填表說(shuō)明工傷

1、二十二、工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表（表4-1）1 .本表由工傷職工轉(zhuǎn)往異地居住就醫(yī)時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .公民身份號(hào)碼、姓名、性別、年齡：按居民身份證所示內(nèi)容填寫(xiě)。3 .聯(lián)系地址和聯(lián)系電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。4 .工傷時(shí)間、工傷認(rèn)定時(shí)間、工傷認(rèn)定編號(hào)、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)由具的認(rèn)定工傷決定書(shū)填寫(xiě)。5 .異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：指工傷職工在現(xiàn)居住地申請(qǐng)就醫(yī)的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況。二十三、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表（表4-2）1 .本表由工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療需就醫(yī)時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人

2、單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .地址和電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。3 .工傷時(shí)間、工傷認(rèn)定時(shí)間、工傷認(rèn)定編號(hào)、傷害部位及程度：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)由具的認(rèn)定工傷決定書(shū)填寫(xiě)。4 .協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)工傷職工是否舊傷復(fù)發(fā)。91二十四、工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表（表4-3）1 .本表由工傷職工申請(qǐng)轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .工傷時(shí)間、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)由具工傷認(rèn)定決定書(shū)填寫(xiě)。3 .聯(lián)系地址和聯(lián)系電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。4 .工傷職工本人申請(qǐng)：說(shuō)明申請(qǐng)理由，注明轉(zhuǎn)由

3、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)和醫(yī)院級(jí)別。5 .協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：說(shuō)明建議轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及理由。6 十五、工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表（表4-4）1 .此表由工傷職工申請(qǐng)康復(fù)治療時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .聯(lián)系地址和聯(lián)系電話：填寫(xiě)工傷職工現(xiàn)居住地詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。3 .工傷時(shí)間、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)由具認(rèn)定工傷決定書(shū)填寫(xiě)。4 .傷殘等級(jí)：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)由具的勞動(dòng)能力鑒定92結(jié)論填寫(xiě)。5 .工傷類(lèi)別：按事故傷害、職業(yè)病和視同工傷三種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。4-5)二十六、工傷職工配置（更換）輔助器具申請(qǐng)表（表1 .此表由工傷職工申請(qǐng)

4、配置或更換輔助器具時(shí)填寫(xiě)，此表一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .工傷時(shí)間、傷殘部位：按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)由具的認(rèn)定工傷決定書(shū)填寫(xiě)。3,配置輔助器具項(xiàng)目：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)配置輔助器具項(xiàng)目填寫(xiě)。4 .使用年限：按統(tǒng)籌地區(qū)輔助器具使用年限規(guī)定填寫(xiě)。5 .配置機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽訂服務(wù)協(xié)議的輔助器具機(jī)構(gòu)。6 十七、工傷事故備案表（表5-1）1 .此表由用人單位填報(bào)。用于職工發(fā)生事故傷害后，用人單位向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后,由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .事故經(jīng)過(guò)：事故經(jīng)過(guò)要寫(xiě)清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷亡人數(shù)以及醫(yī)療救治情況。反映的

5、情況要真實(shí)、準(zhǔn)確。933 .工種、傷亡情況、受傷部位：按實(shí)際情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)4 十八、工傷職工登記表（表5-2）1 .此表由用人單位填報(bào)，在辦理工傷職工登記時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .工種：按工傷職工本人從事的實(shí)際工種填寫(xiě)。3 .勞動(dòng)關(guān)系類(lèi)型：按勞動(dòng)關(guān)系、事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系兩種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。4 .工傷情況：涉及工傷認(rèn)定情況按社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)由具認(rèn)定工傷決定書(shū)填寫(xiě)。5 .職業(yè)病分類(lèi)：按衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部印發(fā)的職業(yè)病目錄中的十類(lèi)職業(yè)病據(jù)實(shí)填寫(xiě)。6 .工傷類(lèi)別：按事故傷害、職業(yè)病和視同工傷三種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。7 .停工留薪期限、起始時(shí)間、終止時(shí)間：按地方規(guī)定或勞動(dòng)能

6、力鑒定委員會(huì)由具的工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知規(guī)定的期限、起始時(shí)間、終止時(shí)間填寫(xiě)。8 .就醫(yī)類(lèi)別：根據(jù)登記時(shí)的就醫(yī)情況，按門(mén)（急）診、住院填寫(xiě)。9 .急救醫(yī)院、門(mén)診醫(yī)院、住院醫(yī)院：按工傷事故發(fā)生后就診醫(yī)院的全稱(chēng)填寫(xiě)94二十九、工傷保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng)表（表5-3）1 .此表由用人單位填報(bào)，在辦理工傷職工變動(dòng)時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)：指勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)工傷職工的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。3 .變動(dòng)原因：按“死亡”、“一次性領(lǐng)取傷殘津貼”、“1-4級(jí)工傷職工退休”、“解除工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“接續(xù)工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“間斷工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“恢復(fù)工傷保險(xiǎn)

7、關(guān)系”、“轉(zhuǎn)由工傷保險(xiǎn)關(guān)系”、“轉(zhuǎn)入工傷保險(xiǎn)關(guān)系”九種類(lèi)型選擇填寫(xiě)。三十、工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇申請(qǐng)表（表5-4）1 .此表由用人單位填報(bào)，在申請(qǐng)工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .申報(bào)待遇項(xiàng)目：指工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)，分別填報(bào)。3 .票據(jù)金額：指工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)票據(jù)匯總金額，分別填報(bào)。4 .票據(jù)數(shù)量：指工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)收據(jù)張數(shù)，分別填報(bào)。95三十一、工傷醫(yī)療（康復(fù)）待遇審核表（表5-5）1 .此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在支付工傷保險(xiǎn)醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用時(shí)使用。一式兩聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由用人單位

8、和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：指工傷職工就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱(chēng)。3 .醫(yī)院級(jí)別：指衛(wèi)生行政部門(mén)審定的醫(yī)院等級(jí)。4 .住院號(hào)：按住院病歷編號(hào)填寫(xiě)。5 .住院日期、生院日期：按住院起止年月日填寫(xiě)。6 .住院天數(shù)：按本次申報(bào)實(shí)際住院天數(shù)填寫(xiě)。7 .門(mén)診診斷：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具的診斷結(jié)論內(nèi)容填寫(xiě)。8 .入院診斷、由院診斷：按由院記錄填寫(xiě)。9 .申報(bào)金額：按門(mén)診票據(jù)或工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)單匯總填寫(xiě)各項(xiàng)診療項(xiàng)目（序號(hào)01-07）的申報(bào)金額填寫(xiě)。10 .不支付金額、支付金額：指門(mén)診票據(jù)或工傷保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)單審核后的不支付金額、支付金額匯總。11 .住院伙食補(bǔ)助：根據(jù)工傷職工住院天數(shù)與當(dāng)?shù)厝兆?/p>

9、院伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。12 .交通、食宿費(fèi)：指工傷職工在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的交通、食宿費(fèi)。三十二、輔助器具配置費(fèi)用核定表（表5-6）961 .此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在支付工傷職工配置輔助器具費(fèi)用時(shí)使用。一式三聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由工傷職工、用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .傷殘部位：指工傷職工配置輔助器具的傷殘部位。3,配置輔助器具項(xiàng)目：指勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)的輔助器具項(xiàng)目。4,使用年限、配置限額標(biāo)準(zhǔn)：指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的配置輔助器具使用年限和標(biāo)準(zhǔn)。5,配置時(shí)間：按配置輔助器具的發(fā)票時(shí)間填寫(xiě)。6 .配置金額：按配置輔助器具的發(fā)票金額填寫(xiě)。7,配置機(jī)構(gòu)：指協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)。8,實(shí)際支付金額：配

10、置金額高于配置標(biāo)準(zhǔn)的，按配置標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)；配置金額低于配置標(biāo)準(zhǔn)的，按配置金額填寫(xiě)。三十三、傷殘待遇核定表（表5-7）1 .此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在核定工傷職傷殘待遇時(shí)使用。一式三聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由工傷職工、用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .工傷時(shí)間：為社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的工傷認(rèn)定決定書(shū)內(nèi)標(biāo)注的時(shí)間。3 .勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)由具的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論時(shí)間。974 .傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)由具的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。5 .上年度職工月平均工資、當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)：按統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的標(biāo)準(zhǔn)。6 .傷殘津貼計(jì)發(fā)比例：按工傷保險(xiǎn)條例第三十五條的規(guī)定，確定其傷殘

11、津貼的計(jì)發(fā)比例。7 .生活護(hù)理費(fèi)計(jì)發(fā)比例：按工傷保險(xiǎn)條例第三十四條的規(guī)定，確定其生活護(hù)理費(fèi)的計(jì)發(fā)比例。8 .一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)：按工傷保險(xiǎn)條例第三十五條、第三十六條、第三十七條的規(guī)定，確定其一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)。9 .一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)：按當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，確定其計(jì)發(fā)月數(shù)。10 .本人工資：為工傷職工本人工傷前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。11 .退休時(shí)間：為統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)核準(zhǔn)的其退休時(shí)間。12 .基本養(yǎng)老金：為統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的其基本養(yǎng)老金金額。13 .解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間：工傷職工與用人單位解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間。14 .傷殘津貼：按本人工資

12、、本人傷殘等級(jí)與規(guī)定的傷殘津98貼計(jì)發(fā)比例計(jì)算。15 .生活護(hù)理費(fèi)：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資與本人等級(jí)確定的生活護(hù)理費(fèi)計(jì)發(fā)比例計(jì)算。16 .一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)本人傷殘等級(jí)、本人工資與規(guī)定的一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)計(jì)算。17 .一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)本人傷殘等級(jí)，結(jié)合當(dāng)?shù)匾?guī)定的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金計(jì)發(fā)月數(shù)計(jì)算。18 .與基本養(yǎng)老金額差額：本人月傷殘津貼與本人月基本養(yǎng)老金額的差額。三十四、一次性工亡、喪葬補(bǔ)助金核定表（表5-8）1 .此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在核定工亡職工待遇時(shí)使用。一式三聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由工亡職工近親屬、用人單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別留存。2 .工傷（亡）時(shí)間：按社會(huì)保險(xiǎn)行

13、政部門(mén)由具認(rèn)定工傷決定書(shū)填寫(xiě)。3 .停工留薪期限截止時(shí)間：按勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)由具的工傷職工停工留薪期確認(rèn)通知規(guī)定的終止時(shí)間填寫(xiě)。4 .上年度職工月平均工資：按統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。5 .上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入：按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。996 .一次性工亡補(bǔ)助金：按上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入20倍計(jì)算。7 .喪葬補(bǔ)助金：按6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。8 十五、供養(yǎng)親屬撫恤金核定表（表5-9）1 .此表由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印制表，在核定工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金時(shí)使用。一式三聯(lián)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章后，由供養(yǎng)親屬、用人單位和經(jīng)辦

14、機(jī)構(gòu)分別留存。2 .工亡職工公民身份號(hào)碼、姓名、性別：按工亡職工工傷認(rèn)定決定書(shū)所示內(nèi)容填寫(xiě)。3 .工亡時(shí)間：按工亡職工認(rèn)定工傷決定書(shū)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)或其他死亡證明所示內(nèi)容填寫(xiě)。4 .本人工資：按工亡職工工傷前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資填寫(xiě)。5 .供養(yǎng)親屬姓名、性別、公民身份號(hào)碼、年齡：按居民身份證或戶口簿所示內(nèi)容填寫(xiě)。6 .與工亡職工關(guān)系（6欄）：根據(jù)戶口薄或公安部門(mén)、政府機(jī)構(gòu)、市級(jí)公證部門(mén)由具的供養(yǎng)親屬申請(qǐng)人與工亡職工親屬關(guān)系的證明材料填寫(xiě)。7 .孤寡老人或孤兒：根據(jù)縣級(jí)以上民政部門(mén)的證明填寫(xiě)是”或“否”1008 .支付比例：配偶每月40%其他親屬每人每月30%,孤寡老人或孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的