中國2型糖尿病患者的特點和 適合中國患者的起始胰島素治療方案

1、中國中國2 2型糖尿病患者的特點和型糖尿病患者的特點和 適合中國患者的起始胰島素治療方案適合中國患者的起始胰島素治療方案 IDMPS 2006 T2DM 全球基線數(shù)據(jù)全球基線數(shù)據(jù) 2007年年EASD壁報交流壁報交流血糖、血脂、血壓三項達標者僅血糖、血脂、血壓三項達標者僅1.7%IDMPS研究:目前臨床上存在大量以口服藥物治療為主、血糖不達標的患者66.9%66.9%的患者仍單純以口服藥物的患者仍單純以口服藥物32.7%僅有僅有32.7%的患者血糖達標的患者血糖達標（HbA1c7%） 國際糖尿病治療實踐研究（IDMPS）是在非洲、亞洲、東歐、中東和拉丁美洲的27個國家進行的一項國際性多中心觀察

2、性研究。本報告為在橫斷面研究第二階段（第2年）中，在8個國家收集到的2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)。采用標準的描述性統(tǒng)計學方法分析數(shù)據(jù)。中國糖尿病控制情況平均 HbA1c 水平% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file, receipted by IDF-WPR meeting中國糖尿病控制情況平均FPG和PPG水平7.77.98.79.14681012141998200120032006平均平均 FPG(

3、mmol/L)空腹血糖空腹血糖年年餐后血糖餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均平均 PPG (mmol/L)年年data on file, receipted by IDF-WPR meeting中國糖尿病患者HbA1c達標的比例僅有25% 中國糖尿病健康管理調(diào)查中國糖尿病健康管理調(diào)查 20042004 華北、華南、華東、華西和東北華北、華南、華東、華西和東北5 個個地區(qū)地區(qū)49 家市級中心醫(yī)院家市級中心醫(yī)院 參與分析的患者參與分析的患者 2248 例例 中國糖尿病健康管理調(diào)查中國糖尿病健康管理調(diào)查 20062006中國中國18個城市個城市60家醫(yī)

4、院登記治療超過家醫(yī)院登記治療超過12個月的糖個月的糖尿病患者尿病患者參與分析的患者參與分析的患者 2779 例例達標率達標率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%達標率達標率%06.5%7.5%DiabCare Study 2006, Data on file潘長玉等中華內(nèi)分泌代謝雜志20:420-424,200425%35%10%20%30%40%50%40%平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%傳統(tǒng)的階梯遞序方案導致治療時機延遲傳統(tǒng)的階梯遞序方案導致治療時機延遲常規(guī)干預順序常規(guī)干預順序CVDCVD危險因子危險因子年年0 04 47

5、 7101016162020飲食飲食運動運動OADOAD聯(lián)用聯(lián)用胰島素胰島素OADOADIGTIGT和胰島和胰島素抵抗素抵抗進展為進展為DMDM 診斷為診斷為DMDM微血管微血管并發(fā)癥并發(fā)癥更多的微血更多的微血管并發(fā)癥進管并發(fā)癥進展及展及CVDCVD死亡死亡典型臨床進程典型臨床進程傳統(tǒng)階梯式傳統(tǒng)階梯式治療治療方案方案口服降糖和生活方式干預血糖不達標時開始胰島素治療口服降糖和生活方式干預血糖不達標時開始胰島素治療David M.N Engl J Med, Vol. 347, No. 17October 24, 2002更多老年更多老年疾病疾病口服降糖藥降糖療效有限口服降糖藥降糖療效有限D(zhuǎn)ata

6、from Garber, et al. Am J Med. 1997;103:491-497; Goldberg, et al. Diabetes Care. 1996;19:849-856; Precose (acarbose tablets). Bayer Corporation. 1996; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176.-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.52500 mg2000 mg1500 mg1000 mg500 mgMetformin每天劑量每天劑量-2.5-2.0-1.5-1

7、.0-0.50.00.58 mg4 mg1 mgGlimepiride-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5300 mg150 mg75 mgAcarbose-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.54 mg BID 8 mg4 mgRosiglitazone每天劑量每天劑量1.21.81.90.440.770.741.41.00.71.62.01.71.20.9HbA1c (%)HbA1c (%)HbA1c (%)HbA1c (%)隨著病程的延長，僅使用口服藥的患者血糖難以達標1 OAD2 OADs3 OADsDiet 2.9 years 4.7 years2.5 y

8、ears2.7 years末次隨訪平均末次隨訪平均HbA1c 水平水平 (%)89108.8%9.4%9.1%1. Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. 2. Roper Starch US Study, 2000.OAD, oral antidiabetic drug1010“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”積極治療2型糖尿病“我們在胰島素的使用上并沒有做到真正的早期應用，我們在胰島素的使用上并沒有做到真正的早期應用， 使用過程中也不夠積

9、極使用過程中也不夠積極”美國ADA/歐洲EASD 2型糖尿病高血糖管理的共識(2008)一經(jīng)診斷：一經(jīng)診斷：生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍一級推薦治療方案：有良好證據(jù)的核心治療一級推薦治療方案：有良好證據(jù)的核心治療生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +基礎胰島素基礎胰島素生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +磺脲類藥物磺脲類藥物生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +強化胰島素治療強化胰島素治療生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +吡格列酮吡格列酮 a a生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +GLP-1GLP-1激動劑激動劑 b b二級推薦治療方案：良好證據(jù)

10、少的治療二級推薦治療方案：良好證據(jù)少的治療生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +吡格列酮吡格列酮+ +磺脲類藥物磺脲類藥物生活方式生活方式+ +二甲雙胍二甲雙胍+ +基礎胰島素基礎胰島素第一步第一步第三步第三步第二步第二步a: 無低血糖 水腫/CHF 骨量減少b: 無低血糖 降低體重 惡心/嘔吐2007年中國2型糖尿病防治指南:根據(jù)患者體重選擇治療方案，胰島素治療大大提前超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m22007年中國2型糖尿病防治指南：胰島素起始治療 1型糖尿病終身使用型糖尿病終身使用 2型糖尿

11、病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎上，如型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎上，如果果血糖未能達標（血糖未能達標（24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2中國2型糖尿病患者開始胰島素治療時HbA1c水平已很高IMPROVE研究研究 中國中國T2DM患者開始諾和銳患者開始諾和銳30治療時基線治療時基線資料資料IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-POPRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56

12、(Suppl.1):0632-P中國中國入組患者數(shù)入組患者數(shù)20,667平均平均BMISD(kg/m2)24.7 3.2平均糖尿病程平均糖尿病程SD(年年)4.9 5.0平均平均HbA1c SD(%)9.5 2.1中國中國樣本人群樣本人群11,662平均平均BMI（kg/m2）24.29 2.68患糖尿病時間（年）患糖尿病時間（年）5.02 4.51平均平均HbA1c(%)9.08 1.75PRESENT研究研究 中國中國T2DM患者開始諾和銳患者開始諾和銳 30治療時基線資料治療時基線資料 我國我國2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMI在在24kg/m2左右，左右，而白種人糖尿病患者的

13、平均而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過多超過30 kg/m2與此相對應的是，中國與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)更易出現(xiàn)B細胞功能衰竭細胞功能衰竭中國糖尿病防治指南，2007華裔及日裔美國人細胞功能低于白種人（校正腹圍、血糖、甘油三酯、居住地等因素）Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61p=0.0011華裔美國人華裔美國人 Vs. Vs. 非西班牙裔白非西班牙裔白種人種人日裔美國人日裔美國人 Vs. Vs. 非西班牙裔白非西班牙裔白種人種人p=0.0025華夏胰

14、島素分泌特性調(diào)查 目的目的研究新診斷的研究新診斷的2型糖尿病人群胰島素抵抗和胰型糖尿病人群胰島素抵抗和胰島島細胞功能狀態(tài)細胞功能狀態(tài)探討新診斷的探討新診斷的2型糖尿病人群預示胰島型糖尿病人群預示胰島細胞功細胞功能的臨床參數(shù)能的臨床參數(shù) 入組標準入組標準1）新診斷的）新診斷的2型糖尿病患者（型糖尿病患者（WHO標準）標準）2）既往未經(jīng)過治療）既往未經(jīng)過治療3）18-65歲歲4）空腹血糖）空腹血糖100mg/dLFPG200mg/dL5）BMI在在19-30kg/m2華夏胰島素分泌特性調(diào)查:不同血糖水平糖尿病組胰島素敏感性及細胞功能的變化根據(jù)空腹血糖分組：根據(jù)空腹血糖分組：DM1: 100 mg/

15、dLFPG125 mg/dLDM2: 125 mg/dLFPG150 mg/dLDM3: 150 mg/dLFPG175 mg/dLDM4: 175 mg/dLFPG200 mg/dL 細胞功能隨空腹血糖升高而降低細胞功能隨空腹血糖升高而降低 當空腹血糖達當空腹血糖達5.05.4mmol/L， 1相相 胰島素分泌受損胰島素分泌受損I. F. Godsland, et al. Diabetologia 2004; 47: 11571166.空腹血糖空腹血糖(mmol/l(mmol/l) ) IVGTT IVGTT第一階段胰島素分泌第一階段胰島素分泌(pmol.10(pmol.10-3-3) )2

16、0251510504.75-5.00-5.25-5.50-5.75-6.00-6.25-7.00NG IFG空腹血糖達正常上限時1相分泌已經(jīng)嚴重受損餐后2h血糖達正常值上限早相分泌受損*p0.0001M. E. Pich. et al. Diabetologia 2005; 48: 732740.30min胰島素/30min血糖100.080.060.040.020.0*5.65.6-7.87.8-11.1餐后2小時血糖(mmol/L)正常餐后血糖低限正常餐后血糖上限IGT亞洲與歐洲T2DM血糖異常分布特點DECODE Study Group, (Reprinted) Arch Intern

17、Med/Vol 161, Feb 12, DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475亞洲亞洲T2DMT2DM患者，餐后血糖升高較西方人更為突出！患者，餐后血糖升高較西方人更為突出！DECODE 研究研究DECODA 研究研究中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖單純餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.20022002年年20042004年間隨訪年間隨訪26662666例年齡在例年齡在20942094歲的上海市

18、居民歲的上海市居民東西方人三大營養(yǎng)素飲食供能比中國人碳水化合物攝入高于西方人BF Zhou et al. Journal of Human Hypertension (2003) 17, 623630東西方飲食習慣的差別0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14碳水化合物碳水化合物脂脂肪肪血糖値血糖値飲食習慣的差異飲食習慣的差異：東方人東方人（碳水化合物為主碳水化合物為主）、）、歐美人歐美人（脂（脂肪為主肪為主）東方人東方人（補充餐時胰島素為主補充餐時胰島素為主）、）、歐美人歐美人（補充基礎胰島補充基礎胰島素為主素為主）時間時間針對中國人的特點采用中國的治療模式 主要

19、改善主要改善B細胞分泌功能缺陷細胞分泌功能缺陷胰島素、胰島素促泌劑胰島素、胰島素促泌劑HbA1c改善胰島素分泌缺陷B細胞細胞PPG重視降低餐后血糖重視降低餐后血糖速效或預混胰島素類似物、速效或預混胰島素類似物、非非SU類胰島素促泌劑類胰島素促泌劑中國T2DM胰島素治療策略基于中國基于中國2型糖尿病患者的特點型糖尿病患者的特點 盡早使用胰島素，保護盡早使用胰島素，保護 細胞，補充體內(nèi)胰島素需求細胞，補充體內(nèi)胰島素需求 同時控制空腹及餐后血糖，以現(xiàn)實血糖的全面達標同時控制空腹及餐后血糖，以現(xiàn)實血糖的全面達標 應該在補充基礎胰島素的同時，積極補充餐時胰島素需求，應該在補充基礎胰島素的同時，積極補充餐

20、時胰島素需求，模擬早時相分泌模擬早時相分泌預混胰島素是更加適合中國人的胰島素治療策略中國糖尿病治療現(xiàn)狀胰島素使用比例增加口服降糖藥物口服降糖藥物+胰島素胰島素口服降糖藥物口服降糖藥物胰島素胰島素不包括未治療的患者或未填寫的患者不包括未治療的患者或未填寫的患者60.6%18.8%16.5%20032006n=2729n=265750.3%26.9%22.8%data on file, receipted by IDF-WPR meeting中國糖尿病治療現(xiàn)狀預混胰島素使用比例最大 (2006)預混胰島素中效胰島素短效或速效效胰島素2.312.52.42.217.33.358.211.8動物胰島素

21、動物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物0102030405060708090100患者比例患者比例 (%)長效胰島素 n(%)= 61(4.5%) 1207(88.0%) 240(17.5%)data on file, receipted by IDF-WPR meeting諾和銳 30可同時滿足基礎及餐時胰島素需求諾和銳30每日2次注射可滿足早、晚餐時及基礎胰島素需求 注射注射 諾和銳諾和銳 30 或或 甘精胰島素甘精胰島素注射注射 諾和銳諾和銳 30050100150200250300350400-149141924時間時間 (h)血漿胰島素血漿胰島素 (pM(pM) )諾和銳

22、諾和銳 30 30甘精胰島素甘精胰島素Luzio et al. Diabetologia 2006 Jun;49(6):1163-8. n = 12 2型糖尿病患者型糖尿病患者 注射劑量注射劑量 0.5 U/kg 0.5 U/kg OAD不達標開始諾和銳 30每日兩次胰島素起始治療 顯著降低HbA1c水平* 為推算值，原本未提及該數(shù)值12345*1.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58663. Yang wenying et al. Diabetes car

23、e 2008 4. Liebl A et al. Diabetes 2006:55(suppl.1):A1235. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 D=2.8%D=1.6%D=1.2%D=2.5%D=1.9%薈萃分析顯示與其他治療方案比較，諾和銳30治療能夠更好地降低HbA1c水平Rehan Qayyum, et al. Ann Intern Med. 2008; 149: 1-12Steno糖尿病中心糖尿病中心20042006年年2型糖尿病型糖尿病患者不同胰島素起始治療方案的結(jié)果患者不同胰島素起始治療方案的結(jié)果 E. ELDRUP a

24、nd A.D. TOFT.試驗設計 回顧性隊列數(shù)據(jù)分析T2DMN=621基礎胰島素基礎胰島素 N=429預混胰島素預混胰島素 N=1924月月 4月月8月月12月月8月月12月月兩組病人基線情況相似：兩組病人基線情況相似：平均年齡平均年齡59.4（13.2）；病程）；病程8.7（6.4）；體重）；體重89.1（21）；）；58% 男性；男性；HbA1c 9.0%（1.9）E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998對于絕大多數(shù)的2型糖尿病患者，預混胰島素可作為起始并維持胰島素治療的有效方案*P值均值均 0.05E. Eldrup, et al. E

25、ASD 2008.poster number 998研究結(jié)論 預混胰島素作為預混胰島素作為2型糖尿病患者的起始胰島素治型糖尿病患者的起始胰島素治療，會有比使用基礎胰島素作為胰島素起始治療療，會有比使用基礎胰島素作為胰島素起始治療超過超過30% 的患者維持這一治療方案的患者維持這一治療方案 對于絕大多數(shù)對于絕大多數(shù)2型糖尿病人（型糖尿病人（90%），預混胰），預混胰島素可以作為起始胰島素并可以維持治療，在一島素可以作為起始胰島素并可以維持治療，在一年后達到相對滿意的血糖控制年后達到相對滿意的血糖控制E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998IMPR

26、OVE TM：全球觀察性研究12 個國家個國家58,000 例患者例患者30 中國省份中國省份21,729 例中國患者例中國患者P. Valensi et al. Int J Clin Pract. 2008 Sep 22. Epub ahead of print IMPROVE研究設計上市后的安全性和有效性研究上市后的安全性和有效性研究26 26 周開放周開放, , 非隨機非隨機, ,自身對照自身對照, ,觀察性研究觀察性研究納入飲食、口服藥和或胰島素治療控制不佳的納入飲食、口服藥和或胰島素治療控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者主要觀察指標：主要觀察指標：HbA1c HbA1c ，F(xiàn)B

27、GFBG，PPGPPG，低血糖發(fā)生率和嚴，低血糖發(fā)生率和嚴重程度，生活質(zhì)量調(diào)查問卷重程度，生活質(zhì)量調(diào)查問卷中期隨訪中期隨訪0 0周周2626周周1313周周初次隨訪初次隨訪末次隨訪末次隨訪P. Valensi et al. Int J Clin Pract. 2008 Sep 22. Epub ahead of print 總隊列總隊列未治療未治療僅僅OAD治療治療胰島素胰島素 OAD納入人數(shù)納入人數(shù)21,7297,01212,8901,769總納入百分數(shù)總納入百分數(shù)-32.3%59.3%8.1%平均年齡平均年齡 SD (歲歲)54.0 12.749.7 12.456.0 12.056.2 1

28、4.5性別性別, M/F (%)63/3768/3260/4064/36平均體重平均體重 SD (kg)68.9 11.469.4 11.468.7 11.267.9 12.0平均平均 BMI SD (kg/m2)24.6 3.124.6 3.124.7 3.124.5 3.3平均糖尿病病程平均糖尿病病程 SD (yrs) 4.9 5.01.6 2.96.5 4.96.0 6.2平均平均HbA1c SD (%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3IMPROVE 研究中國患者基線情況Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Con

29、ference, 2008. P 235基線時患者并發(fā)癥患病率高* * 一例患者可能存在多種并發(fā)癥一例患者可能存在多種并發(fā)癥Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P 235 諾和銳 30 全面控制血糖空腹空腹(n=16,696)早餐后早餐后(n=12,662)晚餐后晚餐后(n=3,903)午餐后午餐后(n=4,805） 血糖變化值血糖變化值 （mmol/L)0.0-2.0-4.0-6.0-8.0-10.0-4.9 *-7.7 *-6.0 *-5.9 * * 與基線相比與基線相比p0.001p0.001Data o

30、n file.HbA1C達標率高達 71% (7.0%) 1cHbA 6.5%Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P23441%71% 患者比例患者比例100%80%60%40%20%0%1cHbA 7.0%(n=16,385)95% = - 0.060p0.001N = 20,239諾和銳 30顯著降低重度低血糖發(fā)生率Data on file.0.0630.003 事件事件/患者年患者年0.070.060.050.040.030.020.010.00基線基線研究末研究末夜間低血糖事件無明顯增加NS=沒有統(tǒng)計學

31、意義沒有統(tǒng)計學意義Data on file.+0.16NSp=NS0.470.640.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0N = 20,267 事件事件/患者年患者年基線基線研究末研究末輕度低血糖事件發(fā)生率低發(fā)生輕度低血糖事件的患者比例發(fā)生輕度低血糖事件的患者比例 基線基線 研究未研究未 夜間夜間 2.1% 日間日間 5.0% 3.4% 9.7%Data on file.1.422.082.300.470.640.00.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0日間日間夜間夜間 事件事件/患者年患者年N = 20,267基線基線研究末研究末顯著改善患者治

32、療滿意度顯著改善患者治療滿意度 Data on file.* p0.00118.4*13.3*12.0*29.7*55.162.061.641.873.575.373.771.50102030405060708090100總分總分(N=12,760)負擔負擔(N=12,273)癥狀癥狀(N=12,492)有效性有效性 (N=12,483)治療滿意度治療滿意度基線基線研究末研究末8.1%6.5%8.4%7.2%9.2%7.5%9.7%6.9%IMPROVETM與 RCTs均顯示諾和銳 30 良好的血糖控制療效INITIATE1 EuroMix2 ACTION3 PREFER4 1-2-350.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c (%)IMPROVETM68.7%6.8%9.5%6.6%1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Kann PH, et al. Exp Clin