滑措施，車速不斷增加。當(dāng)尾車滑行到施，車速不斷增加。當(dāng)尾車滑行到135站時，該站運轉(zhuǎn)員錯誤地將車站時，該站運轉(zhuǎn)員錯誤地將車放入上線。尾車進入上線后繼續(xù)滑行，經(jīng)過放入上線。尾車進入上線后繼續(xù)滑行，經(jīng)過117站時該站運轉(zhuǎn)員束手站時該站運轉(zhuǎn)員束手無策。結(jié)果，尾車與前方的檢修車、移道機相撞，造成多人傷亡的事無策。結(jié)果，尾車與前方的檢修車、移道機相撞，造成多人傷亡的事故。故。v 選擇斷鉤跑車為初始

49、事件，針對該初始事件有選擇斷鉤跑車為初始事件，針對該初始事件有3種安全功能：種安全功能：v (1)調(diào)車員采取制動措施；調(diào)車員采取制動措施；v (2)135站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線；站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線；v (3)117站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線。站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線。v 由初始事件開始發(fā)展繪制事件樹由初始事件開始發(fā)展繪制事件樹提 升 礦 車 事 件 樹（練習(xí)）連接裝置斷裂連接裝置斷裂鋼絲繩正常鋼絲繩正常提升礦車提升礦車阻車叉失效阻車叉失效人員正常啟動撈車器人員正常啟動撈車器撈車器有效撈車器有效連接裝置正常連接裝置正常阻車叉有效阻車叉有效撈車器失效撈車器失效人員啟動撈車器失誤人員啟動撈車器

50、失誤鋼絲繩斷裂鋼絲繩斷裂阻車叉有效阻車叉有效阻車叉失效阻車叉失效人員正常啟動撈車器人員正常啟動撈車器人員啟動撈車器失誤人員啟動撈車器失誤撈車器有效撈車器有效撈車器失效撈車器失效正常工作正常工作事故中止事故中止事故中止事故中止跑車事故跑車事故跑車事故跑車事故跑車事故跑車事故跑車事故跑車事故事故中止事故中止事故中止事故中止10-610-310-210-310-410-310-210-3求：跑車事故發(fā)生的概率？求：跑車事故發(fā)生的概率？事件樹分析應(yīng)用實例露天礦斷鉤跑車事故的事件樹分析露天礦斷鉤跑車事故的事件樹分析v 某露天礦鐵路運輸過程中，一列上坡行駛的列車的尾車聯(lián)結(jié)器鉤舌斷某露天礦鐵路運輸過程中，一

51、列上坡行駛的列車的尾車聯(lián)結(jié)器鉤舌斷裂，造成尾車沿坡道下滑。由于調(diào)車員沒有及時采取制止車輛下滑措裂，造成尾車沿坡道下滑。由于調(diào)車員沒有及時采取制止車輛下滑措施，車速不斷增加。當(dāng)尾車滑行到施，車速不斷增加。當(dāng)尾車滑行到135站時，該站運轉(zhuǎn)員錯誤地將車站時，該站運轉(zhuǎn)員錯誤地將車放入上線。尾車進入上線后繼續(xù)滑行，經(jīng)過放入上線。尾車進入上線后繼續(xù)滑行，經(jīng)過117站時該站運轉(zhuǎn)員束手站時該站運轉(zhuǎn)員束手無策。結(jié)果，尾車與前方的檢修車、移道機相撞，造成多人傷亡的事無策。結(jié)果，尾車與前方的檢修車、移道機相撞，造成多人傷亡的事故。故。v 選擇斷鉤跑車為初始事件，針對該初始事件有選擇斷鉤跑車為初始事件，針對該初始事件

52、有3種安全功能：種安全功能：v (1)調(diào)車員采取制動措施；調(diào)車員采取制動措施；v (2)135站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線；站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線；v (3)117站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線。站運轉(zhuǎn)員將尾車放入安全線。v 由初始事件開始發(fā)展事件樹，由初始事件開始發(fā)展事件樹， 由上可知，系統(tǒng)狀態(tài)為由上可知，系統(tǒng)狀態(tài)為“跑車事故跑車事故”的有的有、，它們的概率分別為：，它們的概率分別為： P4 = P(A) P(B) P(C) P(D) P(E) = (110-4) 10-6 10-3 (110-2) 10-3 = 9.89901 10-13 P5 = P(A) P(B) P(C) P(D) = (1

53、 10-4) 10-6 10-3 10-2 = 9.999 10-12 P8 =P(A) P(C) P(D) P(E) =10-410-3 (110-2) 10-3 = 9.9 10-11 P9 = P(A) P(C) P(D) = 10-410-3 10-2 = 10-9 由上得，跑車事故發(fā)生的概率為由上得，跑車事故發(fā)生的概率為 P跑車跑車= P4 +P5 + P8 + P9 1.10998801 10-9 事故樹分析法的產(chǎn)生與發(fā)展事故樹分析法的產(chǎn)生與發(fā)展v6.事故樹分析事故樹分析 安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一安全系統(tǒng)工程的重要分析方法之一 辨識和評價各種系統(tǒng)的危險性辨識和評價各種系統(tǒng)的危

54、險性 分析出事故的直接原因分析出事故的直接原因 揭示出事故的潛在原因揭示出事故的潛在原因 因果關(guān)系直觀、明了因果關(guān)系直觀、明了 思路清晰，邏輯性強思路清晰，邏輯性強 既可定性分析既可定性分析 又可定量分析又可定量分析事故樹分析法的產(chǎn)生與發(fā)展事故樹分析法的產(chǎn)生與發(fā)展v60年代初期年代初期 新產(chǎn)品造成大量使用事故新產(chǎn)品造成大量使用事故 用戶要求經(jīng)濟賠償用戶要求經(jīng)濟賠償 迫使企業(yè)尋找科學(xué)方法確保安全迫使企業(yè)尋找科學(xué)方法確保安全 首先由美國貝爾電話研究所于首先由美國貝爾電話研究所于1961年提出年提出v1974年年 美國原子能委員會運用美國原子能委員會運用FTA對核電站事故進行風(fēng)險評價對核電站事故進行

55、風(fēng)險評價，發(fā)表了著名的，發(fā)表了著名的拉姆遜報告拉姆遜報告 該報告對事故樹分析作了大規(guī)模有效的應(yīng)用該報告對事故樹分析作了大規(guī)模有效的應(yīng)用 受到廣泛重視，迅速在許多國家和企業(yè)應(yīng)用和推廣受到廣泛重視，迅速在許多國家和企業(yè)應(yīng)用和推廣事故樹的基本概念事故樹的基本概念 v圖圖 由若干個點及連接這些點的連線組成的圖形由若干個點及連接這些點的連線組成的圖形 點稱為節(jié)點點稱為節(jié)點 線稱為邊或弧線稱為邊或弧v節(jié)點、邊節(jié)點、邊 節(jié)點表示某一個體事物節(jié)點表示某一個體事物 邊表示事物之間的特定關(guān)系邊表示事物之間的特定關(guān)系 點表示電話機，邊表示電話線點表示電話機，邊表示電話線 點表示各個生產(chǎn)任務(wù)，邊表示完成任務(wù)所需的時間

56、點表示各個生產(chǎn)任務(wù)，邊表示完成任務(wù)所需的時間事故樹的基本概念事故樹的基本概念 v連通圖連通圖 一個圖中，任何兩點之間至少有一條邊一個圖中，任何兩點之間至少有一條邊v回路回路 若圖中某一點、邊順序銜接，序列中始點和終點重合若圖中某一點、邊順序銜接，序列中始點和終點重合v事故樹事故樹 事故為頂上事件事故為頂上事件 原因事件為結(jié)點原因事件為結(jié)點 邏輯符號和輸入、輸出線連接結(jié)點形成的樹狀模型邏輯符號和輸入、輸出線連接結(jié)點形成的樹狀模型 無回路的連通圖無回路的連通圖事件符號事件符號v矩形符號矩形符號 表示頂上事件或中間事件表示頂上事件或中間事件 將事件扼要記入矩形框內(nèi)將事件扼要記入矩形框內(nèi) 注意注意 事

57、件清楚明了事件清楚明了 選擇具體事故選擇具體事故如如“調(diào)車正面沖撞調(diào)車正面沖撞”、“脫線脫線”、“擠道岔擠道岔”、“列車列車冒進信號冒進信號”、“車輛燃軸車輛燃軸”、“車輛制動梁脫落車輛制動梁脫落”、“建筑工人從腳手架上墜落死亡建筑工人從腳手架上墜落死亡”等具體事故等具體事故事件符號事件符號v 圓形符號圓形符號 表示基本表示基本(原因原因)事件事件 人的差錯人的差錯 設(shè)備、機械故障設(shè)備、機械故障 環(huán)境因素環(huán)境因素 將事故原因扼要記入圓形符號內(nèi)將事故原因扼要記入圓形符號內(nèi) 注意注意 表示最基本的事件表示最基本的事件 不能再繼續(xù)往下分析不能再繼續(xù)往下分析例如，司機本身問題影響行車安全的例如，司機本

58、身問題影響行車安全的“酒后開車酒后開車”、“打瞌睡打瞌睡”；調(diào)車人員從車上摔下來的；調(diào)車人員從車上摔下來的“安全帶損壞安全帶損壞”或或“忘帶安全帶忘帶安全帶”等原因等原因事件符號事件符號v 屋形符號屋形符號 表示正常事件表示正常事件 將事件扼要記入屋形符號內(nèi)將事件扼要記入屋形符號內(nèi)如如“機車或車輛經(jīng)過道岔機車或車輛經(jīng)過道岔”、“因走動取下安全帶因走動取下安全帶”v 菱形符號菱形符號 表示省略事件表示省略事件 事前不能分析的事件事前不能分析的事件 沒有再分析下去的必要的事件沒有再分析下去的必要的事件 將事件扼要記入菱形符號內(nèi)將事件扼要記入菱形符號內(nèi)邏輯門符號邏輯門符號v連接各個事件，并表示邏輯關(guān)

59、系的符號連接各個事件，并表示邏輯關(guān)系的符號v與門符號與門符號 表現(xiàn)為邏輯與的關(guān)系表現(xiàn)為邏輯與的關(guān)系 若干輸入事件同時發(fā)生若干輸入事件同時發(fā)生 輸出事件才會發(fā)生輸出事件才會發(fā)生 例：例：“擠道岔擠道岔”事故事故 “道岔位置不對道岔位置不對” “司機未發(fā)現(xiàn)司機未發(fā)現(xiàn)” “機車或車輛經(jīng)過道岔機車或車輛經(jīng)過道岔” 用用“與門與門”連接連接邏輯門符號邏輯門符號v或門符號或門符號 表現(xiàn)為邏輯或的關(guān)系表現(xiàn)為邏輯或的關(guān)系 若干輸入事件中任何一個發(fā)生若干輸入事件中任何一個發(fā)生 輸出事件就會發(fā)生輸出事件就會發(fā)生 例：例：“列車冒進信號列車冒進信號”事故事故 “司機沒有采取停車措施司機沒有采取停車措施” “采取了停

60、車措施但停車不及時采取了停車措施但停車不及時” 用用“或門或門” 連接連接邏輯門符號邏輯門符號v非門符號非門符號 表示輸出事件是輸入表示輸出事件是輸入事件的對立事件事件的對立事件 轉(zhuǎn)移符號轉(zhuǎn)移符號v事故樹規(guī)模很大事故樹規(guī)模很大v將某些部分畫在別的紙上將某些部分畫在別的紙上v用轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入符號用轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入符號v標出向何處轉(zhuǎn)出和從何處轉(zhuǎn)入標出向何處轉(zhuǎn)出和從何處轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出符號轉(zhuǎn)出符號 表示向其他部分轉(zhuǎn)出表示向其他部分轉(zhuǎn)出 內(nèi)記向何處轉(zhuǎn)出的標記內(nèi)記向何處轉(zhuǎn)出的標記 轉(zhuǎn)入符號轉(zhuǎn)入符號 表示從其他部分轉(zhuǎn)入表示從其他部分轉(zhuǎn)入 內(nèi)記從何處轉(zhuǎn)入的標記內(nèi)記從何處轉(zhuǎn)入的標記事故樹的分析程序事故樹的分析程序v 熟悉系統(tǒng)